レジデントの教育と評価のための心臓固有の麻酔シナリオにおける高忠実度シミュレーションの使用

オハイオ州立大学 CSEAC シナリオ コンテンツ エキスパート: Sujatha Bhandary MD オハイオ州立大学 CSEAC 第 1 シナリオ開発フォーム シナリオ名: 心肺バイパスからの離脱 コンテンツ エキスパート: Sujatha Bhandary MD 開発日: 8/29/14 対象読者: CA-2、 CA-3 麻酔レジデント シミュレーション プラットフォーム: HPS

シナリオのあらすじ:

このシナリオの目的は、参加者が心肺バイパス (CPB) から患者を引き離すために、思慮深く体系的なアプローチを取ることです。 心肺バイパスからの分離は、複数の臓器系への注意、患者ケアチームの他のメンバーとのコミュニケーション（つまり、 外科医、灌流専門医)、および心肺生理学のしっかりした把握。 レジデントを対象とした小規模な無作為対照研究では、CPB からの離乳におけるシミュレーションベースのトレーニングが手術室での臨床成績の改善につながることが以前に実証されています。 このタスクは、最初は研修生にとって圧倒される可能性がありますが、忠実度の高いシミュレーションにより、安全な環境でこの複雑なタスクを練習する機会が提供されます。

シナリオは、全身麻酔下で心肺バイパス中の患者から始まります。 外科医は、57 歳の男性に対して 45 分間のバイパス時間で単純な三重血管 CABG を完了したところです。 参加者がケースを引き継ぐと、患者は MAP 50 mmHg、体温 35 ℃、SpO2 100% の接合性徐脈 (率 40) になります。 外科医は大動脈クロス クランプを除去する予定であることを発表します。 参加者には、出席者が到着しないことが通知され、自分でタスクを完了する必要があります。 クロスクランプを取り外した後、患者は心室細動になります。 参加者は、不整脈を認識し、リドカインと除細動で状態を治療する責任があります。 除細動後、患者は接合部徐脈に戻り、参加者はペーシングによって治療する必要があります。 この時点で、参加者は患者の換気を開始し、基礎となる高カリウム血症の治療を開始する必要があります (これは ABG を取得すると明らかになります)。 高カリウム血症を治療しないと、難治性心室細動が発生します。 心エコー図 (要求された場合) は、良好な収縮性を持つ正常に見える心臓を明らかにします。 患者をペーシングし、換気し、根底にある代謝障害を治療した後、患者は低用量のエピネフリン点滴で CPB から首尾よく離脱することができます。 この時点でシナリオは終了します。

学習目標：

1. 患者をCPBから引き離す前に必要な条件を説明してください
2. CPB から患者を離乳に必要な手順を示します。
3. 患者ケアチームの他のメンバーと効果的にコミュニケーションをとります（つまり、 CPBからの離乳中。

4. CPBから離乳する前に、不整脈と代謝障害を認識して治療します。

   シナリオの紹介 (学習者への読み上げ) あなたの患者は 57 歳の男性で、トリプル血管 CABG (LIMA から LAD、伏在から RCA、伏在から OM) を受けています。 CAD に加えて、患者は 2 型 DM と HLD の病歴があります。 外科医は、合計 45 分のバイパス時間で最後の移植を完了したところです。 手順はここまで複雑ではありません。 患者には、動脈ライン、16 g の IV、および PAC を備えたイントロデューサーがあります。 患者は輸液を受けておらず、バイパス装置を介してイソフルランスを投与されています。 患者は現在麻痺している。 ご要望に応じて、経食道心エコー図をご利用いただけます。 外科医は、心外膜ペーシング ワイヤを配置しました。 あなたの仕事は、CPB から患者を引き離すことです。

   ファシリテーターブリーフィング/カリキュラム情報:

   引き継ぎを受けてシナリオを開始する前に、参加者は患者の手術前の履歴と身体検査がすでに完了しているシートを手渡されます。 すべてのラボとイメージングが提供されます。 居住者は、出発するプロバイダーに追加の質問をする機会があります。 部屋の仲間には、心臓外科医と灌流医が含まれます。 動脈血ガスと同様に、心エコー検査もリクエストに応じて利用できます。 次の注入はすでにインラインになっていますが、まだ開始されていません: エピネフリン、ニトロプルシド、およびインスリン。 他の心臓薬（リドカイン、アミオダロン、ニトログリセリン、ノルエピネフリン、バソプレシン）が作成され、利用可能になります。 手術野から来る心外膜ワイヤー。 これらは、要求に応じて提供されるペーシング ボックスに接続できます。

   教育学習モデル

   前提条件: 心臓麻酔ローテーションの完了 教訓の必要性: パワーポイント プレゼンテーション、デブリーフィング ルーム 学習方法: 経験的なデブリーフィング方法: ピア フィードバックによる誘導反射。 教訓的な内容。 準備支援ファイル

   • 患者の術前レポート

   • PowerPoint プレゼンテーションの役割

   • 心臓外科医
   • 灌流技師の設定
   • また
   • 挿管、鎮静、麻痺、CPB 中の患者

   参加者が利用できるモニター • ペーシング/除細動パッド付きコードカート • 心電図モニタリング

   • 5誘導心電図

   • パルスオキシメーター

   • 温度プローブ

   • カプノグラフィー
   • 動脈カテーテル
   • 中心静脈カテーテル
   • 肺動脈カテーテル
   • 経食道心エコー図

   必要なその他の機器

   • チェックアウトに合格した麻酔器

   • マッキントッシュ 3 およびミラー 2 ブレード、スタイレット付き気管内チューブ サイズ 6 および 7、空の 10 mL 注射器を含むカート上の気道器具

   • 輸血ラインに用意された 1000 mL の輸液バッグ 2 つ

   • リクエストに応じて利用可能な薬理学的薬剤: プロポフォール、エトミデート、ケタミン、スクシニルコリン、ベクロニウム、ミダゾラム、フェンタニル、アトロピン、エフェドリン、フェニレフリン、エピネフリン (注射器で、100 mL 生理食塩水バッグで調製)、ノルエピネフリン (注射器で、100 mL 生理食塩水で調製)袋）、バソプレシン、ネオスチグミン、グリコピロレート、メトプロロール、エスモロール、

   • マニホールドに接続され、患者の CVC に沿ったエピネフリン、ニトロプルシド、およびインスリンの点滴

   •ヤンカウアー吸引

   • 記録保持資料 (コンピューター記録または紙) (IHIS)

   • フォーリーカテーテル
   • 正常心臓の心エコー図の動画（経食道四腔・経胃短軸）
   • IV 麻酔薬 (エピネフリン、ニトロプルシド、およびインスリン) を送達するための Alaris ポンプ 学習者情報 (シナリオ中に学習者に提供される情報)

   シナリオの導入 (3 つのシナリオすべてで学習者に与える):

   あなたの患者は 57 歳の男性で、三重血管 CABG (LIMA から LAD、伏在から RCA、伏在から OM) を受けています。 CAD に加えて、患者は 2 型 DM と HLD の病歴があります。 外科医は、合計 45 分のバイパス時間で最後の移植を完了しました。 手順はここまで複雑ではありません。 患者には、動脈ライン、16 g の IV、および PAC を備えたイントロデューサーがあります。 患者は輸液を受けておらず、バイパス装置を介してイソフルランスを投与されています。 患者は現在麻痺している。 経食道心エコー検査があります。 外科医は、心外膜ペーシング ワイヤを配置しました。 あなたの仕事は、CPB から患者を引き離すことです。

   一般情報 (SBAR):

   名前: Jerry Gergich 年齢: 57 誕生日: 1957 年 10 月 28 日 体重: 90 kg 身長: 5'10'' バイタルサイン: HR 65 (洞)、BP 122/80、RR 14、SpO2 98%

   病歴:

   現病歴：不安定狭心症×1ヶ月 アレルギー：NKDA 内服薬：カルベジロール、グリブリド、アスピリン 過去の病歴・手術歴：鼠径ヘルニア修復（無事GA） 摂取・排出量：なし

   症状：

   病気に至る出来事: 胸痛の悪化 症状の発現: 1 ヶ月 挑発/誘発: 労作 痛みの重症度: 5/10 システムのレビュー CNS: AAO x 3、神経障害なし 心血管: 労作による胸部不快感、失神または呼吸困難なし肺: 正常;喘鳴なし、咳 腹部：正常範囲内

   身体検査：

   気道：MP 2、良好な頸部伸展、正常な TM 距離、良好な口開き 胸部：RRR、雑音なし。肺はクリア 腹部：正常範囲内 神経：正常範囲内

   研究室、放射線学、およびその他の関連研究: 研究室:

   • ラボ: Hct 39、入院時の血小板 360
   • 化学：正常範囲内
   • タイプとクロス: 陰性抗体スクリーニング。 4台利用可能
   • PT、PTT、INR：正常範囲内
   • LHC: LCA、RCA、および OM の 90% の狭窄。
   • エコー: 通常の LV と RV のサイズと機能。 LV EF 55%
   • EKG: NSR、誘導 II および V5 の逆 T 波。

   シミュレーション シーケンス

1. バイパス時

   バイタルサイン:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 40 50 100 n/a n/a 5 5/3 n/a 35

   EKG: 接合部徐脈 外観/PE: 挿管、鎮静、麻痺、CPB オペレーターの詳細: ハンドオフを受け取った後、外科医は大動脈クロスクランプをすぐに取り除くことを発表します。

   学習者の目的と介入: 参加者は、患者の背景と手術経過を明確に理解した上で、完全な引き継ぎを受けるようにする必要があります。 レジデントは、CPB からの離乳に備えて主治医に連絡する必要があります。

   移行キュー: Cross Calmp の削除 状態に移動: メンテナンス

2. 心室細動

   バイタルサイン:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 n/a 40 100% n/a n/a 4 5/2 n/a 35.3

   心電図: 心室細動 外観/PE: 麻酔、麻痺、CPB オペレーターの詳細: 外科医はリズムに気付かずに手術を続けます。 参加者が 30 秒以内にリズムを認識しない場合、灌流技師は、バイパス マシンを介して 100 mg のリドカインを与えていることを発表します。

   学習者の目的と介入: 参加者は不整脈を認識し、外科医に患者にショックを与えるように指示する必要があります。

   移行キュー: 除細動 状態に移動: 接合部徐脈

3. 接合部徐脈

   バイタルサイン:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35.3

   心電図: 接合部徐脈 外観/PE: 麻酔、麻痺、CPB オペレーターの詳細: 外科医は参加者に患者の換気を開始するように依頼します。

   学習者の目的と介入: 参加者は、適切な一回換気量/レートで患者を換気する必要があります。 ペーサー ボックスを要求し、患者のペーシングを開始します。 参加者がそれを求めない場合、パーフュージョン担当者は参加者にペーシング ボックス (80 に事前設定; v ペース) を持ってきます。

   トランジション キュー: ペーシング 状態に移動: 高カリウム血症

4. 高カリウム血症

バイタルサイン:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 80 50 100 ベント 20 5 4/2 n/a 35.7

心電図: V ペース 外観/PE: 麻酔、麻痺、人工呼吸、CPB オペレーターの詳細: この時点で参加者がまだ要求していない場合、灌流技師は ABG の結果を彼/彼女にもたらします: (pH 7.4 、paO2 350、paCO2 34、HCO3 22、K+ 6、Glu 250、Ca++ 4、Hct 24)。 外科医は、バイパスから出られるかどうか尋ねます。

学習者の目的と介入: 参加者は、外科医がバイパスからの取り外しを進める前に、根底にある代謝障害 (主に高カリウム血症と高血糖) を治療する必要があります。 インスリンが投与された場合、患者は次の状態に進みます:「離乳」。 インスリンが投与されない場合、患者は状態 2「心室細動」に戻ります。

トランジション キュー: インスリン投与 状態に移動: 離乳

トランジション キュー: インスリンが投与されていません 状態に移動: 心室細動

4. 離乳

バイタルサイン:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 80 78/50 100 ベント 22 6 5/2 n/a 35.8

心電図: V ペースの外観/PE: 麻酔、麻痺、人工呼吸、CPB オペレーターの詳細: 外科医は、患者がどの点滴を受けているかを尋ねます。 学習者の目的と介入: 参加者は、心エコー図 (正常な心臓を明らかにします) を見る必要があります。 参加者は、血圧が 30 秒間で約 110/60 に上昇する時点で強心サポート (低用量のエピネフリン点滴) を提供する必要があります。 その後、シナリオは終了します。

The Ohio State University CSEAC 2nd Scenario Development Form シナリオ名: Protamine Reaction コンテンツ エキスパート: Sujatha Bhandary MD 開発日: 8/29/14 対象読者: CA-2、CA-3 麻酔レジデント シミュレーション プラットフォーム: HPS

※シナリオあらすじ：

このシナリオの目的は、訓練生を人工心肺から離乳した後、深刻な III 型プロタミン反応にさらすことです。 プロタミンの投与に対する最も深刻な反応（重度の肺血管収縮、RV不全、全身性低血圧）はまれですが、結果は壊滅的なものになる可能性があります. 高忠実度のシミュレーションは、訓練生が安全で管理された環境でこの実体に触れる機会を提供します。 シナリオの後には、参加者が自分のパフォーマンスを振り返ることができる報告会と、プロタミンの適切な投与とプロタミン反応の病態生理学に関する短い教訓的なセッションの両方が続きます。

シナリオは、前のシナリオ「心肺バイパスからの離脱」の完了後に開始されます。 以前と同様に、患者は 57 歳の男性で、バイパス時間 45 分の複雑でない三重血管 CABG を受けたばかりです。 患者は、高カリウム血症の治療後、CPB からの離脱に成功しました (以前のシナリオを参照)。 このシナリオは、前のシナリオの報告後に開始することも、中断せずに開始することもできます。 外科医は、参加者にプロタミンを投与するよう依頼することでシナリオを開始します。 この時点で、患者は血行動態的に安定しています (80 で V ペーシング、BP 110/60、PAP 30/15、CO 5.2)。 患者は、0.02 mcg/kg/min のエピネフリン点滴でシナリオを開始します。 参加者は、患者が CPB に行く準備として 30,000 単位のヘパリンを投与されたことを知らされます。 最後の ACT は 468 でした。 患者は、プロタミンの試験用量に反応して血行動態の変化を示さず、参加者は適切な用量を投与し続ける必要があります。 バイタルの変化がない状態で 2 分間経過した後、患者は 5 分間にわたって III 型プロタミン反応と一致する血行動態の変化 (低血圧、酸素飽和度の低下、心拍出量の減少、肺高血圧症) を経験し始めます。 問題を認識したら、参加者はプロタミン注入を中止し、助けを求め、外科医と連絡を取り、患者に支持的なケアを提供する必要があります。 心エコー図 (要求に応じて) は拡張した RV を示します。 プロタミンを中止し、昇圧剤を投与する介入は患者を安定させますが、行動しないと心血管虚脱を引き起こし、CPB に戻る必要があります。

学習目標：

5.心肺バイパス後のプロタミンの適切な投与を実証する。

6.急性III型プロタミン反応の兆候を認識し、適切に対応する.

7.さまざまなタイプのプロタミン反応、それぞれの病態生理学、およびそれらを発症する危険因子を説明してください。

シナリオの紹介 (学習者への読み上げ) あなたの患者は 57 歳の男性で、トリプル血管 CABG (LIMA から LAD、伏在から RCA、伏在から OM) を受けています。 CAD に加えて、患者は 2 型 DM と HLD の病歴があります。 手順はここまで複雑ではありません。 患者には、動脈ライン、16 g の IV、および PAC を備えたイントロデューサーがあります。 患者は現在麻痺している。 ご要望に応じて、経食道心エコー図をご利用いただけます。 患者はCPBからの離乳に成功しており、低用量のエピネフリン点滴で血行動態が安定しています。

*ファシリテーターブリーフィング/カリキュラム情報: 引き継ぎを受けてシナリオを開始する前に、参加者は患者の手術前の履歴と身体検査が既に完了しているシートを手渡されます。 すべてのラボとイメージングが提供されます。 居住者は、出発するプロバイダーに追加の質問をする機会があります。 部屋の仲間には、心臓外科医と灌流医が含まれます。 動脈血ガスと同様に、心エコー検査もリクエストに応じて利用できます。 患者はすでに 0.02 mcg/kg/min のエピネフリン注入を受けています。 他の心臓薬（リドカイン、アミオダロン、ニトログリセリン、ノルエピネフリン、バソプレシン）が作成され、利用可能になります。 手術野から来る心外膜ワイヤは、80 (V ペーシング) に設定されたペーシング ボックスに接続されます。

教育学習モデル

前提条件: 心臓麻酔ローテーションの完了 教訓の必要性: パワーポイント プレゼンテーション、デブリーフィング ルーム 学習方法: 経験的なデブリーフィング方法: ピア フィードバックによる誘導反射。 教訓的な内容。

準備支援ファイル

• 患者の術前レポート
• パワーポイントのプレゼンテーション

役割

• 心臓外科医
• 灌流学者

設定

• また
• 挿管、鎮静、麻痺、CPB 中の患者

参加者が利用できるモニター • ペーシング/除細動パッドを備えたコードカート

• 心電図モニタリング
• 5誘導心電図
• パルスオキシメーター
• 温度プローブ
• カプノグラフィー
• 動脈カテーテル
• 中心静脈カテーテル
• 肺動脈カテーテル
• 経食道心エコー図

必要なその他の機器

• チェックアウトに合格した麻酔器

• マッキントッシュ 3 およびミラー 2 ブレード、スタイレットおよび空の 10 mL 注射器を備えた気管内チューブ サイズ 6 および 7 を含むカート上の気道器具
• 2 つの準備された 1000 mL の輸液バッグが輸血ラインに
• 要求に応じて利用可能な薬理学的薬剤: プロポフォール、エトミデート、ケタミン、スクシニルコリン、ベクロニウム、ミダゾラム、フェンタニル、アトロピン、エフェドリン、フェニレフリン、エピネフリン (注射器に入っており、100 mL の生理食塩水バッグで調製)、ノルエピネフリン (注射器で、100 mL の生理食塩水バッグで調製) ）、バソプレシン、ネオスチグミン、グリコピロレート、メトプロロール、エスモロール、
• マニホールドに接続され、患者の CVC に沿ったエピネフリン、ニトロプルシド、およびインスリン点滴
• ヤンカウアー吸引
• 記録保持資料（コンピュレコードまたは紙）(IHIS)
• フォーリーカテーテル
• 正常心臓の心エコー図の動画（経食道四腔・経胃短軸）
• IV 麻酔薬 (エピネフリン、ニトロプルシド、およびインスリン) を送達するための Alaris ポンプ

• ペーシング ボックス学習者情報 (シナリオ中に学習者に提供される情報)

  1. 初期ベースライン

     バイタルサイン:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 80 110/60 100 ベント (14) 30 12 30/15 5.4 36 mcg/kg/min を患者の中心線に注入します。 このシナリオの状態は、前のシナリオの最終状態 (「CPB から離乳」) の直後に始まります。 外科医は、プロタミンの投与を求めます。 参加者が尋ねた場合、灌流技師は、ヘパリンの総投与量が 30,000 単位であり、最後の ACT が 468 であったことを彼/彼女に知らせます。 試験線量は陰性になります (バイタル サインに変化はありません)。

     ABG (要求された場合): pH 7.34、PaO2 350、PaCO2 35、HCO3 23、K+ 4.4、Ca++ 4、Glu 180、Hct 23) 学習者の目的と介入: プロタミンの適切な逆転用量の計算。 潜在的な血行動態の変化に注意して、プロタミンの試験用量の投与と完全な逆用量のゆっくりとした投与。

     移行キュー: プロタミンの投与 状態に移動: プロタミン反応

  2. プロタミン反応

     バイタルサイン:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 80 70/35 92% 換気 (14) 20 28 60/45 36 （5分以上）。 外科医は、バイタルサインの変化に気付かずに手術を続けます。 エコー (要求された場合) は、拡張した RV を示します。 昇圧剤の注入と投与を中止すると安定します。 注入を停止しないと、さらに悪化します。

     学習者の目的と介入: プロタミンの注入を中止します。 外科医と連絡を取る。 助けを呼びます。 患者に支持療法を提供します（昇圧剤）。

     移行キュー: 注入停止 状態に移行: 安定化 移行キュー: 輸液停止の失敗 状態に移行: 重度の反応

  3. 安定

     バイタルサイン:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 80 95/57 95 ベント (14) 30 16 40/20 36プロタミンの中止と昇圧剤の投与後 2 分間。 外科医は、プロバイダーがプロタミンを今すぐ再開できるかどうかを尋ねます. 外科医との話し合いの後、シナリオは終了します。

     学習者の目的と介入: ヘパリンを無効にするための外科医の選択肢について話し合います。

  4. 重度の反応

バイタルサイン:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 80 45/20 89 ベント (14) 15 23 70/44 36

EKG: V ペース 外観/PE: 挿管、鎮静、麻痺、ベント オペレーターの詳細: 注入を停止しないと、患者の状態が現在の状態に悪化します。 外科医は血行動態の変化に気づき、緊急にCPBに戻ることを主張します. シナリオは終了します。

The Ohio State University CSEAC 3rd Scenario Development Form シナリオ名: バイパス移植後の冠動脈空気 コンテンツ エキスパート: Sujatha Bhandary MD 開発日: 2014 年 8 月 29 日 対象読者: CA-2、CA-3 麻酔レジデント シミュレーション プラットフォーム: HPS

シナリオのあらすじ:

このシナリオの目的は、参加者が、冠動脈バイパス移植 (CABG) 手術の完了後の突然の ST 変化と低血圧の発症に対して、思慮深く体系的なアプローチを取ることです。 具体的には、このシナリオは冠動脈内の空気を扱いますが、これを認識しないと致命的となる可能性があります。 残留空気は、CABG 手術を受ける患者の 12% に存在すると報告されています。 このシミュレーションは、居住者が安全で建設的な環境でこの状態を治療する機会を提供し、このまれではあるが潜在的に壊滅的な状態をより快適に診断できるようにします. シミュレーションは、研修医の心臓生理学に関する知識と基本的な心エコー検査の解釈に依存することを目的としています。

シナリオは、前のシナリオ (プロタミン反応) が完了した後に開始されます。このシナリオでは、患者がバイパスから正常に離脱し、胸部が閉じられたばかりです。 シナリオ開始直後、外科医は退室します。 この時点で、仲間（同盟者）は皮膚を縫合し始めます。 その後まもなく、患者は下心電図誘導で ST 上昇を示します。 フェローは、心エコー図に問題がないように見えるかどうかを尋ねます。 患者の心臓の中央食道 4 チャンバー ビューは、左心室に気泡を示します。 心臓の経胃短軸ビュー (要求された場合) は、心臓の下壁が無動であることを示します。 心係数の低下により、患者は低血圧になります。 レジデントは、外科医に自分の所見を伝えながら、鑑別診断と症状の治療を同時に行う必要があります。 最終的に、レジデントは、外科医が患者の胸部を再び開き、心臓内の空気をパージするように要求する必要があります。 そうしないと、患者は心原性ショックや心室細動に陥ります。

学習目標：

8. ポスト CABG 低血圧と EKG 変化の差異を形成します。 9. 心エコー図で心臓内の空気と局所的な壁運動の異常を診断します。

10. 心原性ショックを薬剤で効果的に治療する。 11. 外科的介入の必要性について外科医と連絡を取る。

シナリオの紹介 (学習者への読み上げ) あなたの患者は 57 歳の男性で、トリプル血管 CABG (LIMA から LAD、伏在から RCA、伏在から OM) を受けています。 CAD に加えて、患者は 2 型 DM と HLD の病歴があります。 外科医は合計 45 分のバイパス時間で移植を完了しました。 患者は心臓バイパスから離脱し、プロタミンで正常に回復しました。 胸は閉じたばかりです。 手順はここまで複雑ではありません。 患者には、動脈ライン、16 g の IV、および PAC を備えたイントロデューサーがあります。 患者は低用量のエピネフリン注入を受けています (.0.02 mcg/kg/分)。 患者は現在麻痺している。 ご要望に応じて、経食道心エコー図をご利用いただけます。 外科医は、心外膜ペーシング ワイヤを配置しました。 あなたは、患者を心臓 ICU に移す責任があります。

ファシリテーターブリーフィング/カリキュラム情報:

引き継ぎを受けてシナリオを開始する前に、参加者は患者の手術前の履歴と身体検査がすでに完了しているシートを手渡されます。 すべてのラボとイメージングが提供されます。 居住者は、出発するプロバイダーに追加の質問をする機会があります。 部屋の仲間には、心臓外科医と灌流医が含まれます。 動脈血ガスと同様に、心エコー検査もリクエストに応じて利用できます。 患者は低用量のエピネフリン注入を受けています (0.02 mcg/kg/分)。 他の心臓薬（リドカイン、アミオダロン、ニトログリセリン、ノルエピネフリン、バソプレシン）が作成され、利用可能になります。 手術野から来る心外膜ワイヤー。 これらは、要求に応じて提供されるペーシング ボックスに接続できます。

教育的学習モデル 前提条件: 心臓麻酔ローテーションの完了 教訓 ニーズ: パワーポイント プレゼンテーション、デブリーフィング ルーム 学習方法: 体験的なデブリーフィング方法: ピア フィードバックによる誘導反射。 教訓的な内容。 準備支援ファイル • 患者の術前レポート

• PowerPoint プレゼンテーションの役割
• 心臓外科医
• 灌流技師の設定
• また
• 挿管、鎮静、麻痺、CPB 中の患者

参加者が利用できるモニター • ペーシング/除細動パッドを備えたコードカート • 心電図モニタリング • 5 誘導心電図 • パルスオキシメトリー

• 温度プローブ

• カプノグラフィー
• 動脈カテーテル
• 中心静脈カテーテル
• 肺動脈カテーテル
• 経食道心エコー図

必要なその他の機器 • チェックアウトに合格した麻酔器

• マッキントッシュ 3 およびミラー 2 ブレード、スタイレット付き気管内チューブ サイズ 6 および 7、空の 10 mL 注射器を含むカート上の気道器具

• 輸血ラインに用意された 1000 mL の輸液バッグ 2 つ

• リクエストに応じて利用可能な薬理学的薬剤: プロポフォール、エトミデート、ケタミン、スクシニルコリン、ベクロニウム、ミダゾラム、フェンタニル、アトロピン、エフェドリン、フェニレフリン、エピネフリン (注射器で、100 mL 生理食塩水バッグで調製)、ノルエピネフリン (注射器で、100 mL 生理食塩水で調製)袋）、バソプレシン、ネオスチグミン、グリコピロレート、メトプロロール、エスモロール、

• マニホールドに接続され、患者の CVC に沿ったエピネフリン、ニトロプルシド、およびインスリン点滴
• ヤンカウアー吸引
• 記録保持資料（コンピュレコードまたは紙）(IHIS)
• フォーリーカテーテル
• 心エコー図のビデオ 2 ビュー (LV の心臓内空気を伴う経食道 4 室と無動下壁を伴う経胃短軸)

• IV 麻酔薬 (エピネフリン、ニトロプルシド、およびインスリン) を送達するための Alaris ポンプ

  *学習者情報 (シナリオ中に学習者に提供される情報)

シミュレーション シーケンス

1. 胸を閉じた

   バイタルサイン:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 70 110/60 100 14 (ベント) 35 12 30/15 5 36.3

   EKG: 正常な洞調律 外観/PE: 挿管、鎮静、麻痺。胸部閉鎖 オペレーターの詳細: 外科医は胸部の閉鎖を終えたところで、合図を出して部屋を出ます。

   学習者の目的と介入: 参加者は、患者の背景と手術経過を明確に理解した上で、完全な引き継ぎを受けるようにする必要があります。

   トランジション キュー: 外科医が部屋を出る 状態に移動: ST 上昇

2. STの変更

   バイタルサイン:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 70 110/60 100% 14 (ベント) 35 12 30/15 5 36.3

   EKG: 正常な洞調律。 AVF、II、III の ST 低下 外観/PE: 挿管、鎮静、麻痺。胸部閉鎖 オペレーターの詳細: フェローは皮膚の縫合を開始し、参加者に心拍数を尋ねます。 この時点で、患者は下位リードで ST 低下を経験するはずです。

   学習者の目的と介入: 参加者は、心電図の変化を認識し、臨床的な相関関係について心エコー図を確認する必要があります。 彼/彼女は外科チームと連絡を取る必要があります。

   移行キュー: 学習者は心エコー図を見る 状態に移動: ST 上昇

3. ST標高

   バイタルサイン:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 70 85/50 100 14 (ベント) 27 10 40/25 1.5 36.3

   EKG: 正常な洞調律; AVF、II、III の ST 上昇 外観/PE: 挿管、鎮静、麻痺。胸部閉鎖 オペレーターの詳細: TEE 4 チャンバー ビューでは、LV 内の気泡が示されます。 経胃短軸は無動下壁を示します。 患者は 2 分以上かけて低血圧になりますが、IV エピネフリンに反応します。

   学習者の目的と介入: 参加者は、ST 上昇による低血圧の鑑別を形成し、エピネフリンで薬理学的に治療する必要があります。 参加者は、シナリオが終了する時点で再開の必要性について外科医と通信する必要があります。 彼/彼女が外科チームと連絡を取らないと、患者は代償不全になり、VFib になります。

   トランジション キュー: 外科医との通信の失敗 状態に移動: VFib

4. VFib

バイタルサイン:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO 温度 n/a - - 14 (ベント) 0 0 0 0 36.3

心電図: V-fib 外観/PE: 挿管、鎮静、麻痺。胸部閉鎖 オペレーターの詳細: 心臓内の空気についてチームと連絡をとらず、再開する必要があると、心原性ショックが悪化し、心室細動に発展します。 外科医は再び部屋に入り、何が起こったのか尋ねます。

学習者の目的と介入: 心室細動を認識し、ACLS (エピネフリン/除細動) を開始します。 冠動脈内の空気を ca として認識