Použití vysoce věrné simulace ve scénářích anestezie specifických pro srdce pro rezidentní vzdělávání a hodnocení

Scénáře CSEAC na Ohio State University Odborník na obsah: Sujatha Bhandary MD The Ohio State University CSEAC 1. formulář pro vývoj scénáře Název scénáře: Odstavení z kardiopulmonálního bypassu Odborník na obsah: Sujatha Bhandary MD Datum vývoje: 29. 8. 14 Cílové publikum: CA-2, CA-3 obyvatelé anestezie Simulační platforma: HPS

Synopse scénáře:

Účelem tohoto scénáře je, aby účastník zaujal promyšlený a systematický přístup k odstavení pacienta od kardiopulmonálního bypassu (CPB). Separace od kardiopulmonálního bypassu je úkol, který vyžaduje pozornost k více orgánovým systémům, komunikaci s ostatními členy týmu péče o pacienta (tj. chirurg, perfuzionista) a pevné pochopení kardiopulmonální fyziologie. Malá randomizovaná kontrolovaná studie rezidentů již dříve prokázala, že trénink na simulaci odvykání od CPB se promítl do zlepšení klinické výkonnosti na operačním sále. Zatímco tento úkol může být pro účastníka zpočátku zdrcující, vysoce věrná simulace poskytuje příležitost procvičit si tento složitý úkol v bezpečném prostředí.

Scénář začne s pacientem v celkové anestezii a na kardiopulmonálním bypassu. Chirurg právě dokončil nekomplikované trojité CABG u 57letého muže se 45 minutami bypassu. Když účastník převezme případ, pacient bude mít junkční bradykardii (frekvence 40) s MAP 50 mmHg, teplotou 35 stupňů Celsia a SpO2 100 %. Chirurg oznámí, že má v úmyslu odstranit aortální křížovou svorku, kdy by měl klient zavolat jejich ošetření. Účastník bude informován, že jeho zúčastnění nedorazí a bude muset úkol splnit sám. Po odstranění příčné svorky u pacienta dojde k fibrilaci komor. Účastník bude odpovědný za rozpoznání arytmie a léčbu stavu lidokainem a defibrilací. Po defibrilaci se pacient vrátí do junkční bradykardie, kterou bude muset pacient léčit stimulací. V tomto okamžiku bude účastník také muset začít ventilovat pacienta a léčit základní hyperkalemii (která se projeví po získání ABG). Selhání léčby hyperkalémie bude mít za následek refrakterní fibrilaci komor. Echokardiogram (pokud je požadován) odhalí srdce s normální kontrakce s dobrou kontraktilitou. Po stimulaci pacienta, ventilaci a léčbě základních metabolických poruch může být pacient úspěšně odstaven od CPB kapáním nízké dávky adrenalinu. V tomto okamžiku scénář skončí.

Učební cíle:

1. Popište podmínky nezbytné před pokusem o odstavení pacienta od CPB
2. Ukažte kroky spojené s odvykáním pacienta od CPB.
3. Komunikujte efektivně s ostatními členy týmu péče o pacienty (např. perfuzionista a chirurg) během odvykání od CPB.

4. Rozpoznat a léčit arytmie a metabolické poruchy před odvykáním od CPB.

   Úvod do scénáře (přečteno studentům) Váš pacient je 57letý muž, který podstupuje CABG s trojitou cévou (LIMA do LAD, safenózní do RCA a safenózní do OM). Kromě CAD má pacient v anamnéze DM 2. typu a HLD. Chirurg právě dokončil poslední štěp s celkovou dobou bypassu 45 minut. Postup byl do tohoto bodu nekomplikovaný. Pacient má arteriální linku, 16g IV a zavaděč s PAC. Pacient nemá žádné infuze a dostává izoflurance přes bypass. Pacient je v současné době ochrnutý. Na vyžádání je k dispozici transezofageální echokardiogram. Chirurg umístil epikardiální stimulační dráty. Vaším úkolem bude odstavit pacienta od CPB.

   Instruktáž facilitátora / informace o osnovách:

   Před přijetím předání a zahájením scénáře bude účastníkovi předán list s pacientovou předoperační anamnézou a již hotovým fyzickým stavem. Budou zajištěny všechny laboratoře a zobrazování. Rezident bude mít možnost položit odcházejícímu poskytovateli doplňující dotazy. Mezi společníky v místnosti bude kardiochirurg a perfuzionista. Echokardiografie bude k dispozici na vyžádání, stejně jako arteriální krevní plyny. Následující infuze již budou in-line, ale ještě nebyly zahájeny: epinefrin, nitroprusid a inzulín. Budou vypracovány a dostupné další kardiologické léky (lidokain, amiodaron, nitroglycerin, norepinefrin, vasopresin). Epikardiální dráty pocházející z chirurgického pole. Ty lze připojit ke stimulačnímu boxu, který bude poskytnut na vyžádání.

   Vzdělávací model učení

   Prerekvizity: Absolvování rotace kardioanesteziologie Didaktika Potřeby: Powerpointová prezentace, debriefingová místnost Metoda výuky: Zkušenostní metoda debriefingu: Řízená reflexe se zpětnou vazbou od kolegů. Didaktický obsah. Příprava podpůrných souborů

   • Předoperační zpráva pacienta

   • Role prezentace v PowerPointu

   • Kardiochirurg
   • Nastavení perfuzionismu
   • NEBO
   • Pacient intubovaný, sedativní, paralyzovaný, na CPB

   Monitory dostupné pro účastníka • Kódový vozík se stimulačními/defibrilačními podložkami • Monitorování EKG

   • Pětisvodový elektrokardiogram

   • Pulzní oxymetrie

   • Teplotní sonda

   • Kapnografie
   • Arteriální katétr
   • Centrální žilní katétr
   • Katétr plicní tepny
   • Transezofageální echokardiogram

   Další požadované vybavení

   • Anesteziologický přístroj, který prošel kontrolou

   • Vybavení dýchacích cest na vozíku včetně čepelí Macintosh 3 a Miller 2, endotracheální trubice velikosti 6 a 7 se styletem a prázdnou 10ml stříkačkou

   • Dva připravené 1000 ml vaky s intravenózní tekutinou na krevních infuzních hadičkách

   • Farmakologická činidla dostupná na vyžádání: propofol, etomidát, ketamin, sukcinylcholin, vekuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, fenylefrin, epinefrin (ve stříkačce a připravený ve 100 ml sáčku s fyziologickým roztokem), norepinefrin (ve stříkačce a připravený ve 100 ml fyziologickém roztoku sáček), vasopresin, neostigmin, glykopyrolát, metoprolol, esmolol,

   • Kapky epinefrinu, nitroprusidu a inzulinu připojené k potrubí a v souladu s CVC pacienta

   • Yankauerovo sání

   • Materiál pro vedení záznamů (počítačový záznam nebo papír) (IHIS)

   • Foleyho katétr
   • Video echokardiogramu normálního srdce (transezofageální čtyřkomorová a transgastrická krátká osa)
   • Pumpa Alaris pro aplikaci IV anestetik (epinefrin, nitroprusid a inzulin) Informace pro žáka (informace poskytnuté studentovi během scénáře)

   Úvod do scénáře (poskytněte studentovi ve všech 3 scénářích):

   Váš pacient je 57letý muž, který podstupuje CABG se třemi cévami (LIMA do LAD, saféna do RCA a saféna do OM). Kromě CAD má pacient v anamnéze DM 2. typu a HLD. Chirurg dokončil poslední štěp s celkovou dobou bypassu 45 minut. Postup byl do tohoto bodu nekomplikovaný. Pacient má arteriální linku, 16g IV a zavaděč s PAC. Pacient nemá žádné infuze a dostává izoflurance přes bypass. Pacient je v současné době ochrnutý. K dispozici je transezofageální echokardiogram. Chirurg umístil epikardiální stimulační dráty. Vaším úkolem bude odstavit pacienta od CPB.

   Obecné informace (SBAR):

   Jméno: Jerry Gergich Věk: 57 Datum narození: 28.10.1957 Hmotnost: 90 kg Výška: 5'10'' Vitální funkce: HR 65 (sinus), TK 122/80, RR 14, SpO2 98 %

   Historie pacienta:

   Anamnéza současného onemocnění: nestabilní angina pectoris x 1 měsíc Alergie: NKDA Léky: karvedilol, glyburid, aspirin Minulá lékařská/chirurgická anamnéza: oprava tříselné kýly (bez komplikací GA) Vstupy/výstupy: n/a

   Příznaky:

   Události vedoucí k onemocnění: zhoršující se bolest na hrudi Nástup příznaků: 1 měsíc Provokace / provokace: námaha Závažnost bolesti: 5/10 Přehled systémů CNS: AAO x 3, žádné neurologické deficity Kardiovaskulární: nepohodlí na hrudi při námaze, žádná synkopa nebo dušnost Plicní: normální; žádné sípání, kašel Břicho: v normálních mezích

   Fyzická zkouška:

   Dýchací cesty: MP 2, dobrá extenze krku, normální vzdálenost TM, dobré ústní otevření Hrudník: RRR, žádné šelesty; plíce čisté Břicho: v mezích normy Neuro: v mezích normy

   Laboratoř, radiologie a další relevantní studie: Laboratoře:

   • Laboratoře: Hct 39, trombocyty 360 při příjmu
   • Chemie: v normálních mezích
   • Typ a křížení: negativní screening protilátek; K dispozici 4 jednotky
   • PT, PTT, INR: v normálních mezích
   • LHC: 90% stenóza LCA, RCA a OM.
   • Echo: Normální velikost a funkce LV a RV; LV EF 55 %
   • EKG: NSR, Invertované T vlny ve svodech II a V5.

   Simulační sekvence

1. Na obchvatu

   Známky života:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Teplota 40 50 100 n/a n/a 5 5/3 n/a 35

   EKG: junkční bradykardie Vzhled/PE: intubováno, sedováno, paralyzováno, na CPB Údaje o operátorovi: Po obdržení předání chirurg oznámí, že brzy odstraní zkříženou svorku aorty.

   Cíle a intervence žáka: Účastník by se měl ujistit, že se mu dostane důkladného předání s jasným pochopením pacientova pozadí a chirurgického kurzu. Rezident by měl zavolat svému ošetřujícímu lékaři v rámci přípravy na odstavení od CPB.

   Přechodové tágo: Odstranění Cross Calmp Přejít do stavu: Údržba

2. Fibrilace komor

   Známky života:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Teplota n/a 40 100% n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: Fibrilace komor Vzhled/PE: v anestezii, ochrnutý, na CPB Podrobnosti o operátorovi: Chirurg bude pokračovat v operaci, aniž by zaznamenal rytmus. Pokud účastník nerozpozná rytmus do 30 sekund, perfuzionista oznámí, že podává 100 mg lidokainu přes bypass.

   Cíle a intervence žáka: Účastník by měl rozpoznat arytmii a nařídit chirurgovi, aby pacientovi aplikoval výboje.

   Přechodové vodítko: Defibrilace Přejděte do stavu: Junkční bradykardie

3. Junkční bradykardie

   Známky života:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: junkční bradykardie Vzhled/PE: Anestetizovaný, ochrnutý, na CPB Podrobnosti o operátorovi: Chirurg požádá účastníka, aby zahájil ventilaci pacienta.

   Cíle a intervence žáka: Účastník by měl pacienta ventilovat adekvátními dechovými objemy/rychlostí. Požádejte o kardiostimulátor a začněte stimulovat pacienta. Pokud o to účastník nepožádá, perfuzionista jednoduše přinese účastníkovi stimulační box (přednastavený na 80; v-paced)

   Transition Cue: Pacing Přejděte do stavu: Hyperkalemia

4. Hyperkalémie

Známky života:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Vent 20 5 4/2 n/a 35,7

EKG: V-temped Vzhled/PE: Anestetizovaný, ochrnutý, mechanicky ventilovaný, na CPB Údaje o operátorovi: Pokud o to účastník v tuto chvíli již nepožádal, perfuzionista mu přinese výsledky pro ABG: (pH 7,4 , pa02 350, paC02 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). Chirurg se zeptá, jestli může sejít bypass.

Cíle a intervence žáka: Účastník by měl léčit základní metabolickou poruchu (hlavně hyperkalemii a hyperglykémii), než umožní chirurgovi přistoupit k odstranění bypassu. Pokud je inzulin podán, pacient se rozvine do stavu: „vypnout“. Pokud není podán žádný inzulín, pacient se vrátí do stavu 2: „ventrikulární fibrilace“.

Přechodové vodítko: Inzulin podaný Přejděte do stavu: Odstavení

Přechodové vodítko: Inzulin nebyl podán Přejděte do stavu: Ventrikulární fibrilace

4. Odstavení

Známky života:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 78/50 100 Vent 22 6 5/2 n/a 35,8

EKG: V-stimulace Vzhled/PE: Anestetizovaný, paralyzovaný, mechanicky ventilovaný, na CPB Podrobnosti o operátorovi: Chirurg se zeptá, jaké kapky má pacient nasazené. Cíle a intervence žáka: Účastník by se měl podívat na echokardiogram (který odhalí normální srdce). Účastník by měl poskytnout inotropní podporu (nízká dávka adrenalinu), kdy se TK zvýší na přibližně 110/60 během 30 sekund. Scénář pak skončí.

The Ohio State University CSEAC 2. formulář pro vývoj scénáře Název scénáře: Protaminová reakce Odborník na obsah: Sujatha Bhandary MD Datum vývoje: 29. 8. 2014 Cílové publikum: obyvatelé anestezie CA-2, CA-3 Simulační platforma: HPS

*Shrnutí scénáře:

Účelem tohoto scénáře je vystavit cvičence těžké protaminové reakci typu III po odvykání kardiopulmonálního bypassu. Přestože nejzávažnější reakce na podání protaminu (závažná plicní vazokonstrikce, selhání PK, systémová hypotenze) je vzácná, výsledek může být katastrofální. Vysoce věrná simulace poskytuje účastníkům příležitost dostat se do kontaktu s touto entitou v bezpečném, kontrolovaném prostředí. Po scénáři bude následovat debriefing, který umožní účastníkům zamyslet se nad jejich výkonem, a krátká didaktická sezení o správném podávání protaminu a patofyziologii protaminových reakcí.

Scénář začne po dokončení předchozího scénáře: „Odstavení od kardiopulmonálního bypassu“. Stejně jako dříve je pacientem 57letý muž, který právě podstoupil nekomplikovaný trojcévní CABG s 45minutovým bypassem. Pacient byl úspěšně odstaven od CPB po léčbě hyperkalemie (viz předchozí scénář). Tento scénář může začít buď po vyhodnocení předchozího scénáře, nebo může začít bez přerušení. Chirurg zahájí scénář tím, že požádá účastníka o podání protaminu. V tomto bodě je pacient hemodynamicky stabilní (V-stimulace 80, TK 110/60, PAP 30/15, CO 5,2). Pacient zahájí scénář na kapání epinefrinu v dávce 0,02 mcg/kg/min. Účastník bude informován, že pacientovi bylo podáno 30 000 jednotek heparinu v rámci přípravy na CPB. Poslední ACT byl 468. Pacient nebude mít žádné hemodynamické změny v reakci na testovací dávku protaminu a účastník by měl pokračovat v podávání příslušné dávky. Po 2 minutách beze změny vitálních funkcí začnou u pacienta v průběhu 5 minut docházet k hemodynamickým změnám odpovídajícím protaminové reakci typu III (hypoteze, desaturace, snížený srdeční výdej, plicní hypertenze). Po rozpoznání problému by měl účastník přerušit infuzi protaminu, zavolat pomoc, komunikovat s chirurgem a poskytnout pacientovi podpůrnou péči. Echokardiogram (na vyžádání) prokáže dilatovanou RV. Intervence za účelem zastavení protaminu a podání vazopresorů pacienta stabilizuje, avšak neúspěch bude mít za následek kardiovaskulární kolaps a nutnost návratu na CPB.

Učební cíle:

5. Prokažte vhodné podání protaminu po kardiopulmonálním bypassu.

6. Rozpoznejte příznaky akutní protaminové reakce typu III a přiměřeně reagujte.

7.Popište různé typy protaminových reakcí, patofyziologii každé z nich a rizikové faktory jejich rozvoje.

Úvod do scénáře (přečteno studentům) Váš pacient je 57letý muž, který podstupuje CABG s trojitou cévou (LIMA do LAD, safenózní do RCA a safenózní do OM). Kromě CAD má pacient v anamnéze DM 2. typu a HLD. Postup byl do tohoto bodu nekomplikovaný. Pacient má arteriální linku, 16g IV a zavaděč s PAC. Pacient je v současné době ochrnutý. Na vyžádání je k dispozici transezofageální echokardiogram. Pacient již byl úspěšně odstaven od CPB a je hemodynamicky stabilní na kapačkách s nízkou dávkou epinefrinu.

*Instruktáž facilitátora/ Kurikulární informace: Před obdržením předání a zahájením scénáře bude účastníkovi předán list s pacientovou předoperační anamnézou a již dokončenou fyzickou kondicí. Budou zajištěny všechny laboratoře a zobrazování. Rezident bude mít možnost položit odcházejícímu poskytovateli doplňující dotazy. Mezi společníky v místnosti bude kardiochirurg a perfuzionista. Echokardiografie bude k dispozici na vyžádání, stejně jako arteriální krevní plyny. Pacient již bude na infuzi epinefrinu v dávce 0,02 mcg/kg/min. Budou vypracovány a dostupné další kardiologické léky (lidokain, amiodaron, nitroglycerin, norepinefrin, vasopresin). Epikardiální dráty přicházející z chirurgického pole budou připojeny ke stimulačnímu boxu nastavenému na 80 (V-temped).

Vzdělávací model učení

Prerekvizity: Absolvování rotace kardioanesteziologie Didaktika Potřeby: Powerpointová prezentace, debriefingová místnost Metoda výuky: Zkušenostní metoda debriefingu: Řízená reflexe se zpětnou vazbou od kolegů. Didaktický obsah.

Příprava podpůrných souborů

• Předoperační zpráva pacienta
• Prezentace v Powerpointu

Role

• Kardiochirurg
• Perfuzionista

Nastavení

• NEBO
• Pacient intubovaný, sedativní, paralyzovaný, na CPB

Monitory dostupné pro účastníka • Kódový vozík se stimulačními/defibrilačními podložkami

• Monitorování EKG
• Pětisvodový elektrokardiogram
• Pulzní oxymetrie
• Teplotní sonda
• Kapnografie
• Arteriální katétr
• Centrální žilní katétr
• Katétr plicní tepny
• Transezofageální echokardiogram

Další požadované vybavení

• Anesteziologický přístroj, který prošel kontrolou

• Vybavení dýchacích cest na vozíku včetně čepelí Macintosh 3 a Miller 2, endotracheální trubice velikosti 6 a 7 se styletem a prázdnou 10ml injekční stříkačkou
• Dva připravené 1000ml vaky s intravenózní tekutinou na krevních infuzních linkách
• Farmakologická činidla dostupná na vyžádání: propofol, etomidát, ketamin, sukcinylcholin, vekuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, fenylefrin, epinefrin (ve stříkačce a připravený ve 100 ml sáčku s fyziologickým roztokem), norepinefrin (ve stříkačce a připravený ve 100 ml sáčku s fyziologickým roztokem ), vasopresin, neostigmin, glykopyrolát, metoprolol, esmolol,
• Kapky epinefrinu, nitroprusidu a inzulinu připojené k potrubí a v souladu s CVC pacienta
• Yankauerovo sání
• Materiál pro vedení záznamů (compurecord nebo papír) (IHIS)
• Foleyho katétr
• Video echokardiogramu normálního srdce (transezofageální čtyřkomorová a transgastrická krátká osa)
• Pumpa Alaris pro podávání IV anestetik (epinefrin, nitroprusid a inzulín)

• Pacing Box Informace o studentovi (informace poskytnuté studentovi během scénáře)

  1. Počáteční základní linie

     Známky života:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Vent (14) 30 12 30/15 5,4 36 EKG: V-temped Vzhled/PE: intubovaný, sedativní, paralyzovaný, na ventilaci Podrobnosti o operátorovi: 0 Epi infusion běžící na 0. Epi infusion mcg/kg/min do centrální linie pacienta. Tento stav scénáře nastane přímo po konečném stavu předchozího scénáře („odstavení CPB“). Chirurg požádá o podání protaminu. Pokud účastník požádá, perfuzionista mu sdělí, že celková dávka heparinu byla 30 000 jednotek a poslední ACT byla 468. Testovací dávka bude negativní (žádná změna vitálních funkcí).

     ABG (pokud je požadováno): pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Cíle žáka a intervence: Výpočet správné reverzní dávky protaminu. Podání testovací dávky protaminu a pomalé podání plné reverzní dávky s pečlivou pozorností k potenciálním hemodynamickým změnám.

     Přechodové vodítko: Podání protaminu Přejděte do stavu: Protaminová reakce

  2. Protaminová reakce

     Známky života:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Teplota 80 70/35 92 % Vent (14) 20 28 60/45 36 EKG: V-pace Vzhled/PE: v anestezii, paralyzován, na ventilaci Podrobnosti o operátorovi: Změny vitálních funkcí budou probíhat pomalu (více než 5 minut). Chirurg bude pokračovat v operaci, aniž by si všiml změn vitálních funkcí. Echo (pokud je požadováno) ukáže rozšířenou RV. Zastavení infuze a podávání vazopresorů povede ke stabilizaci. Nezastavení infuze povede k dalšímu zhoršení stavu.

     Cíle a intervence žáka: Přerušit infuzi protaminu. Komunikujte s chirurgem. Zavolej o pomoc. Poskytněte pacientovi podpůrnou péči (vazopresory).

     Přechodové vodítko: Zastavení infuze Přejděte do stavu: Stabilizace Přechodové vodítko: Selhání při zastavení infuze Přejděte do stavu: Těžká reakce

  3. Stabilizace

     Známky života:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Vent (14) 30 16 40/20 36 EKG: V-temped Vzhled/PE: intubovaný, sedativní, paralyzovaný, na ventilaci Podrobnosti o operátorovi: Vitals se stabilizují na aktuální stav více než 2 minuty po vysazení protaminu a podání vazopresorů. Chirurg se zeptá, zda může poskytovatel nyní restartovat protamin. Po diskuzi s chirurgem scénář skončí.

     Cíle a intervence žáka: Diskutujte s chirurgem o možnostech zrušení heparinu.

  4. Těžká reakce

Známky života:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 45/20 89 Vent (14) 15 23 70/44 36

EKG: V-stimulace Vzhled/PE: intubovaný, sedativní, paralyzovaný, s ventilací Podrobnosti o operátorovi: Nezastavení infuze bude mít za následek zhoršení stavu pacienta na současný stav. Chirurg si nyní uvědomí hemodynamické změny a bude trvat na urgentním návratu na CPB. Scénář skončí.

The Ohio State University CSEAC 3. formulář pro vývoj scénáře Název scénáře: Koronární vzduch po bypassovém roubování Odborník na obsah: Sujatha Bhandary MD Datum vývoje: 29. 8. 2014 Cílové publikum: obyvatelé anestezie CA-2, CA-3 Simulační platforma: HPS

Synopse scénáře:

Účelem tohoto scénáře je, aby účastník zaujal promyšlený, systematický přístup k náhlému nástupu změn ST a hypotenze po dokončení operace bypassu koronární artérie (CABG). Konkrétně se tento scénář bude zabývat intrakoronárním vzduchem, který, pokud není rozpoznán, může být smrtelný. Uvádí se, že zbytkový vzduch je přítomen až u 12 % pacientů podstupujících operaci CABG.* Tato simulace dá obyvatelům šanci léčit tento stav v bezpečném, konstruktivním prostředí, takže budou pohodlnější při diagnostikování tohoto vzácného, ​​ale potenciálně devastujícího stavu. Simulace je určena k tomu, aby se opírala o znalosti obyvatel srdeční fyziologie a základní interpretaci echokardiografie.

Scénář začne po dokončení předchozího scénáře (Protaminová reakce), kdy byl pacient úspěšně odstaven od bypassu a hrudník byl právě uzavřen. Ihned po zahájení scénáře chirurg opustí místnost. V tomto okamžiku začne kolega (společník) sešívat kůži. Krátce poté bude mít pacient elevaci ST v dolních svodech EKG. Chlapec se zeptá, zda echokardiogram vypadá v pořádku. Čtyřkomorový pohled na srdce pacienta ze střední části jícnu ukáže vzduchové bubliny v levé komoře. Transgastrický pohled na srdce v krátké ose (pokud je požadován) ukáže, že dolní stěna srdce je akinetická. Pacient bude hypotenzní se sníženým srdečním indexem. Rezident by měl současně formulovat diferenciální diagnózu a léčit symptomy a sdělovat své nálezy chirurgovi. Nakonec by měl rezident požádat chirurga, aby znovu otevřel pacientovu hruď a vyprázdnil intrakardiální vzduch. Pokud tak neučiníte, pacient se dostane do kardiogenního šoku a komorové fibrilace.

Učební cíle:

8. Vytvořte diferenciál pro hypotenzi po CABG a změny EKG. 9. Diagnostikujte abnormality intrakardiálního vzduchu a regionálního pohybu stěny na echokardiogramu.

10. Účinně léčit kardiogenní šok farmakologickými látkami. 11. Komunikujte s chirurgem o nutnosti chirurgického zákroku.

Úvod do scénáře (přečteno studentům) Váš pacient je 57letý muž, který podstupuje CABG s trojitou cévou (LIMA do LAD, safenózní do RCA a safenózní do OM). Kromě CAD má pacient v anamnéze DM 2. typu a HLD. Chirurg dokončil štěpy s celkovou dobou bypassu 45 minut. Pacientovi byl odstaven srdeční bypass a úspěšně zvrácen protaminem. Hrudník byl právě uzavřen. Postup byl do tohoto bodu nekomplikovaný. Pacient má arteriální linku, 16g IV a zavaděč s PAC. Pacient je na nízké dávce epinefrinu v infuzi (0,02 mcg/kg/min). Pacient je v současné době ochrnutý. Na vyžádání je k dispozici transezofageální echokardiogram. Chirurg umístil epikardiální stimulační dráty. Budete odpovědní za přechod pacienta na srdeční JIP.

Instruktáž facilitátora / informace o osnovách:

Před přijetím předání a zahájením scénáře bude účastníkovi předán list s pacientovou předoperační anamnézou a již hotovým fyzickým stavem. Budou zajištěny všechny laboratoře a zobrazování. Rezident bude mít možnost položit odcházejícímu poskytovateli doplňující dotazy. Mezi společníky v místnosti bude kardiochirurg a perfuzionista. Echokardiografie bude k dispozici na vyžádání, stejně jako arteriální krevní plyny. Pacientovi je podávána infuze nízké dávky adrenalinu (0,02 mcg/kg/min). Budou vypracovány a dostupné další kardiologické léky (lidokain, amiodaron, nitroglycerin, norepinefrin, vasopresin). Epikardiální dráty pocházející z chirurgického pole. Ty lze připojit ke stimulačnímu boxu, který bude poskytnut na vyžádání.

Vzdělávací model výuky Předpoklady: Absolvování rotace srdeční anesteziologie Didaktické potřeby: Prezentace v Powerpointu, debriefingová místnost Metoda výuky: Zážitková metoda debriefingu: Řízená reflexe se zpětnou vazbou od kolegů. Didaktický obsah. Přípravné podpůrné soubory • Předoperační zpráva pacienta

• PowerPointová prezentace Role
• Kardiochirurg
• Nastavení perfuzionismu
• NEBO
• Pacient intubovaný, sedativní, paralyzovaný, na CPB

Monitory dostupné pro účastníka • Kódový vozík se stimulačními/defibrilačními podložkami • Monitorování EKG • Pětisvodový elektrokardiogram • Pulzní oxymetrie

• Teplotní sonda

• Kapnografie
• Arteriální katétr
• Centrální žilní katétr
• Katétr plicní tepny
• Transezofageální echokardiogram

Další požadované vybavení • Anesteziologický přístroj, který prošel kontrolou

• Vybavení dýchacích cest na vozíku včetně čepelí Macintosh 3 a Miller 2, endotracheální trubice velikosti 6 a 7 se styletem a prázdnou 10ml stříkačkou

• Dva připravené 1000 ml vaky s intravenózní tekutinou na krevních infuzních hadičkách

• Farmakologická činidla dostupná na vyžádání: propofol, etomidát, ketamin, sukcinylcholin, vekuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, fenylefrin, epinefrin (ve stříkačce a připravený ve 100 ml sáčku s fyziologickým roztokem), norepinefrin (ve stříkačce a připravený ve 100 ml fyziologickém roztoku sáček), vasopresin, neostigmin, glykopyrolát, metoprolol, esmolol,

• Kapky epinefrinu, nitroprusidu a inzulinu připojené k potrubí a v souladu s CVC pacienta
• Yankauerovo sání
• Materiál pro vedení záznamů (compurecord nebo papír) (IHIS)
• Foleyho katétr
• Video echokardiogramu 2 pohledy (transezofageální čtyřkomorový s intrakardiálním vzduchem v LK a transgastrickou krátkou osou s akinetickou dolní stěnou)

• Pumpa Alaris pro podávání IV anestetik (epinefrin, nitroprusid a inzulin

  *Informace o studentovi (informace poskytnuté studentovi během scénáře)

Simulační sekvence

1. Hrudník uzavřen

   Známky života:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 14 (vent.) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: normální sinusový rytmus Vzhled/PE: intubovaný, sedativní, paralyzovaný; hrudník zavřený Detaily operátora: Chirurg právě dokončil zavírání hrudníku, kdy se odhlásí a opustí místnost.

   Cíle a intervence žáka: Účastník by se měl ujistit, že se mu dostane důkladného předání s jasným pochopením pacientova pozadí a chirurgického kurzu.

   Přechodové tágo: Chirurg opouští místnost Přejděte do stavu: ST elevace

2. Změny ST

   Známky života:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100% 14 (ventil) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: Normální sinusový rytmus; ST deprese u AVF, II, III Vzhled/PE: intubovaný, sedativní, paralyzovaný; hrudník uzavřen Podrobnosti operátora: Kolega začne sešívat kůži a zeptá se účastníka, jaký je srdeční index. V tomto okamžiku by měl pacient zaznamenat ST depresi v dolních svodech.

   Cíle a intervence žáka: Účastník by měl rozpoznat změny EKG a podívat se na echokardiogram pro klinickou korelaci. Měl by komunikovat s chirurgickým týmem.

   Přechodové tágo: Žák se dívá na echokardiogram Přejděte do stavu: ST Elevation

3. ST Elevace

   Známky života:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 85/50 100 14 (vent.) 27 10 40/25 1,5 36,3

   EKG: normální sinusový rytmus; ST elevace u AVF, II, III Vzhled/PE: Intubováno, sedováno, paralyzováno; hrudník uzavřen Podrobnosti operátora: TEE čtyřkomorový pohled ukáže vzduchové bubliny v LV. Transgastrická krátká osa ukáže akinetickou dolní stěnu. Pacient dostane hypotenzi během 2 minut, ale bude reagovat na IV epinefrin.

   Cíle a intervence žáka: Účastník by měl vytvořit diferenciál pro hypotenzi s elevací ST a léčit farmakologicky epinefrinem. Účastník by měl komunikovat s chirurgem ohledně potřeby opětovného otevření, kdy scénář skončí. Pokud pacient nekomunikuje s chirurgickým týmem, dojde k dekompenzaci a přejde do VFib.

   Transition Cue: Selhání komunikace s chirurgem Přejděte do stavu: VFib

4. VFib

Známky života:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Teplota n/a - - 14 (ventil) 0 0 0 0 36,3

EKG: V-fib Vzhled/PE: Intubováno, sedováno, paralyzováno; hrudník uzavřen Podrobnosti o operátorovi: Nekomunikace s týmem ohledně intrakardiálního vzduchu a potřeba znovu otevřít bude mít za následek zhoršení kardiogenního šoku, který se rozvine až do komorové fibrilace. Chirurg znovu vstoupí do místnosti a zeptá se, co se stalo.

Cíle a intervence žáka: Rozpoznat komorovou fibrilaci a zahájit ACLS (epinefrin/defibrilaci). Regonizujte intrakoronární vzduch jako cca