High Fidelity szimuláció használata szív-specifikus érzéstelenítési forgatókönyvekben rezidens oktatáshoz és értékeléshez

Az Ohio Állami Egyetem CSEAC forgatókönyvei Tartalomszakértő: Sujatha Bhandary MD Az Ohio Állami Egyetem CSEAC 1. forgatókönyvének fejlesztési űrlapja Forgatókönyv neve: Kardiopulmonális bypassról való leszokás Tartalomszakértő: Sujatha Bhandary MD Fejlesztés dátuma: 2014.08.29. Célközönség: CA-2, CA-3 anesztézia rezidensek Szimulációs platform: HPS

A forgatókönyv szinopszisa:

Ennek a forgatókönyvnek az a célja, hogy a résztvevő átgondolt, szisztematikus megközelítést alkalmazzon a betegnek a kardiopulmonális bypass (CPB) leválasztásához. A kardiopulmonális bypasstól való leválasztás olyan feladat, amely több szervrendszerre való odafigyelést, a betegellátó csapat többi tagjával való kommunikációt (pl. sebész, perfúziós szakember), és határozottan ismeri a kardiopulmonális fiziológiát. A lakosok körében végzett kis randomizált, kontrollált vizsgálat korábban kimutatta, hogy a CPB-ről való leszoktatás szimuláción alapuló képzése a klinikai teljesítmény javulását eredményezte a legkülső régiókban. Bár ez a feladat eleinte megterhelő lehet a gyakornok számára, a nagy pontosságú szimuláció lehetőséget ad ennek az összetett feladatnak a biztonságos környezetben történő gyakorlására.

A forgatókönyv úgy kezdődik, hogy a beteg általános érzéstelenítésben és kardiopulmonális bypasson lesz. A sebész éppen egy komplikációmentes hármas ér CABG-t végzett egy 57 éves férfin 45 perces bypass idővel. Amikor a résztvevő átveszi az ügyet, a páciens junkcionális bradycardiában szenved (40-es arány), 50 Hgmm MAP-tal, 35 Celsius-fok-os hőmérséklettel és 100%-os SpO2-értékkel. A sebész bejelenti, hogy tervezi az aorta keresztbilincs eltávolítását, ekkor a rezidensnek fel kell hívnia a látogatást. A résztvevőt értesítjük, hogy nem érkezik meg, és a feladatot egyedül kell elvégeznie. A keresztbilincs eltávolítása után a páciens kamrafibrillációba kerül. A résztvevő feladata lesz az aritmia felismerése és az állapot lidokainnal és defibrillációval történő kezelése. A defibrilláció után a páciens ismét junkcionális bradycardiába kerül, amelyet a résztvevőnek ingerléssel kell kezelnie. Ezen a ponton a résztvevőnek el kell kezdenie a beteg lélegeztetését és a mögöttes hiperkalémia kezelését (ami nyilvánvalóvá válik az ABG megszerzésekor). A hyperkalaemia kezelésének elmulasztása refrakter kamrafibrillációhoz vezet. Az echokardiogram (ha szükséges) normális megjelenésű, jó kontraktilitással rendelkező szívet mutat fel. A beteg ingerlése, lélegeztetése és a mögöttes anyagcserezavarok kezelése után a beteg sikeresen leszoktatható a CPB-ről alacsony dózisú epinefrin csepegtetővel. Ezen a ponton a forgatókönyv véget ér.

Tanulási célok:

1. Ismertesse a szükséges feltételeket, mielőtt megpróbálná leszoktatni a beteget a CPB-ről
2. Mutassa be a beteg CPB-ről való elválasztásának lépéseit.
3. Hatékony kommunikáció a betegellátó csapat többi tagjával (pl. perfúziós szakember és sebész) a CPB-ről való elválasztás során.

4. Az aritmiák és az anyagcserezavarok felismerése és kezelése a CPB-ről való elválasztás előtt.

   A forgatókönyv bevezetője (olvasható el a tanulónak) Az Ön páciense egy 57 éves férfi, aki hármas ér CABG-n esik át (LIMA-tól LAD-ig, saphenus az RCA-ig és saphenus az OM-ig). A CAD mellett a betegnek 2-es típusú DM és HLD is szerepel az anamnézisében. A sebész éppen most fejezte be az utolsó graftot, összesen 45 perces bypass-idővel. Az eljárás idáig nem volt bonyolult. A betegnek van egy artériás vezetéke, egy 16 g-os IV-es és egy bevezetője PAC-val. A páciens nem kap infúziót, és a bypass gépen keresztül izoflurance-t kap. A beteg jelenleg bénult. Kérésre transzoesophagealis echocardiogram is rendelkezésre áll. A sebész epikardiális ingerlő vezetékeket helyezett el. Az Ön feladata az lesz, hogy leszoktassák a beteget a CPB-ről.

   Facilitátor eligazítás/ Tantervi információk:

   Az átadás átvétele és a forgatókönyv megkezdése előtt a résztvevőnek átadnak egy lapot, amelyen a páciens műtét előtti és fizikai állapota már elkészült. Minden labor és képalkotás biztosított. A lakónak lehetősége lesz további kérdéseket feltenni a távozó szolgáltatónak. A teremben a szövetségesek között lesz szívsebész és egy perfúziós szakember. Echocardiographia kérésre elérhető lesz, csakúgy, mint az artériás vérgázok. A következő infúziók már folyamatban vannak, de még nem kezdték el: epinefrin, nitroprusszid és inzulin. Egyéb szívgyógyszerek (lidokain, amiodaron, nitroglicerin, noradrenalin, vazopresszin) készülnek és elérhetők lesznek. Epikardiális vezetékek a műtéti területről. Ezeket egy ingerlődobozhoz lehet csatlakoztatni, amelyet kérésre biztosítunk.

   Oktatási tanulási modell

   Előfeltételek: Szívaneszteziológiai rotáció elvégzése Didaktikai szükségletek: Powerpoint prezentáció, kikérdező szoba Tanulási módszer: Tapasztalati kikérdezés Módszer: Irányított reflexió kortárs visszajelzéssel. Didaktikai tartalom. Támogató fájlok előkészítése

   • A beteg preoperatív jelentése

   • PowerPoint prezentációs szerepkörök

   • Szívsebész
   • Perfúziós beállítás
   • VAGY
   • A beteg intubálva, szedálva, lebénult, CPB-n

   A résztvevők rendelkezésére álló monitorok • Kódos kosár ingerlő/defibrilláló párnákkal • EKG-figyelés

   • Öt elvezetéses elektrokardiogram

   • Pulzoximetria

   • Hőmérséklet szonda

   • Kapnográfia
   • Artériás katéter
   • Központi vénás katéter
   • Pulmonalis artéria katéter
   • Transoesophagealis Echocardiogram

   Egyéb felszerelés szükséges

   • Anesztézia gép, amely átment a kijelentkezésen

   • Légúti berendezés a kocsin, beleértve a Macintosh 3 és Miller 2 lapátokat, a 6-os és 7-es méretű endotracheális csövet mandátummal és az üres 10 ml-es fecskendővel

   • Két előkészített 1000 ml-es intravénás folyadéktasak a vérinfúziós vezetékeken

   • Kérésre elérhető farmakológiai szerek: propofol, etomidát, ketamin, szukcinilkolin, vekurónium, midazolam, fentanil, atropin, efedrin, fenilefrin, epinefrin (fecskendőben és 100 ml-es sóoldatos zacskóban elkészítve), noradrenalin (10 ml-es fecskendőben) zacskó), vazopresszin, neosztigmin, glikopirrolát, metoprolol, eszmolol,

   • Adrenalin, nitroprusszid és inzulin csepegtető csepegtető gyűjtőcsőhöz csatlakoztatva, összhangban a páciens CVC-jével

   • Yankauer szívás

   • Nyilvántartási anyagok (számítógépes nyilvántartás vagy papír) (IHIS)

   • Foley katéter
   • Videó a normál szív echokardiogramjáról (transzoesophagealis négykamrás és transzgasztrikus rövid tengely)
   • Alaris pumpa intravénás érzéstelenítők (epinefrin, nitroprusszid és inzulin) beadásához. Tanulói információ (a forgatókönyv során a tanulónak adott információ)

   A forgatókönyv bemutatása (mind a 3 forgatókönyvben add meg a tanulónak):

   Az Ön páciense egy 57 éves férfi, aki hármas ér CABG-n esik át (LIMA-tól LAD-ig, saphenus az RCA-tól és saphenus az OM-ig). A CAD mellett a betegnek 2-es típusú DM és HLD is szerepel az anamnézisében. A sebész az utolsó graftot 45 perces bypass-idővel fejezte be. Az eljárás idáig nem volt bonyolult. A betegnek van egy artériás vezetéke, egy 16 g-os IV-es és egy bevezetője PAC-val. A páciens nem kap infúziót, és a bypass gépen keresztül izoflurance-t kap. A beteg jelenleg bénult. Rendelkezésre áll transzoesophagealis echocardiogram. A sebész epikardiális ingerlő vezetékeket helyezett el. Az Ön feladata az lesz, hogy leszoktassák a beteget a CPB-ről.

   Általános információk (SBAR):

   Név: Jerry Gergich Kor: 57 Születési idő: 1957.10.28. Súly: 90 kg Magasság: 5'10'' Életjelek: HR 65 (sinus), BP 122/80, RR 14, SpO2 98%

   Betegtörténet:

   Jelenlegi betegség története: instabil angina x 1 hónap Allergiák: NKDA Gyógyszerek: carvedilol, gliburid, aszpirin Korábbi orvosi / műtéti előzmények: lágyéksérv javítása (eseménytelen GA) Bevétel/kimenet: n/a

   Tünetek:

   Betegséghez vezető események: súlyosbodó mellkasi fájdalom Tünetek kezdete: 1 hónap Provokáció / provokáció: erőlködés A fájdalom súlyossága: 5/10 Rendszerek áttekintése Központi idegrendszer: AAO x 3, nincs neurológiai hiány Kardiovaszkuláris: Mellkasi kellemetlen érzés terheléskor, nincs ájulás vagy nehézlégzés Tüdő: normál; nincs zihálás, köhögés Hasi: normál határokon belül

   Fizikai vizsga:

   Légutak: MP 2, jó nyakkiterjesztés, normál TM távolság, jó szájnyílás Mellkas: RRR, nincs zörej; tüdő tiszta Hasi: normál határokon belül Neuro: normál határokon belül

   Laboratóriumi, radiológiai és egyéb releváns vizsgálatok: Laboratóriumok:

   • Laboratóriumok: Hct 39, trombocita 360 felvételkor
   • Kémia: normál határokon belül
   • Típus és kereszt: negatív antitest szűrés; 4 db kapható
   • PT, PTT, INR: normál határokon belül
   • LHC: LCA, RCA és OM 90%-os szűkülete.
   • Echo: Normál LV és RV méret és funkció; LV EF 55%
   • EKG: NSR, fordított T hullámok a II és V5 vezetékekben.

   Szimulációs szekvencia

1. Bypass-on

   Életjelek:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO hőmérséklet 40 50 100 n/a n/a 5 5/3 n/a 35

   EKG: junctionalis bradycardia Megjelenés/PE: intubált, szedált, bénult, CPB-n. Kezelő adatai: A sebész az átadás után bejelenti, hogy hamarosan eltávolítja az aorta keresztbilincset.

   A tanuló céljai és beavatkozásai: A résztvevőnek meg kell győződnie arról, hogy alapos átadást kap a páciens hátterének és műtéti lefolyásának világos megértésével. A lakónak fel kell hívnia kezelőorvosát a CPB-ről való elválasztás előkészítése érdekében.

   Átmeneti jel: Kereszttámasz eltávolítása Lépjen a következő állapotba: Karbantartás

2. Kamrafibrilláció

   Életjelek:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO hőmérséklet n/a 40 100% n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: Kamrafibrilláció Megjelenés/PE: érzéstelenített, bénult, CPB-n. Kezelő adatai: A sebész a ritmus észrevétele nélkül folytatja a műtétet. Ha a résztvevő 30 másodpercen belül nem ismeri fel a ritmust, a perfúziós szakember bejelenti, hogy 100 mg lidokaint ad be a bypass gépen keresztül.

   A tanuló céljai és beavatkozásai: A résztvevőnek fel kell ismernie az aritmiát, és utasítania kell a sebészt, hogy sokkot adjon be a betegnek.

   Átmeneti jel: Defibrilláció Ugrás a következő állapothoz: Junctionalis bradycardia

3. Junctionalis bradycardia

   Életjelek:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO hőmérséklet 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: junctionalis bradycardia Megjelenés/PE: Érzéstelenített, bénult, CPB-n Kezelő adatai: A sebész felkéri a résztvevőt, hogy kezdje meg a beteg lélegeztetését.

   A tanuló céljai és beavatkozásai: A résztvevőnek megfelelő légzési térfogattal/frekvenciával kell lélegeztetnie a pácienst. Kérjen ingerdobozt, és kezdje el a páciens ingerlését. Ha a résztvevő nem kér, a perfúziós szakember egyszerűen hoz neki egy ingerlődobozt (előre beállítva 80-ra; v-tempós)

   Átmeneti jel: ingerlés Ugrás a következő állapothoz: Hiperkalémia

4. Hiperkalémia

Életjelek:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO hőmérséklet 80 50 100 Vent 20 5 4/2 n/a 35,7

EKG: V-tempós Megjelenés/PE: Érzéstelenített, bénult, gépi lélegeztetés, CPB-n Kezelő adatai: Ha a résztvevő még nem kérte, akkor a perfúziós szakember hozza meg neki az ABG eredményét: (pH 7,4) , paO2 350, paCO2 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). A sebész megkérdezi, hogy le tud-e jönni a bypassról.

A tanuló céljai és beavatkozásai: A résztvevőnek kezelnie kell a mögöttes anyagcserezavart (főleg a hyperkalaemiát és a hiperglikémiát), mielőtt engedélyezné a sebész számára, hogy eltávolítsa a bypass-ból. Ha inzulint adnak a betegnek, a következő állapotba kerül: "leválasztás". Ha nem adnak be inzulint, a beteg visszatér a 2. állapothoz: "kamrafibrilláció".

Átmeneti jel: Inzulin adott Menjen a következő állapothoz: Wean Off

Átmeneti jelzés: Inzulin nem adható Menjen a következő állapothoz: Kamrafibrilláció

4. Leszokni

Életjelek:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO hőmérséklet 80 78/50 100 Vent 22 6 5/2 n/a 35,8

EKG: V-tempós Megjelenés/PE: Érzéstelenített, bénult, gépi lélegeztetés, CPB-n A kezelő adatai: A sebész megkérdezi, hogy melyik csepegtetőn van a páciens. A tanuló céljai és beavatkozásai: A résztvevőnek meg kell néznie az echokardiogramot (amely normális szívet mutat). A résztvevőnek inotróp támogatást kell nyújtania (alacsony dózisú epinefrin csepegtetés), ekkor a vérnyomás körülbelül 110/60-ra emelkedik 30 másodperc alatt. A forgatókönyv ekkor véget ér.

Az Ohio Állami Egyetem CSEAC 2. forgatókönyvének fejlesztési űrlapja forgatókönyv neve: Protamin Reaction Tartalomszakértő: Sujatha Bhandary MD Fejlesztés dátuma: 2014.08.29. Célközönség: CA-2, CA-3 érzéstelenítésben élők Szimulációs platform: HPS

* A forgatókönyv összefoglalója:

Ennek a forgatókönyvnek az a célja, hogy a gyakornokokat súlyos III-as típusú protaminreakciónak tegye ki a kardiopulmonális bypassról való leszoktatás után. Bár a protamin beadásakor a legsúlyosabb reakció (súlyos pulmonalis érszűkület, RV-elégtelenség, szisztémás hipotenzió) ritka, az eredmény katasztrofális lehet. A nagy pontosságú szimuláció lehetőséget ad arra, hogy a tanulók biztonságos, ellenőrzött környezetben megismerkedjenek ezzel az entitással. A forgatókönyvet egy tájékoztató ülés követi, amely lehetővé teszi a résztvevők számára, hogy átgondolják teljesítményüket, valamint egy rövid didaktikai ülés a protamin megfelelő adagolásával és a protaminreakciók patofiziológiájával.

A forgatókönyv az előző forgatókönyv befejezése után kezdődik: „Leválasztás a szív- és tüdő bypassról”. A korábbiakhoz hasonlóan a páciens egy 57 éves férfi, aki éppen egy komplikációmentes hármas ér CABG-n esett át 45 perces bypass idővel. A pácienst sikeresen leszoktatták a CPB-ről a hyperkalaemia kezelése után (lásd az előző forgatókönyvet). Ez a forgatókönyv kezdődhet az előző forgatókönyv ismertetése után, vagy megszakítás nélkül. A sebész úgy kezdi a forgatókönyvet, hogy felkéri a résztvevőt, hogy adjon be protamint. Ezen a ponton a beteg hemodinamikailag stabil (V-tempó 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5,2). A páciens a forgatókönyvet 0,02 mcg/kg/perc sebességű epinefrin csepegtetővel kezdi. A résztvevőt tájékoztatják arról, hogy a páciens 30 000 egység heparint kapott a CPB-re való felkészülés során. Az utolsó ACT 468 volt. A beteg nem okoz hemodinamikai változást a protamin tesztdózisának hatására, és a résztvevőnek folytatnia kell a megfelelő adag beadását. 2 perc elteltével a vitális változások nélkül a beteg hemodinamikai változásokon megy keresztül, amelyek összhangban állnak a III-as típusú protamin reakcióval 5 perc alatt (hipotenzió, deszaturáció, csökkent perctérfogat, pulmonalis hypertonia). A probléma felismerése után a résztvevőnek abba kell hagynia a protamin infúziót, segítséget kell hívnia, kommunikálnia kell a sebésszel, és támogató ellátást kell biztosítania a betegnek. Az echokardiogram (kérésre) kimutatja a kitágult RV-t. A protamin leállítása és a vazopresszorok beadása stabilizálja a beteg állapotát, azonban a cselekvés elmulasztása szív- és érrendszeri összeomláshoz vezet, és szükségessé teszi a CPB visszaállítását.

Tanulási célok:

5. Mutassa be a protamin megfelelő adagolását a kardiopulmonális bypass után.

6. Ismerje fel az akut III-as típusú protamin reakció jeleit, és megfelelően reagáljon.

7. Ismertesse a protaminreakciók különböző típusait, mindegyik patofiziológiáját, valamint a kialakulásának kockázati tényezőit!

A forgatókönyv bevezetője (olvasható el a tanulónak) Az Ön páciense egy 57 éves férfi, aki hármas ér CABG-n esik át (LIMA-tól LAD-ig, saphenus az RCA-ig és saphenus az OM-ig). A CAD mellett a betegnek 2-es típusú DM és HLD is szerepel az anamnézisében. Az eljárás idáig nem volt bonyolult. A betegnek van egy artériás vezetéke, egy 16 g-os IV-es és egy bevezetője PAC-val. A beteg jelenleg bénult. Kérésre transzoesophagealis echocardiogram is rendelkezésre áll. A pácienst már sikeresen leszoktatták a CPB-ről, és hemodinamikailag stabil alacsony dózisú epinefrin csepegtetővel.

*Facilitátori eligazítás/ Tantervi információk: Az átadás átvétele és a forgatókönyv megkezdése előtt a résztvevőnek átadnak egy lapot, amelyen a páciens műtét előtti és fizikai állapota már elkészült. Minden labor és képalkotás biztosított. A lakónak lehetősége lesz további kérdéseket feltenni a távozó szolgáltatónak. A teremben a szövetségesek között lesz szívsebész és egy perfúziós szakember. Echocardiographia kérésre elérhető lesz, csakúgy, mint az artériás vérgázok. A páciens már 0,02 mcg/ttkg/perc sebességű epinefrin infúziót kap. Egyéb szívgyógyszerek (lidokain, amiodaron, nitroglicerin, noradrenalin, vazopresszin) készülnek és elérhetők lesznek. A műtéti területről érkező epikardiális vezetékek egy 80-ra (V-ingerlés) beállított ingerdobozhoz kapcsolódnak.

Oktatási tanulási modell

Előfeltételek: Szívaneszteziológiai rotáció elvégzése Didaktikai szükségletek: Powerpoint prezentáció, kikérdező szoba Tanulási módszer: Tapasztalati kikérdezés Módszer: Irányított reflexió kortárs visszajelzéssel. Didaktikai tartalom.

Támogató fájlok előkészítése

• A beteg preoperatív jelentése
• Powerpoint prezentáció

Szerepek

• Szívsebész
• Perfúziós

Beállítás

• VAGY
• A beteg intubálva, szedálva, lebénult, CPB-n

A résztvevők rendelkezésére álló monitorok • Kódos kosár ingerlő/defibrilláló párnákkal

• EKG monitorozás
• Öt elvezetéses elektrokardiogram
• Pulzoximetria
• Hőmérséklet szonda
• Kapnográfia
• Artériás katéter
• Központi vénás katéter
• Pulmonalis artéria katéter
• Transoesophagealis Echocardiogram

Egyéb felszerelés szükséges

• Anesztézia gép, amely átment a kijelentkezésen

• Légúti berendezés a kosárban, beleértve a Macintosh 3 és Miller 2 lapátokat, a 6-os és 7-es méretű endotracheális csövet mandátummal és az üres 10 ml-es fecskendővel
• Két előkészített 1000 ml-es intravénás folyadéktasak vérinfúziós vezetékeken
• Kérésre kapható farmakológiai szerek: propofol, etomidát, ketamin, szukcinilkolin, vekurónium, midazolam, fentanil, atropin, efedrin, fenilefrin, adrenalin (fecskendőben és 100 ml-es sóoldatos zacskóban elkészítve), noradrenalin (fecskendőben, 10 ml-es zsákban) ), vazopresszin, neosztigmin, glikopirrolát, metoprolol, eszmolol,
• Az epinefrin, a nitroprusszid és az inzulin csepegtető csepegtetőcsövei egy elosztóhoz csatlakoznak, és összhangban vannak a páciens CVC-jével
• Yankauer szívás
• Nyilvántartási anyag (számítógép vagy papír) (IHIS)
• Foley katéter
• Videó a normál szív echokardiogramjáról (transzoesophagealis négykamrás és transzgasztrikus rövid tengely)
• Alaris pumpa intravénás érzéstelenítők (epinefrin, nitroprusszid és inzulin) adagolására

• Pacing Box tanulói információ (a forgatókönyv során a tanulónak adott információ)

  1. Kezdeti alapállapot

     Életjelek:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Vent (14) 30 12 30/15 5,4 36 EKG: V-tempós Megjelenés/PE: intubált, nyugtató, bénult, szellőzőnyíláson Kezelő adatai: Epi infúzió2 0 órakor. mcg/kg/perc a beteg központi vonalába. Ez a forgatókönyv-állapot közvetlenül az előző forgatókönyv végső állapota ("CPB leszoktatása") után lép fel. A sebész protamint fog kérni. Ha a résztvevő kéri, a perfúziós szakember tájékoztatja őt arról, hogy a teljes heparindózis 30 000 egység volt, az utolsó ACT pedig 468 volt. A tesztdózis negatív lesz (az életjelek nem változnak).

     ABG (igény szerint): pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Tanulói célok és beavatkozások: A protamin megfelelő reverzális dózisának kiszámítása. A protamin tesztdózisának beadása és a teljes fordított dózis lassú beadása, a lehetséges hemodinamikai változások gondos odafigyelésével.

     Átmeneti jel: Protamin beadása Menjen a következő állapothoz: Protaminreakció

  2. Protamin reakció

     Életjelek:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 70/35 92% Vent (14) 20 28 60/45 36 EKG: V-pace Megjelenés/PE: érzéstelenített, bénult, szellőzőn Kezelő adatai: Az életjelek változása lassan következik be (több mint 5 perc). A sebész továbbra is működik anélkül, hogy észrevenné az életjelek változásait. Az Echo (ha kérik) egy kitágult lakóautót mutat. Az infúzió leállítása és a vazopresszorok beadása stabilizálódást eredményez. Az infúzió leállításának elmulasztása további állapotromláshoz vezet.

     A tanuló céljai és beavatkozásai: A protamin infúzió leállítása. Kommunikáljon a sebésszel. Hívj segítséget. A beteg támogató ellátása (vazopresszorok).

     Átmeneti jelzés: Infúzió leállítása Ugrás az állapothoz: Stabilizáció Átmeneti jelzés: Az infúzió leállításának sikertelensége Ugrás az állapothoz: Súlyos reakció

  3. Stabilizáció

     Életjelek:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Hőmérséklet 80 95/57 95 Szellőzőnyílás (14) 30 16 40/20 36 EKG: V-tempós Megjelenés/PE: intubált, nyugtató, bénult, a szellőzőnyíláson Kezelő adatai: A Vitals stabilizálódik az aktuális állapotba több mint 2 perccel a protamin kezelés abbahagyása és vazopresszorok beadása után. A sebész megkérdezi, hogy a szolgáltató most újraindíthatja-e a protamint. A sebésszel folytatott megbeszélés után a forgatókönyv véget ér.

     A tanuló céljai és beavatkozásai: Beszélje meg a sebésszel a heparin visszafordításának lehetőségeit.

  4. Súlyos reakció

Életjelek:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO hőmérséklet 80 45/20 89 Vent (14) 15 23 70/44 36

EKG: V-tempós Megjelenés/PE: intubált, szedált, bénult, szellőzőnyíláson Kezelő adatai: Az infúzió leállításának elmulasztása a beteg állapotának jelenlegi állapotra való romlását eredményezi. A sebész most már tudomást szerzett a hemodinamikai változásokról, és ragaszkodik ahhoz, hogy azonnal visszatérjen a CPB-hez. A forgatókönyv véget ér.

Az Ohio Állami Egyetem CSEAC 3. forgatókönyvének fejlesztési űrlapja, forgatókönyv neve: Coronary Air Bypass beoltás után Tartalomszakértő: Sujatha Bhandary MD Fejlesztés dátuma: 2014.08.29. Célközönség: CA-2, CA-3 altatásban élők Szimulációs platform: HPS

A forgatókönyv szinopszisa:

Ennek a forgatókönyvnek az a célja, hogy a résztvevő átgondolt, szisztematikus megközelítést alkalmazzon a koszorúér bypass műtét (CABG) befejezését követően hirtelen fellépő ST-elváltozások és hipotenzió kezelésére. Ez a forgatókönyv konkrétan az intrakoronáris levegővel foglalkozik, amely ha nem ismeri fel, végzetes lehet. A CABG-műtéten átesett betegek 12%-ánál maradvány levegőről számoltak be.* Ez a szimuláció lehetőséget ad a lakosoknak, hogy biztonságos, konstruktív környezetben kezeljék ezt az állapotot, így kényelmesebben diagnosztizálhatják ezt a ritka, de potenciálisan pusztító állapotot. A szimuláció a lakók szívélettani ismereteire és alapvető echokardiográfiai értelmezésekre kíván támaszkodni.

A forgatókönyv az előző forgatókönyv (Protamin Reakció) befejezése után indul, amikor a pácienst sikeresen leszoktatták a bypass-ról, és éppen bezárták a mellkast. A forgatókönyv megkezdése után a sebész azonnal elhagyja a helyiséget. Ekkor a társ (szövetségi tag) elkezdi varrni a bőrt. Röviddel ezután a páciens ST-elevációja lesz az inferior EKG-vezetékekben. A fickó megkérdezi, hogy az echokardiogram rendben van-e. A páciens szívének középső nyelőcső négykamrás képe légbuborékokat mutat be a bal kamrában. A szív transzgasztrikus rövid tengelyű képe (ha kérik) azt mutatja, hogy a szív alsó fala akinetikus. A beteg hipotóniás lesz, csökkent szívindex mellett. A rezidensnek egyszerre kell differenciáldiagnózist felállítania és a tüneteket kezelni, miközben leleteit közölni kell a sebésszel. Végül a rezidensnek kérnie kell a sebészt, hogy nyissa ki újra a páciens mellkasát és ürítse ki az intrakardiális levegőt. Ennek elmulasztása esetén a beteg kardiogén sokkot és kamrafibrillációt kap.

Tanulási célok:

8. Alkosson különbséget a CABG utáni hipotenzió és az EKG elváltozások tekintetében. 9. Diagnosztizálja az intrakardiális levegő és regionális falmozgás rendellenességeit echokardiogramon.

10. Hatékonyan kezelje a kardiogén sokkot farmakológiai szerekkel. 11. Beszéljen a sebésszel a műtéti beavatkozás szükségességéről.

A forgatókönyv bevezetője (olvasható el a tanulónak) Az Ön páciense egy 57 éves férfi, aki hármas ér CABG-n esik át (LIMA-tól LAD-ig, saphenus az RCA-ig és saphenus az OM-ig). A CAD mellett a betegnek 2-es típusú DM és HLD is szerepel az anamnézisében. A sebész a graftokat 45 perces bypass-idővel fejezte be. A pácienst leválasztották a szív-bypass-ról, és protaminnal sikeresen visszafordították. A ládát most zárták be. Az eljárás idáig nem volt bonyolult. A betegnek van egy artériás vezetéke, egy 16 g-os IV-es és egy bevezetője PAC-val. A beteg alacsony dózisú epinefrin infúziót kap (0,02 mcg/kg/perc). A beteg jelenleg bénult. Kérésre transzoesophagealis echocardiogram is rendelkezésre áll. A sebész epikardiális ingerlő vezetékeket helyezett el. Ön lesz a felelős a beteg kardiológiai intenzív osztályra való áthelyezéséért.

Facilitátor eligazítás/ Tantervi információk:

Az átadás átvétele és a forgatókönyv megkezdése előtt a résztvevőnek átadnak egy lapot, amelyen a páciens műtét előtti és fizikai állapota már elkészült. Minden labor és képalkotás biztosított. A lakónak lehetősége lesz további kérdéseket feltenni a távozó szolgáltatónak. A teremben a szövetségesek között lesz szívsebész és egy perfúziós szakember. Echocardiographia kérésre elérhető lesz, csakúgy, mint az artériás vérgázok. A beteg alacsony dózisú epinefrin infúziót kap (0,02 mcg/ttkg/perc). Egyéb szívgyógyszerek (lidokain, amiodaron, nitroglicerin, noradrenalin, vazopresszin) készülnek és elérhetők lesznek. Epikardiális vezetékek a műtéti területről. Ezeket egy ingerlődobozhoz lehet csatlakoztatni, amelyet kérésre biztosítunk.

Oktatási tanulási modell Előfeltételek: Szívaneszteziológiai rotáció elvégzése Didaktikai szükségletek: Powerpoint prezentáció, kikérdező terem Tanulási módszer: Tapasztalati kikérdezés Módszer: Irányított reflexió társak visszajelzésével. Didaktikai tartalom. Az előkészítést támogató fájlok • A beteg preoperatív jelentése

• PowerPoint bemutató Szerepek
• Szívsebész
• Perfúziós beállítás
• VAGY
• A beteg intubálva, szedálva, lebénult, CPB-n

A résztvevők rendelkezésére álló monitorok • Kódos kosár ingerlő/defibrilláló párnákkal • EKG monitorozás • Öt elvezetéses elektrokardiogram • Pulzoximetria

• Hőmérséklet szonda

• Kapnográfia
• Artériás katéter
• Központi vénás katéter
• Pulmonalis artéria katéter
• Transoesophagealis Echocardiogram

Egyéb szükséges felszerelések • Altatógép, amely átment a kijelentkezésen

• Légúti berendezés a kocsin, beleértve a Macintosh 3 és Miller 2 lapátokat, a 6-os és 7-es méretű endotracheális csövet mandátummal és az üres 10 ml-es fecskendővel

• Két előkészített 1000 ml-es intravénás folyadéktasak a vérinfúziós vezetékeken

• Kérésre elérhető farmakológiai szerek: propofol, etomidát, ketamin, szukcinilkolin, vekurónium, midazolam, fentanil, atropin, efedrin, fenilefrin, epinefrin (fecskendőben és 100 ml-es sóoldatos zacskóban elkészítve), noradrenalin (10 ml-es fecskendőben) zacskó), vazopresszin, neosztigmin, glikopirrolát, metoprolol, eszmolol,

• Az epinefrin, a nitroprusszid és az inzulin csepegtető csepegtetőcsövei egy elosztóhoz csatlakoznak, és összhangban vannak a páciens CVC-jével
• Yankauer szívás
• Nyilvántartási anyag (számítógép vagy papír) (IHIS)
• Foley katéter
• Videó az echokardiogramról 2 nézetből (transzoesophagealis négykamrás intracardialis levegővel az LV-ben és transzgasztrikus rövid tengellyel akinetikus alsó fallal)

• Alaris pumpa intravénás érzéstelenítők (epinefrin, nitroprusszid és inzulin) adagolására

  *Tanulói információ (a forgatókönyv során a tanulónak adott információ)

Szimulációs szekvencia

1. Mellkas zárva

   Életjelek:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO hőmérséklet 70 110/60 100 14 (szellőző) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: normál sinus ritmus Megjelenés/PE: intubált, szedált, bénult; mellkas zárva Kezelő adatai: A sebész éppen befejezte a láda zárását, ekkor kijelentkezik és elhagyja a helyiséget.

   A tanuló céljai és beavatkozásai: A résztvevőnek meg kell győződnie arról, hogy alapos átadást kap a páciens hátterének és műtéti lefolyásának világos megértésével.

   Átmeneti jelzés: A sebész elhagyja a szobát Menjen a következő állapothoz: ST eleváció

2. ST Változások

   Életjelek:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO hőmérséklet 70 110/60 100% 14 (szellőző) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: Normál sinusritmus; ST depresszió AVF-ben, II, III Megjelenés/PE: intubált, szedált, bénult; mellkas zárva Kezelő adatai: A munkatárs megkezdi a bőr varrását, és megkérdezi a résztvevőt, hogy mi a szívindex. Ezen a ponton a betegnek ST-depressziót kell tapasztalnia az alsó vezetékekben.

   A tanuló céljai és beavatkozásai: A résztvevőnek fel kell ismernie az EKG-változásokat, és meg kell vizsgálnia az echokardiogramot a klinikai összefüggések szempontjából. Kommunikálnia kell a sebészeti csapattal.

   Átmeneti jel: A tanuló megnézi az echokardiogramot Menjen a következő állapothoz: ST Elevation

3. ST Elevation

   Életjelek:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO hőmérséklet 70 85/50 100 14 (szellőző) 27 10 40/25 1,5 36,3

   EKG: normál sinusritmus; ST eleváció AVF-ben, II, III Megjelenés/PE: Intubált, szedált, bénult; mellkas zárva A kezelő adatai: A TEE négykamrás nézete légbuborékokat mutat be az LV-ben. A transz-gyomor rövid tengelyén az akinetikus alsó fal látható. A páciens 2 perc alatt hipotenziv lesz, de reagál az iv. epinefrinre.

   A tanuló céljai és beavatkozásai: A résztvevőnek különbséget kell tennie ST-elevációval járó hipotenzió esetén, és farmakológiailag epinefrinnel kell kezelnie. A résztvevőnek kommunikálnia kell a sebésszel az újranyitás szükségességéről, amikor a forgatókönyv véget ér. Ha nem kommunikál a sebészi csapattal, a beteg dekompenzálódik és VFib-be megy.

   Átmeneti jelzés: Nem sikerült kommunikálni a sebésszel Menjen a következő állapothoz: VFib

4. VFib

Életjelek:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Hőmérséklet n/a - - 14 (szellőző) 0 0 0 0 36,3

EKG: V-fib Megjelenés/PE: Intubált, szedált, bénult; mellkas zárva Kezelő adatai: Ha nem kommunikál a csapattal az intrakardiális levegővel kapcsolatban, és az újranyitás szükségessé válik, a kardiogén sokk súlyosbodását eredményezi, amely kamrafibrillációvá fejlődik. A sebész újra belép a szobába, és megkérdezi, mi történt.

A tanuló céljai és beavatkozásai: A kamrafibrilláció felismerése és az ACLS (epinefrin/defibrilláció) megkezdése. Regonizálja az intracoronáris levegőt kb