Brug af High Fidelity-simulering i hjertespecifikke anæstesi-scenarier til beboeruddannelse og -vurdering

Ohio State University CSEAC Scenarier Indholdsekspert: Sujatha Bhandary MD The Ohio State University CSEAC 1st Scenario Development Form Scenarionavn: Fravænning fra Cardiopulmonary Bypass Indholdsekspert: Sujatha Bhandary MD Udviklingsdato: 29/8/14 Målrettet målgruppe: CA-2, CA-3 anæstesibeboere Simuleringsplatform: HPS

Synopsis af scenariet:

Formålet med dette scenarie er, at deltageren skal tage en tankevækkende, systematisk tilgang til at fravænne en patient fra kardiopulmonal bypass (CPB). Adskillelse fra kardiopulmonal bypass er en opgave, som kræver opmærksomhed på flere organsystemer, kommunikation med andre medlemmer af patientplejeteamet (dvs. kirurg, perfusionist) og et solidt greb om kardiopulmonal fysiologi. En lille randomiseret kontrolleret undersøgelse af beboere har tidligere vist, at simulationsbaseret træning i fravænning fra CPB har oversat til forbedret klinisk ydeevne i operationsstuen. Selvom denne opgave i første omgang kan være overvældende for praktikanten, giver high fidelity-simulering mulighed for at øve denne komplekse opgave i et sikkert miljø.

Scenariet begynder med patienten under generel anæstesi og i kardiopulmonal bypass. Kirurgen vil netop have afsluttet en ukompliceret tredobbelt kar CABG på en 57-årig mand med 45 minutters bypass-tid. Når deltageren overtager casen vil patienten have en junctional bradykardi (rate 40) med et MAP på 50 mmHg, en temperatur på 35 grader celcius og en SpO2 på 100 %. Kirurgen vil meddele, at han planlægger at fjerne aorta-krydsklemmen, på hvilket tidspunkt beboeren skal ringe til dem. Deltageren vil blive informeret om, at deres deltagelse ikke vil nå frem, og de skal udføre opgaven på egen hånd. Efter fjernelse af krydsklemmen vil patienten gå i ventrikelflimmer. Deltageren vil være ansvarlig for at genkende arytmien og behandle tilstanden med lidokain og defibrillering. Efter defibrillering vil patienten gå tilbage til en junctional bradykardi, som deltageren skal behandle med pacing. På dette tidspunkt skal deltageren også begynde at ventilere patienten og behandle underliggende hyperkaliæmi (hvilket vil blive tydeligt ved opnåelse af en ABG). Manglende behandling af hyperkalæmien vil resultere i refraktær ventrikulær fibrillering. Et ekkokardiogram (hvis anmodet) vil afsløre et normalt udseende hjerte med god kontraktilitet. Efter at have pacet patienten, ventileret og behandlet de underliggende metaboliske forstyrrelser, kan patienten med succes vænnes fra CPB med et lavdosis epinephrin-dryp. På dette tidspunkt slutter scenariet.

Læringsmål:

1. Beskriv de betingelser, der er nødvendige før forsøg på at fravænne patienten fra CPB
2. Demonstrer de trin, der er involveret i at fravænne patienten fra CPB.
3. Kommunikere effektivt med andre medlemmer af patientplejeteamet (dvs. perfusionist og kirurg) under fravænning fra CPB.

4. Genkend og behandle arytmier og metaboliske forstyrrelser før fravænning fra CPB.

   Scenario Intro (læs for eleven) Din patient er en 57-årig mand, som gennemgår en tredobbelt kar CABG (LIMA til LAD, saphenøs til RCA og saphenøs til OM). Ud over CAD har patienten en historie med type 2 DM og HLD. Kirurgen har netop afsluttet det sidste transplantat med en total bypass-tid på 45 minutter. Proceduren har været ukompliceret til dette punkt. Patienten har en arteriel linje, en 16 g IV og en introducer med en PAC. Patienten er på ingen infusioner og modtager isoflurance via bypass-maskinen. Patienten er i øjeblikket lammet. Der er et transesophagealt ekkokardiogram tilgængeligt efter anmodning. Kirurgen har placeret epikardielle pacing-ledninger. Din opgave bliver at vænne patienten fra CPB.

   Facilitator briefing/ pensuminformation:

   Forud for modtagelse af aflevering og påbegyndelse af scenariet vil deltageren få udleveret et ark med patientens præoperationshistorie og fysiske allerede afsluttet. Alle laboratorier og billedbehandling vil blive leveret. Beboeren vil have mulighed for at stille yderligere spørgsmål til den afgående udbyder. De konfødererede i rummet vil omfatte hjertekirurgen og en perfusionist. Ekkokardiografi vil være tilgængelig efter anmodning, ligesom arterielle blodgasser. Følgende infusioner vil allerede være in-line, men endnu ikke startet: epinephrin, nitroprussid og insulin. Andre hjertelægemidler (lidocain, amiodaron, nitroglycerin, noradrenalin, vasopressin) vil blive udarbejdet og tilgængelige. Epikardiale ledninger, der kommer fra det kirurgiske område. Disse kan tilsluttes en pacingboks, som leveres efter anmodning.

   Pædagogisk læringsmodel

   Forudsætninger: Gennemførelse af hjerteanæstesiologisk rotation Didaktik Behov: Powerpoint-præsentation, udredningsrum Læringsmetode: Erfaringsmæssig udredning Metode: Vejledt refleksion med peer-feedback. Didaktisk indhold. Forberedelse Understøttende filer

   • Patient præoperativ rapport

   • PowerPoint-præsentationsroller

   • Hjertekirurg
   • Perfusionistisk indstilling
   • ELLER
   • Patient intuberet, bedøvet, lammet, på CPB

   Monitorer til rådighed for deltageren • Kodevogn med pacing/defibrilleringselektroder • EKG-overvågning

   • Fem-aflednings elektrokardiogram

   • Pulsoximetri

   • Temperatursonde

   • Kapnografi
   • Arterielt kateter
   • Centralt venekateter
   • Pulmonal arterie kateter
   • Transesophageal ekkokardiogram

   Andet påkrævet udstyr

   • Anæstesiapparat, der har bestået check-out

   • Luftvejsudstyr på vognen inklusive Macintosh 3 og Miller 2 blade, endotracheal tube størrelse 6 og 7 med stilet og tom 10 ml sprøjte

   • To klargjorte 1000 ml intravenøse væskeposer på blodinfusionsslanger

   • Farmakologiske midler tilgængelige efter anmodning: propofol, etomidat, ketamin, succinylcholin, vecuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, phenylephrin, epinephrin (i sprøjte og klargjort i 100 ml saltvandspose), noradrenalin og tilberedt i 100 ml saltvandssprøjte pose), vasopressin, neostigmin, glycopyrrolat, metoprolol, esmolol,

   • Adrenalin, Nitroprussid og insulindråber forbundet til en manifold og på linje med patientens CVC

   • Yankauer sug

   • Optegnelsesmateriale (computerjournal eller papir) (IHIS)

   • Foley kateter
   • Video af ekkokardiogram af normalt hjerte (transesophageal fire kammer og transgastrisk kort akse)
   • Alaris-pumpe til levering til IV-bedøvelsesmidler (epinephrin, nitroprussid og insulin) Lærerinformation (information givet til eleven under scenariet)

   Scenarie-introduktion (giv til eleven i alle 3 scenarier):

   Din patient er en 57-årig mand, som gennemgår en tredobbelt kar CABG (LIMA til LAD, saphenøs til RCA og saphenøs til OM). Ud over CAD har patienten en historie med type 2 DM og HLD. Kirurgen har gennemført det sidste transplantat med en total bypass-tid på 45 minutter. Proceduren har været ukompliceret til dette punkt. Patienten har en arteriel linje, en 16 g IV og en introducer med en PAC. Patienten er på ingen infusioner og modtager isoflurance via bypass-maskinen. Patienten er i øjeblikket lammet. Der findes et transesophagealt ekkokardiogram. Kirurgen har placeret epikardielle pacing-ledninger. Din opgave bliver at vænne patienten fra CPB.

   Generelle oplysninger (SBAR):

   Navn: Jerry Gergich Alder: 57 Fødselsdato: 28.10.1957 Vægt: 90 kg Højde: 5'10'' Vitale tegn: HR 65 (sinus), BP 122/80, RR 14, SpO2 98%

   Patienthistorie:

   Anamnese med nuværende sygdom: ustabil angina x 1 måned Allergier: NKDA Medicin: carvedilol, glyburid, aspirin Tidligere medicinsk/kirurgisk historie: reparation af lyskebrok (uventuel GA) Indtag/output: n/a

   Symptomer:

   Hændelser, der førte til sygdom: forværring af brystsmerter. Symptomer: 1 måned Provokation/fremkalder: anstrengelse Sværhedsgrad af smerte: 5/10 Gennemgang af systemer CNS: AAO x 3, ingen neurologiske mangler Kardiovaskulært: ubehag i brystet ved anstrengelse, ingen synkope eller dyspnø Pulmonal: normal; ingen hvæsende vejrtrækning, hoste Abdominal: indenfor normale grænser

   Fysisk eksamen:

   Luftvej: MP 2, god halsudstrækning, normal TM-afstand, god oral åbning Bryst: RRR, ingen mislyde; lunger klare Abdominal: indenfor normale grænser Neuro: indenfor normale grænser

   Laboratorie, radiologi og andre relevante undersøgelser: Labs:

   • Labs: Hct 39, blodplader 360 ved indlæggelse
   • Kemi: Inden for normale grænser
   • Type og kryds: negativ antistofscreening; 4 enheder til rådighed
   • PT, PTT, INR: indenfor normale grænser
   • LHC: 90% stenose af LCA, RCA og OM.
   • Ekko: Normal LV og RV størrelse og funktion; LV EF 55 %
   • EKG: NSR, Inverterede T-bølger i afledninger II og V5.

   Simuleringssekvens

1. På Bypass

   Vitale tegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 5 5/3 n/a 35

   EKG: junctional bradykardi Udseende/PE: intuberet, sederet, lammet, på CPB Operatørdetaljer: Efter at have modtaget hand-off vil kirurgen meddele, at han snart vil fjerne aorta krydsklemmen.

   Lærerens mål og interventioner: Deltageren bør sikre sig, at han/hun modtager en grundig aflevering med en klar forståelse af patientens baggrund og kirurgiske forløb. Beboeren skal ringe til sin behandlende læge som forberedelse til fravænning fra CPB.

   Transition Cue: Fjernelse af Cross Calmp Gå til tilstand: Vedligeholdelse

2. Ventrikulær fibrillation

   Vitale tegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a 40 100% n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: Ventrikulær fibrillation Udseende/PE: bedøvet, lammet, på CPB Operatørdetaljer: Kirurgen vil fortsætte med at operere uden at bemærke rytmen. Hvis deltageren ikke genkender rytmen inden for 30 sekunder, vil perfusionisten meddele, at han giver 100 mg lidocain via bypass-maskinen.

   Lærerens mål og interventioner: Deltageren skal genkende arytmien og instruere kirurgen til at administrere stød til patienten.

   Transition Cue: Defibrillering Gå til tilstand: Junctional Bradycardia

3. Junctional Bradykardi

   Vitale tegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: junctional bradycardia Udseende/PE: Bedøvet, lammet, på CPB Operatørdetaljer: Kirurgen vil bede om, at deltageren begynder at ventilere patienten.

   Lærerens mål og interventioner: Deltageren skal ventilere patienten med tilstrækkelig tidalvolumen/hastighed. Bed om pacerboks og begynd at pace patienten. Hvis deltageren ikke beder om det, vil perfusionisten blot bringe deltageren en pacingboks (forudindstillet til 80; v-paced)

   Transition Cue: Pacing Gå til tilstand: Hyperkaliæmi

4. Hyperkaliæmi

Vitale tegn:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Vent 20 5 4/2 n/a 35,7

EKG: V-paced Udseende/PE: Bedøvet, lammet, mekanisk ventileret, på CPB Operatørdetaljer: Hvis deltageren ikke allerede har bedt om det på dette tidspunkt, vil perfusionisten bringe ham/hende resultaterne for en ABG: (pH 7,4) , paO2 350, paC02 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). Kirurgen vil spørge, om han kan komme ud af bypass.

Lærerens mål og interventioner: Deltageren bør behandle den underliggende metaboliske forstyrrelse (hovedsageligt hyperkaliæmi og hyperglykæmi), før han lader kirurgen fortsætte med fjernelse fra bypass. Hvis insulin gives, vil patienten gå videre til tilstanden: "vænne fra". Hvis der ikke gives insulin, går patienten tilbage til tilstand 2: "ventrikelflimmer".

Transition Cue: Insulin givet Gå til tilstand: Afvænning

Transition Cue: Insulin ikke givet Gå til tilstand: Ventrikulær fibrillering

4. Afvænn

Vitale tegn:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 78/50 100 Vent 22 6 5/2 n/a 35,8

EKG: V-paced Udseende/PE: Bedøvet, lammet, mekanisk ventileret, på CPB Operatørdetaljer: Kirurgen vil spørge, hvilke drop patienten er på. Lærerens mål og interventioner: Deltageren skal se på ekkokardiogrammet (som vil afsløre et normalt hjerte). Deltageren skal give inotrop støtte (lavdosis epinephrin-dryp), hvorefter blodtrykket vil stige til ca. 110/60 over 30 sekunder. Scenariet slutter derefter.

Ohio State University CSEAC 2nd Scenario Development Form Scenarionavn: Protaminreaktion Indholdsekspert: Sujatha Bhandary MD Udviklingsdato: 29/8/14 Målrettet målgruppe: CA-2, CA-3 anæstesibeboere Simuleringsplatform: HPS

*Senopsis af scenariet:

Formålet med dette scenarie er at udsætte elever for en alvorlig type III protaminreaktion efter fravænning fra kardiopulmonal bypass. Selvom den mest alvorlige reaktion på administration af protamin (alvorlig pulmonal vasokonstriktion, RV-svigt, systemisk hypotesnsion) er sjælden, kan resultatet være katastrofalt. High fidelity-simulering giver praktikanter mulighed for at blive eksponeret for denne enhed i et sikkert, kontrolleret miljø. Scenariet vil blive efterfulgt af både en debriefing session for at give deltagerne mulighed for at reflektere over deres præstationer og en kort didaktisk session om korrekt administration af protamin og patofysiologien af ​​protaminreaktioner.

Scenariet vil begynde efter afslutningen af ​​det forrige scenarie: "Afvænning fra hjerte-lunge-bypass". Som tidligere er patienten en 57-årig mand, der netop har gennemgået en ukompliceret tripelkar CABG med 45 minutters bypass-tid. Patienten blev med succes vænnet fra CPB efter behandling af hyperkaliæmi (se tidligere scenarie). Dette scenarie kan begynde enten efter debriefing af det foregående scenarie eller kan begynde uden afbrydelse. Kirurgen vil starte scenariet ved at bede deltageren om at administrere protamin. På dette tidspunkt er patienten hæmodynamisk stabil (V-paced ved 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5,2). Patienten vil starte scenariet på et adrenalin-dryp ved 0,02 mcg/kg/min. Deltageren vil blive informeret om, at patienten fik 30.000 units heparin som forberedelse til at gå på CPB. Den sidste ACT var 468. Patienten vil ikke have nogen hæmodynamiske ændringer som reaktion på en testdosis af protamin, og deltageren bør fortsætte med at administrere den passende dosis. Efter 2 minutter uden ændring i vitals vil patienten begynde at gennemgå hæmodynamiske ændringer i overensstemmelse med en type III protaminreaktion i løbet af 5 minutter (hypotesnsion, desaturation, nedsat hjertevolumen, pulmonal hypertension). Efter at have erkendt problemet, skal deltageren afbryde protamininfusionen, tilkalde hjælp, kommunikere med kirurgen og yde støttende behandling til patienten. Et ekkokardiogram (efter anmodning) vil demonstrere en dilateret RV. At gribe ind for at stoppe protaminen og administrere vasopressorer vil stabilisere patienten, men manglende handling vil resultere i kardiovaskulær kollaps og nødvendiggøre tilbagevenden til CPB.

Læringsmål:

5. Demonstrer passende administration af protamin efter kardiopulmonal bypass.

6. Genkend tegnene på en akut type III protaminreaktion og reager passende.

7.Beskriv de forskellige typer af protaminreaktioner, patofysiologien af ​​hver og risikofaktorerne for at udvikle dem.

Scenario Intro (læs for eleven) Din patient er en 57-årig mand, som gennemgår en tredobbelt kar CABG (LIMA til LAD, saphenøs til RCA og saphenøs til OM). Ud over CAD har patienten en historie med type 2 DM og HLD. Proceduren har været ukompliceret til dette punkt. Patienten har en arteriel linje, en 16 g IV og en introducer med en PAC. Patienten er i øjeblikket lammet. Der er et transesophagealt ekkokardiogram tilgængeligt efter anmodning. Patienten er allerede med succes vænnet fra CPB og er hæmodynamisk stabil på et lavdosis epinephrin-dryp.

*Facilitator briefing/ Kurrikulær information: Forud for modtagelse af overdragelse og påbegyndelse af scenariet vil deltageren få udleveret et ark med patientens pre-op historie og fysiske allerede afsluttet. Alle laboratorier og billedbehandling vil blive leveret. Beboeren vil have mulighed for at stille yderligere spørgsmål til den afgående udbyder. De konfødererede i rummet vil omfatte hjertekirurgen og en perfusionist. Ekkokardiografi vil være tilgængelig efter anmodning, ligesom arterielle blodgasser. Patienten vil allerede være på en epinephrininfusion ved 0,02 mcg/kg/min. Andre hjertelægemidler (lidocain, amiodaron, nitroglycerin, noradrenalin, vasopressin) vil blive udarbejdet og tilgængelige. Epikardiale ledninger, der kommer fra det kirurgiske felt, vil blive forbundet til en pacingboks indstillet til 80 (V-paced).

Pædagogisk læringsmodel

Forudsætninger: Gennemførelse af hjerteanæstesiologisk rotation Didaktik Behov: Powerpoint-præsentation, udredningsrum Læringsmetode: Erfaringsmæssig udredning Metode: Vejledt refleksion med peer-feedback. Didaktisk indhold.

Forberedelse Understøttende filer

• Patient præoperativ rapport
• PowerPoint-præsentation

Roller

• Hjertekirurg
• Perfusionist

Indstilling

• ELLER
• Patient intuberet, bedøvet, lammet, på CPB

Monitorer til rådighed for deltageren • Kodevogn med pacing/defibrilleringselektroder

• EKG overvågning
• Fem-aflednings elektrokardiogram
• Puls-oximetri
• Temperatursonde
• Kapnografi
• Arterielt kateter
• Centralt venekateter
• Pulmonal arterie kateter
• Transesophageal ekkokardiogram

Andet påkrævet udstyr

• Anæstesiapparat, der har bestået check-out

• Luftvejsudstyr på vognen inklusive Macintosh 3 og Miller 2 blade, endotracheal tube størrelse 6 og 7 med stilet og tom 10 ml sprøjte
• To klargjorte 1000 ml intravenøse væskeposer på blodinfusionsslanger
• Farmakologiske midler tilgængelige efter anmodning: propofol, etomidat, ketamin, succinylcholin, vecuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, phenylephrin, epinephrin (i sprøjte og tilberedt i 100 ml saltvandspose), norepinephrin (i 100 ml saltvandssprøjte) ), vasopressin, neostigmin, glycopyrrolat, metoprolol, esmolol,
• Adrenalin, Nitroprussid og insulindråber forbundet til en manifold og på linje med patientens CVC
• Yankauer sugning
• Optegnelsesmateriale (compurecord eller papir)(IHIS)
• Foley kateter
• Video af ekkokardiogram af normalt hjerte (transesophageal fire kammer og transgastrisk kort akse)
• Alaris pumpe til levering til IV anæstetika (epinephrin, nitroprussid og insulin)

• Pacing Box-lærerinformation (information givet til eleven under scenariet)

  1. Indledende baseline

     Vitale tegn:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Vent (14) 30 12 30/15 5,4 36 EKG: V-paced Udseende/PE: intuberet, bedøvet, lammet, på udluftning Operatørdetaljer: 0 Epi-infusion kører ved .02 mcg/kg/min ind i patientens centrale linje. Denne scenarietilstand vil tage fart direkte efter den sidste tilstand af det foregående scenario ("afvænning fra CPB"). Kirurgen vil bede om at få protamin. Hvis deltageren spørger, vil perfusionisten informere ham/hende om, at den samlede heparindosis var 30.000 enheder, og den sidste ACT var 468. Testdosis vil være negativ (ingen ændring i vitale tegn).

     ABG (hvis anmodet): pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Lærerens mål og indgreb: Beregning af korrekt reverseringsdosis af protamin. Administration af testdosis af protamin og langsom administration af fuld reverseringsdosis med omhyggelig opmærksomhed på potentielle hæmodynamiske ændringer.

     Transition Cue: Administration af protamin Gå til tilstand: Protaminreaktion

  2. Protamin reaktion

     Vitale tegn:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 70/35 92% Vent (14) 20 28 60/45 36 EKG: V-pace Udseende/PE: bedøvet, lammet, på udluftning Operatørdetaljer: Ændringer i vitale tegn vil ske langsomt (over 5 minutter). Kirurgen vil fortsætte med at operere uden at bemærke ændringerne i vitale tegn. Et ekko (hvis anmodet) vil vise en udvidet RV. Standsning af infusion og administration af vasopressorer vil resultere i stabilisering. Hvis infusionen ikke standses, vil det føre til yderligere forringelse.

     Elevens mål og interventioner: Afbryd protamininfusion. Kommuniker med kirurgen. Ring efter hjælp. Give støttende pleje til patienten (vasopressorer).

     Transition Cue: Stop infusion Gå til tilstand: Stabilisering Transition Cue: Manglende standsning af infusion Gå til tilstand: Alvorlig reaktion

  3. Stabilisering

     Vitale tegn:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Ventilation (14) 30 16 40/20 36 EKG: V-paced Udseende/PE: intuberet, sederet, lammet, på udluftning Operatørdetaljer: Vitals vil stabilisere sig til den nuværende tilstand over 2 minutter efter seponering af protamin og administration af vasopressorer. Kirurgen vil spørge, om udbyderen kan genstarte protaminen nu. Efter drøftelse med kirurgen slutter scenariet.

     Lærerens mål og interventioner: Diskuter med kirurgen muligheder for reversering af heparin.

  4. Alvorlig reaktion

Vitale tegn:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 45/20 89 Ventilation (14) 15 23 70/44 36

EKG: V-paced Udseende/PE: intuberet, sederet, lammet, på udluftning Operatørdetaljer: Hvis infusionen ikke stoppes, vil det resultere i forværring af patientens tilstand til den aktuelle tilstand. Kirurgen vil nu blive opmærksom på de hæmodynamiske ændringer og vil insistere på at gå akut tilbage på CPB. Scenariet vil ende.

Ohio State University CSEAC 3rd Scenario Development Form Scenarionavn: Coronary Air After Bypass Grafting Indholdsekspert: Sujatha Bhandary MD Udviklingsdato: 29/8/14 Målrettet målgruppe: CA-2, CA-3 anæstesibeboere Simuleringsplatform: HPS

Synopsis af scenariet:

Formålet med dette scenarie er, at deltageren skal tage en tankevækkende, systematisk tilgang til den pludselige indtræden af ​​ST-forandringer og hypotension efter afslutning af en koronararterie-bypass-operation (CABG). Specifikt vil dette scenarie beskæftige sig med intrakoronar luft, som, hvis den ikke genkendes, kan være dødelig. Restluft er blevet rapporteret at være til stede hos så meget som 12 % af patienterne, der gennemgår CABG-kirurgi.* Denne simulering vil give beboerne mulighed for at behandle denne tilstand i et sikkert, konstruktivt miljø, så de bliver mere komfortable med at diagnosticere denne sjældne, men potentielt ødelæggende tilstand. Simuleringen er beregnet til at basere sig på beboernes viden om hjertefysiologi og grundlæggende ekkokardiografifortolkning.

Scenariet starter efter afslutningen af ​​det tidligere scenarie (Protaminreaktion), hvor patienten er blevet vænnet fra bypass, og brystet lige er blevet lukket. Umiddelbart efter påbegyndelse af scenariet vil kirurgen forlade rummet. På dette tidspunkt vil fyren (konfødererede) begynde at suturere huden. Kort efter vil patienten have ST elevation i de nedre EKG-afledninger. Fyren vil spørge, om ekkokardiogrammet ser ok ud. En mid-esophageal fire-kammer visning af patientens hjerte vil vise luftbobler i venstre ventrikel. Et transgastrisk kortakset billede af hjertet (hvis det anmodes om) vil vise, at hjertets undervæg er akinetisk. Patienten vil blive hypotensiv med nedsat hjerteindeks. Beboeren skal samtidig stille en differentialdiagnose og behandle symptomerne, mens han/hun kommunikerer til kirurgen om sine fund. I sidste ende bør beboeren anmode om, at kirurgen genåbner patientens bryst og udrenser den intra-kardiale luft. Undladelse af at gøre det vil resultere i, at patienten går i kardiogent shock og ventrikulær fibrillering.

Læringsmål:

8. Dann en differential for post CABG hypotension og EKG ændringer. 9. Diagnosticer intra-kardielle luft- og regionale abnormiteter i vægbevægelse på ekkokardiogram.

10. Effektiv behandling af kardiogent shock med farmakologiske midler. 11. Kommuniker med kirurgen om behovet for kirurgisk indgreb.

Scenario Intro (læs for eleven) Din patient er en 57-årig mand, som gennemgår en tredobbelt kar CABG (LIMA til LAD, saphenøs til RCA og saphenøs til OM). Ud over CAD har patienten en historie med type 2 DM og HLD. Kirurgen afsluttede transplantationerne med en total bypass-tid på 45 minutter. Patienten er blevet fravænnet hjerte-bypass og med succes reverseret med protamin. Kisten er lige blevet lukket. Proceduren har været ukompliceret til dette punkt. Patienten har en arteriel linje, en 16 g IV og en introducer med en PAC. Patienten er på en lavdosis epinephrininfusion (0,0,02 mcg/kg/min). Patienten er i øjeblikket lammet. Der er et transesophagealt ekkokardiogram tilgængeligt efter anmodning. Kirurgen har placeret epikardielle pacing-ledninger. Du vil være ansvarlig for at overføre patienten til hjerte-ICU.

Facilitator briefing/ pensuminformation:

Forud for modtagelse af aflevering og påbegyndelse af scenariet vil deltageren få udleveret et ark med patientens præoperationshistorie og fysiske allerede afsluttet. Alle laboratorier og billedbehandling vil blive leveret. Beboeren vil have mulighed for at stille yderligere spørgsmål til den afgående udbyder. De konfødererede i rummet vil omfatte hjertekirurgen og en perfusionist. Ekkokardiografi vil være tilgængelig efter anmodning, ligesom arterielle blodgasser. Patienten er på en lavdosis epinephrininfusion (0,02 mcg/kg/min). Andre hjertelægemidler (lidocain, amiodaron, nitroglycerin, noradrenalin, vasopressin) vil blive udarbejdet og tilgængelige. Epikardiale ledninger, der kommer fra det kirurgiske område. Disse kan tilsluttes en pacingboks, som leveres efter anmodning.

Pædagogisk læringsmodel Forudsætninger: Gennemførelse af hjerteanæstesiologisk rotation Didaktik Behov: Powerpoint-præsentation, udredningsrum Læringsmetode: Erfaringsmæssig Debriefing Metode: Vejledt refleksion med peer-feedback. Didaktisk indhold. Forberedelse Understøttende filer • Patient præoperativ rapport

• PowerPoint-præsentationsroller
• Hjertekirurg
• Perfusionistisk indstilling
• ELLER
• Patient intuberet, bedøvet, lammet, på CPB

Monitorer til rådighed for deltageren • Kodevogn med pacing-/defibrilleringselektroder • EKG-overvågning • Fem-aflednings elektrokardiogram • Pulsoximetri

• Temperatursonde

• Kapnografi
• Arterielt kateter
• Centralt venekateter
• Pulmonal arterie kateter
• Transesophageal ekkokardiogram

Andet påkrævet udstyr • Anæstesiapparat, der har bestået check-out

• Luftvejsudstyr på vognen inklusive Macintosh 3 og Miller 2 blade, endotracheal tube størrelse 6 og 7 med stilet og tom 10 ml sprøjte

• To klargjorte 1000 ml intravenøse væskeposer på blodinfusionsslanger

• Farmakologiske midler tilgængelige efter anmodning: propofol, etomidat, ketamin, succinylcholin, vecuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, phenylephrin, epinephrin (i sprøjte og klargjort i 100 ml saltvandspose), noradrenalin og tilberedt i 100 ml saltvandssprøjte pose), vasopressin, neostigmin, glycopyrrolat, metoprolol, esmolol,

• Adrenalin, Nitroprussid og insulindråber forbundet til en manifold og på linje med patientens CVC
• Yankauer sugning
• Optegnelsesmateriale (compurecord eller papir)(IHIS)
• Foley kateter
• Video af ekkokardiogram 2 visninger (transesophageal fire kammer med intrakardial luft i LV og transgastrisk kort akse med akinetisk inferior væg)

• Alaris pumpe til levering til IV anæstetika (epinephrin, nitroprussid og insulin

  *Lærende information (information givet til eleven under scenariet)

Simuleringssekvens

1. Bryst lukket

   Vitale tegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 14 (udluftning) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: normal sinusrytme Udseende/PE: intuberet, sederet, lammet; kiste lukket Operatøroplysninger: Kirurgen har netop afsluttet med at lukke kiste, hvorefter han/hun vil give et skilt ud og forlade rummet.

   Lærerens mål og interventioner: Deltageren bør sikre sig, at han/hun modtager en grundig aflevering med en klar forståelse af patientens baggrund og kirurgiske forløb.

   Transition Cue: Kirurgen forlader rummet Gå til tilstand: ST elevation

2. ST Ændringer

   Vitale tegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100% 14 (udluftning) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: Normal sinusrytme; ST-depression ved AVF, II, III Udseende/PE: intuberet, sederet, lammet; bryst lukket Operatørdetaljer: Medarbejderen vil begynde at sy huden og spørge deltageren, hvad hjerteindekset er. På dette tidspunkt bør patienten opleve ST-depression i de underordnede ledninger.

   Lærerens mål og interventioner: Deltageren skal genkende EKG-ændringerne og se på ekkokardiogrammet for klinisk korrelation. Han/hun bør kommunikere med det kirurgiske team.

   Transition Cue: Eleven ser på ekkokardiogram Gå til tilstand: ST Elevation

3. ST Højde

   Vitale tegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 85/50 100 14 (udluftning) 27 10 40/25 1,5 36,3

   EKG: normal sinusrytme; ST elevation i AVF, II, III Udseende/PE: Intuberet, sederet, lammet; brystet lukket Operatørdetaljer: TEE firekammervisning vil vise luftbobler i LV. Trans-gastrisk kort akse vil vise akinetisk inferior væg. Patienten vil få hypotensiv i løbet af 2 minutter, men vil reagere på IV-epinephrin.

   Lærerens mål og interventioner: Deltageren skal danne differential for hypotension med ST-forhøjelse og behandle farmakologisk med epinephrin. Deltageren skal kommunikere med kirurgen om behovet for genåbning, hvorefter scenariet slutter. Hvis han/hun ikke kommunikerer med det kirurgiske team, vil patienten dekompensere og gå i VFib.

   Transition Cue: Manglende kommunikation med kirurgen Gå til tilstand: VFib

4. VFib

Vitale tegn:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a - - 14 (udluftning) 0 0 0 0 36,3

EKG: V-fib Udseende/PE: Intuberet, sederet, lammet; bryst lukket Operatøroplysninger: Manglende kommunikation med teamet vedrørende intrakardial luft og behov for at genåbne vil resultere i forværring af kardiogent shock, der udvikler sig til ventrikulær fibrillering. Kirurgen går ind på værelset igen og spørger, hvad der skete.

Lærerens mål og interventioner: Genkend ventrikulær fibrillering og start ACLS (epinephrin/defibrillering). Regoniser intrakoronar luft som ca