Användning av High Fidelity-simulering i hjärtspecifika anestesiscenarier för utbildning och bedömning av boende

The Ohio State University CSEAC Scenarios Innehållsexpert: Sujatha Bhandary MD Ohio State University CSEAC 1st Scenario Development Form Scenario Namn: Avvänjning från Cardiopulmonary Bypass Innehållsexpert: Sujatha Bhandary MD Utvecklingsdatum: 29/8/14 Målgrupp: CA-2, CA-3 anestesipatienter Simuleringsplattform: HPS

Sammanfattning av scenario:

Syftet med detta scenario är att deltagaren ska ta ett genomtänkt, systematiskt tillvägagångssätt för att avvänja en patient från kardiopulmonell bypass (CPB). Separation från kardiopulmonell bypass är en uppgift som kräver uppmärksamhet på flera organsystem, kommunikation med andra medlemmar av patientvårdsteamet (dvs. kirurg, perfusionist) och ett fast grepp om kardiopulmonell fysiologi. En liten randomiserad kontrollerad studie av invånare har tidigare visat att simuleringsbaserad träning i avvänjning från CPB har översatts till förbättrad klinisk prestation i operationsavdelningen. Även om denna uppgift till en början kan vara överväldigande för praktikanten, ger high fidelity-simulering en möjlighet att öva denna komplexa uppgift i en säker miljö.

Scenariot börjar med patienten under narkos och på kardiopulmonell bypass. Kirurgen kommer precis att ha avslutat ett okomplicerat trippelkärl CABG på en 57-årig man med 45 minuters bypass-tid. När deltagaren tar över fallet kommer patienten att ha en junctional bradykardi (frekvens 40) med en MAP på 50 mmHg, en temperatur på 35 grader celcius och en SpO2 på 100 %. Kirurgen kommer att meddela att han planerar att ta bort aortakorsklämman vid vilken tidpunkt patienten ska ringa för att få dem. Deltagarna kommer att informeras om att deras deltagande inte kommer att anlända och att de måste slutföra uppgiften på egen hand. Efter avlägsnande av tvärklämman kommer patienten att gå in i kammarflimmer. Deltagaren kommer att ansvara för att känna igen arytmin och behandla tillståndet med lidokain och defibrillering. Efter defibrillering kommer patienten att återgå till en junctional bradykardi som deltagaren kommer att behöva behandla med pacing. Vid denna tidpunkt kommer deltagaren också att behöva börja ventilera patienten och behandla underliggande hyperkalemi (vilket kommer att bli uppenbart när en ABG erhålls). Underlåtenhet att behandla hyperkalemi kommer att resultera i refraktärt ventrikelflimmer. Ett ekokardiogram (om så begärs) kommer att avslöja ett normalt utseende hjärta med god kontraktilitet. Efter att ha stimulerat patienten, ventilerat och behandlat de underliggande metabola störningarna kan patienten framgångsrikt avvänjas från CPB med ett lågdos epinefrindropp. Vid denna tidpunkt kommer scenariot att sluta.

Lärandemål:

1. Beskriv de tillstånd som krävs innan man försöker avvänja patienten från CPB
2. Demonstrera stegen som är involverade i att avvänja patienten från CPB.
3. Kommunicera effektivt med andra medlemmar i patientvårdsteamet (dvs. perfusionist och kirurg) under avvänjning från CPB.

4. Identifiera och behandla arytmier och metabola störningar före avvänjning från CPB.

   Scenario Intro (läs för eleven) Din patient är en 57-årig man som genomgår en trippelkärl CABG (LIMA till LAD, saphenous till RCA och saphenous till OM). Förutom CAD har patienten en historia av typ 2 DM och HLD. Kirurgen har precis avslutat det sista transplantatet med en total bypass-tid på 45 minuter. Förfarandet har hittills varit okomplicerat. Patienten har en artärlinje, en 16 g IV och en introducer med PAC. Patienten får inga infusioner och får isoflurans via bypass-maskinen. Patienten är för närvarande förlamad. Det finns ett transesofagealt ekokardiogram tillgängligt på begäran. Kirurgen har placerat epikardiella pacing-trådar. Din uppgift blir att avvänja patienten från CPB.

   Läroplansinformation:

   Innan man tar emot hand-off och påbörjar scenariet kommer deltagaren att få ett ark med patientens pre-op-historik och fysiska som redan är klara. Alla labb och bildbehandling kommer att tillhandahållas. Den boende kommer att ha möjlighet att ställa ytterligare frågor till den avresande leverantören. De konfedererade i rummet kommer att inkludera hjärtkirurgen och en perfusionist. Ekokardiografi kommer att finnas tillgänglig på begäran liksom arteriella blodgaser. Följande infusioner kommer redan att vara in-line men ännu inte påbörjade: epinefrin, nitroprussid och insulin. Andra hjärtläkemedel (lidokain, amiodaron, nitroglycerin, noradrenalin, vasopressin) kommer att tas fram och tillgängliga. Epikardiella ledningar som kommer från operationsområdet. Dessa kan kopplas till en pacingbox som tillhandahålls på begäran.

   Pedagogisk inlärningsmodell

   Förkunskaper: Genomförd hjärtanestesiologisk rotation Didaktik Behov: Powerpointpresentation, debriefingrum Lärande Metod: Erfarenhetsdebriefing Metod: Guidad reflektion med peer feedback. Didaktiskt innehåll. Förberedelser Stödfiler

   • Patient preoperativ rapport

   • PowerPoint-presentationsroller

   • Hjärtkirurg
   • Perfusionistisk miljö
   • ELLER
   • Patient intuberad, sederad, förlamad, på CPB

   Monitorer tillgängliga för deltagare • Kodvagn med stimulerings-/defibrilleringsdynor • EKG-övervakning

   • Elektrokardiogram med fem avledningar

   • Pulsoximetri

   • Temperatursond

   • Kapnografi
   • Arteriell kateter
   • Central venkateter
   • Pulmonell artär kateter
   • Transesofagealt ekokardiogram

   Annan utrustning som krävs

   • Anestesiapparat som klarat utcheckningen

   • Luftvägsutrustning på vagnen inklusive Macintosh 3 och Miller 2 blad, endotrakealtub storlek 6 och 7 med stilett och tom 10 ml spruta

   • Två förberedda 1000 ml intravenösa vätskepåsar på blodinfusionsslangar

   • Farmakologiska medel tillgängliga på begäran: propofol, etomidat, ketamin, succinylkolin, vekuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, fenylefrin, epinefrin (i spruta och beredd i 100 mL saltlösningspåse), noradrenalin och beredd i 100 mL saltlösning påse), vasopressin, neostigmin, glykopyrrolat, metoprolol, esmolol,

   • Adrenalin-, Nitroprussid- och insulindropp kopplade till ett grenrör och i linje med patientens CVC

   • Yankauer sug

   • Registerföringsmaterial (datajournal eller papper) (IHIS)

   • Foley kateter
   • Video av ekokardiogram av normalt hjärta (transesofageal fyra kammare och transgastrisk kortaxel)
   • Alaris pump för leverans för IV anestetika (epinefrin, nitroprussid och insulin) Lärarinformation (information ges till eleven under scenario)

   Scenariointroduktion (ge till eleven i alla tre scenarierna):

   Din patient är en 57-årig man som genomgår en trippelkärl CABG (LIMA till LAD, saphenous till RCA och saphenous till OM). Förutom CAD har patienten en historia av typ 2 DM och HLD. Kirurgen har genomfört det sista transplantatet med en total bypass-tid på 45 minuter. Förfarandet har hittills varit okomplicerat. Patienten har en artärlinje, en 16 g IV och en introducer med PAC. Patienten får inga infusioner och får isoflurans via bypass-maskinen. Patienten är för närvarande förlamad. Det finns transesofagealt ekokardiogram tillgängligt. Kirurgen har placerat epikardiella pacing-trådar. Din uppgift blir att avvänja patienten från CPB.

   Allmän information (SBAR):

   Namn: Jerry Gergich Ålder: 57 Födelsedatum: 1957-10-28 Vikt: 90 kg Längd: 5'10'' Vitala tecken: HR 65 (sinus), BP 122/80, RR 14, SpO2 98 %

   Patienthistorik:

   Historik med nuvarande sjukdom: instabil angina x 1 månad Allergier: NKDA Mediciner: karvedilol, glyburid, aspirin Tidigare medicinsk / kirurgisk historia: reparation av ljumskbråck (hämmande GA) Intag/utgångar: n/a

   Symtom:

   Händelser som leder till sjukdom: förvärrad bröstsmärta Symtomdebut: 1 månad Provokation/provocerar: ansträngning Svårighetsgrad av smärta: 5/10 Genomgång av system CNS: AAO x 3, inga neurologiska störningar Kardiovaskulära: obehag i bröstet vid ansträngning, ingen synkope eller dyspné Lung: normal; ingen väsande andning, hosta Buken: inom normala gränser

   Fysisk prov:

   Luftvägar: MP 2, bra halsutsträckning, normalt TM-avstånd, bra oral öppning Bröstkorgen: RRR, inget blåsljud; lungorna klara Buken: inom normala gränser Neuro: inom normala gränser

   Laboratorium, radiologi och andra relevanta studier: Labs:

   • Labs: Hct 39, trombocyter 360 vid intagning
   • Kemi: inom normala gränser
   • Typ och kors: negativ antikroppsscreening; 4 enheter tillgängliga
   • PT, PTT, INR: inom normala gränser
   • LHC: 90 % stenos av LCA, RCA och OM.
   • Echo: Normal LV och RV storlek och funktion; LV EF 55 %
   • EKG: NSR, inverterade T-vågor i avledningar II och V5.

   Simuleringssekvens

1. På Bypass

   Vitala tecken:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 5 5/3 n/a 35

   EKG: junctional bradycardia Utseende/PE: intuberad, sederad, förlamad, på CPB Operatörsinformation: Efter att ha mottagit hand-off kommer kirurgen att meddela att han snart kommer att ta bort aorta-korsklämman.

   Elevens mål och interventioner: Deltagaren bör se till att han/hon får en grundlig hand-off med en tydlig förståelse av patientens bakgrund och kirurgiska förlopp. Den boende bör ringa sin behandlande läkare som förberedelse för avvänjning från CPB.

   Transition Cue: Borttagning av Cross Calmp Gå till tillstånd: Underhåll

2. Ventrikelflimmer

   Vitala tecken:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a 40 100% n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: Ventrikelflimmer Utseende/PE: sövd, förlamad, på CPB Operatörsdetaljer: Kirurgen kommer att fortsätta att operera utan att märka rytmen. Om deltagaren inte känner igen rytmen inom 30 sekunder kommer perfusionisten att meddela att han ger 100 mg lidokain via bypass-maskinen.

   Elevens mål och interventioner: Deltagaren bör känna igen arytmin och instruera kirurgen att administrera stötar till patienten.

   Transition Cue: Defibrillering Gå till tillstånd: Junctional Bradycardia

3. Junctional bradykardi

   Vitala tecken:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: junctional bradycardia Utseende/PE: Sövd, förlamad, på CPB Operatörsinformation: Kirurgen kommer att be deltagaren att börja ventilera patienten.

   Elevens mål och interventioner: Deltagaren bör ventilera patienten med tillräcklig tidalvolym/hastighet. Be om pacerbox och börja paca patienten. Om deltagaren inte ber om det, kommer perfusionisten helt enkelt att ta med deltagaren en pacingbox (förinställd på 80; v-tempo)

   Transition Cue: Pacing Gå till tillstånd: Hyperkalemi

4. Hyperkalemi

Vitala tecken:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Ventilation 20 5 4/2 n/a 35,7

EKG: V-tempo Utseende/PE: Bedövad, förlamad, mekaniskt ventilerad, på CPB Operatörsuppgifter: Om deltagaren inte redan har bett om det vid det här laget kommer perfusionisten att ge honom/henne resultaten för en ABG: (pH 7,4) , paO2 350, paCO2 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). Kirurgen kommer att fråga om han kan komma bort från bypass.

Elevens mål och interventioner: Deltagaren bör behandla den underliggande metabola störningen (främst hyperkalemi och hyperglykemi) innan han låter kirurgen fortsätta med borttagning från bypass. Om insulin ges kommer patienten att gå vidare till att tillståndet "avvänjas". Om inget insulin ges kommer patienten att gå tillbaka till tillstånd 2: "ventrikelflimmer".

Transition Cue: Givet insulin Gå till tillstånd: Avvänjning

Övergångssignal: Insulin ges inte Gå till tillstånd: Ventrikelflimmer

4. Avvänja

Vitala tecken:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 78/50 100 Vent 22 6 5/2 n/a 35,8

EKG: V-tempo Utseende/PE: Bedövad, förlamad, mekaniskt ventilerad, på CPB Operatörsuppgifter: Kirurgen kommer att fråga vilket dropp patienten har. Elevens mål och interventioner: Deltagaren ska titta på ekokardiogrammet (som kommer att avslöja ett normalt hjärta). Deltagaren bör ge inotropt stöd (lågdos epinefrindropp) vid vilken punkt blodtrycket kommer att öka till cirka 110/60 under 30 sekunder. Scenariot tar då slut.

Ohio State University CSEAC 2nd Scenario Development Form Scenarionamn: Protaminreaktion Innehållsexpert: Sujatha Bhandary MD Utvecklingsdatum: 8/29/14 Målgrupp: CA-2, CA-3 anestesibor Simuleringsplattform: HPS

* Sammanfattning av scenario:

Syftet med detta scenario är att utsätta praktikanter för en allvarlig protaminreaktion av typ III efter avvänjning från kardiopulmonell bypass. Även om den allvarligaste reaktionen på administrering av protamin (allvarlig pulmonell vasokonstriktion, RV-svikt, systemisk hypotesnsion) är sällsynt, kan resultatet bli katastrofalt. High fidelity-simulering ger praktikanter en möjlighet att få exponering för denna enhet i en säker, kontrollerad miljö. Scenariot kommer att följas av både en debriefing session för att låta deltagarna reflektera över sin prestation och en kort didaktisk session om korrekt administrering av protamin och patofysiologin för protaminreaktioner.

Scenariot kommer att påbörjas efter att det föregående scenariot har slutförts: "Avvänjning från hjärt- och lungbypass". Som tidigare är patienten en 57-årig man som just har genomgått ett okomplicerat trippelkärl CABG med 45 minuters bypass-tid. Patienten avvänjdes framgångsrikt från CPB efter behandling av hyperkalemi (se tidigare scenario). Detta scenario kan börja antingen efter att ha debriefat det föregående scenariot eller kan börja utan avbrott. Kirurgen kommer att starta scenariot genom att be deltagaren att administrera protamin. Vid denna tidpunkt är patienten hemodynamiskt stabil (V-stimulerad vid 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5,2). Patienten kommer att starta scenariot med ett adrenalindropp vid 0,02 mcg/kg/min. Deltagaren kommer att informeras om att patienten fick 30 000 enheter heparin som förberedelse för att gå på CPB. Den senaste ACT var 468. Patienten kommer inte att ha några hemodynamiska förändringar som svar på en testdos av protamin, och deltagaren bör fortsätta att administrera lämplig dos. Efter 2 minuter utan förändring av vitals kommer patienten att börja genomgå hemodynamiska förändringar som överensstämmer med en protaminreaktion av typ III under loppet av 5 minuter (hypotesnsion, desaturation, minskad hjärtminutvolym, pulmonell hypertoni). Efter att ha upptäckt problemet bör deltagaren avbryta protamininfusionen, ringa efter hjälp, kommunicera med kirurgen och ge stödjande vård för patienten. Ett ekokardiogram (på begäran) kommer att visa en dilaterad RV. Att ingripa för att stoppa protaminen och administrera vasopressorer kommer att stabilisera patienten, men underlåtenhet att agera kommer att resultera i kardiovaskulär kollaps och göra det nödvändigt att återgå till CPB.

Lärandemål:

5. Demonstrera lämplig administrering av protamin efter kardiopulmonell bypass.

6. Identifiera tecknen på en akut typ III protaminreaktion och svara på lämpligt sätt.

7.Beskriv de olika typerna av protaminreaktioner, patofysiologin för var och en och riskfaktorerna för att utveckla dem.

Scenario Intro (läs för eleven) Din patient är en 57-årig man som genomgår en trippelkärl CABG (LIMA till LAD, saphenous till RCA och saphenous till OM). Förutom CAD har patienten en historia av typ 2 DM och HLD. Förfarandet har hittills varit okomplicerat. Patienten har en artärlinje, en 16 g IV och en introducer med PAC. Patienten är för närvarande förlamad. Det finns ett transesofagealt ekokardiogram tillgängligt på begäran. Patienten har redan framgångsrikt avvänjts från CPB och är hemodynamiskt stabil på ett lågdos epinefrindropp.

*Underlärande briefing/ Läroplansinformation: Innan han tar emot hand-off och påbörjar scenariot kommer deltagaren att få ett ark med patientens pre-op historia och fysiska som redan är klara. Alla labb och bildbehandling kommer att tillhandahållas. Den boende kommer att ha möjlighet att ställa ytterligare frågor till den avresande leverantören. De konfedererade i rummet kommer att inkludera hjärtkirurgen och en perfusionist. Ekokardiografi kommer att finnas tillgänglig på begäran liksom arteriella blodgaser. Patienten kommer redan att gå på en epinefrininfusion med 0,02 mikrogram/kg/min. Andra hjärtläkemedel (lidokain, amiodaron, nitroglycerin, noradrenalin, vasopressin) kommer att tas fram och tillgängliga. Epikardiella ledningar som kommer från operationsfältet kommer att anslutas till en stimuleringsbox inställd på 80 (V-stimulerad).

Pedagogisk inlärningsmodell

Förkunskaper: Genomförd hjärtanestesiologisk rotation Didaktik Behov: Powerpointpresentation, debriefingrum Lärande Metod: Erfarenhetsdebriefing Metod: Guidad reflektion med peer feedback. Didaktiskt innehåll.

Förberedelser Stödfiler

• Patient preoperativ rapport
• Powerpoint presentation

Roller

• Hjärtkirurg
• Perfusionist

Miljö

• ELLER
• Patient intuberad, sederad, förlamad, på CPB

Monitorer tillgängliga för deltagare • Kodvagn med stimulerings-/defibrilleringselektroder

• EKG-övervakning
• Elektrokardiogram med fem avledningar
• Pulsoximetri
• Temperatursond
• Kapnografi
• Arteriell kateter
• Central venkateter
• Pulmonell artär kateter
• Transesofagealt ekokardiogram

Annan utrustning som krävs

• Anestesiapparat som klarat utcheckningen

• Luftvägsutrustning på vagnen inklusive Macintosh 3 och Miller 2 blad, endotrakealtub storlek 6 och 7 med stilett och tom 10 ml spruta
• Två förberedda 1000 ml intravenösa vätskepåsar på blodinfusionsledningar
• Farmakologiska medel tillgängliga på begäran: propofol, etomidat, ketamin, succinylkolin, vekuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, fenylefrin, epinefrin (i spruta och beredd i 100 ml saltlösningspåse), noradrenalin (i spruta 100 ml) ), vasopressin, neostigmin, glykopyrrolat, metoprolol, esmolol,
• Adrenalin, Nitroprussid och insulindropp kopplade till ett grenrör och i linje med patientens CVC
• Yankauer sug
• Registerföringsmaterial (compurecord eller papper)(IHIS)
• Foley kateter
• Video av ekokardiogram av normalt hjärta (transesofageal fyra kammare och transgastrisk kortaxel)
• Alaris pump för leverans för IV anestetika (epinefrin, nitroprussid och insulin)

• Pacing Box lärandeinformation (information som ges till eleven under scenario)

  1. Initial baslinje

     Vitala tecken:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Ventilation (14) 30 12 30/15 5,4 36 EKG: V-stimulerad Utseende/PE: intuberad, sederad, förlamad, på ventilen Operatörsdetaljer: 0 Epi-infusion igång. mcg/kg/min in i patientens centrallinje. Detta scenariotillstånd kommer att ta fart direkt efter det slutliga tillståndet för det föregående scenariot ("avvänjning av CPB"). Kirurgen kommer att be om att få protamin. Om deltagaren frågar kommer perfusionisten att informera honom/henne om att den totala heparindosen var 30 000 enheter och den senaste ACT var 468. Testdosen kommer att vara negativ (ingen förändring av vitala tecken).

     ABG (om så önskas): pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Lärarens mål och interventioner: Beräkning av korrekt reverseringsdos av protamin. Administrering av testdos av protamin och långsam administrering av full reverseringsdos med noggrann uppmärksamhet på potentiella hemodynamiska förändringar.

     Transition Cue: Administration av protamin Gå till tillstånd: Protaminreaktion

  2. Protaminreaktion

     Vitala tecken:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 70/35 92% Ventilation (14) 20 28 60/45 36 EKG: V-tempo Utseende/PE: sövd, förlamad, på ventilen Operatörsdetaljer: Förändringar i vitala tecken kommer att ske långsamt (över 5 minuter). Kirurgen kommer att fortsätta att operera utan att märka förändringarna i vitala tecken. Ett eko (om så begärs) kommer att visa en dilaterad RV. Att stoppa infusionen och administrera vasopressorer kommer att resultera i stabilisering. Om infusionen inte stoppas kommer det att leda till ytterligare försämring.

     Elevens mål och interventioner: Avbryt protamininfusion. Kommunicera med kirurgen. Ropa på hjälp. Ge stödjande vård för patienten (vasopressorer).

     Transition Cue: Stoppa infusion Gå till tillstånd: Stabilisering Transition Cue: Misslyckande att stoppa infusion Gå till tillstånd: Allvarlig reaktion

  3. Stabilisering

     Vitala tecken:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Ventilation (14) 30 16 40/20 36 EKG: V-paced Utseende/PE: intuberad, sederad, förlamad, på ventilen Operatörsdetaljer: Vitals kommer att stabiliseras till nuvarande tillstånd över 2 minuter efter utsättning av protamin och administrering av vasopressorer. Kirurgen kommer att fråga om leverantören kan starta om protaminet nu. Efter diskussion med kirurgen kommer scenariot att avslutas.

     Elevens mål och interventioner: Diskutera med kirurgen alternativ för reversering av heparin.

  4. Svår reaktion

Vitala tecken:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 45/20 89 Ventilation (14) 15 23 70/44 36

EKG: V-tempo Utseende/PE: intuberad, sederad, förlamad, på ventilen Operatörsdetaljer: Om infusionen inte stoppas kommer det att leda till försämring av patientens tillstånd till det aktuella tillståndet. Kirurgen kommer nu att bli medveten om de hemodynamiska förändringarna och kommer att insistera på att omedelbart gå tillbaka på CPB. Scenariot kommer att ta slut.

Ohio State University CSEAC 3rd Scenario Development Form Scenario Namn: Coronary Air After Bypass Grafting Innehållsexpert: Sujatha Bhandary MD Utvecklingsdatum: 8/29/14 Målgrupp: CA-2, CA-3 anestesibor Simuleringsplattform: HPS

Sammanfattning av scenario:

Syftet med detta scenario är att deltagaren ska ta ett genomtänkt, systematiskt tillvägagångssätt för plötsliga ST-förändringar och hypotoni efter avslutad kranskärlsbypassoperation (CABG). Specifikt kommer detta scenario att hantera intrakoronar luft, som om den inte känns igen kan vara dödlig. Restluft har rapporterats vara närvarande hos så mycket som 12 % av patienterna som genomgår CABG-operation.* Denna simulering kommer att ge invånarna chansen att behandla detta tillstånd i en säker, konstruktiv miljö så att de blir mer bekväma med att diagnostisera detta sällsynta men potentiellt förödande tillstånd. Simuleringen är avsedd att förlita sig på de boendes kunskaper om hjärtfysiologi och grundläggande ekokardiografitolkning.

Scenariot startar efter att det föregående scenariot (Protaminreaktion) slutförts, då patienten framgångsrikt har avvänjts från bypass och bröstkorgen precis har stängts. Omedelbart efter att scenariot påbörjats kommer kirurgen att lämna rummet. Vid denna tidpunkt kommer karlen (konfederationen) att börja suturera huden. Kort därefter kommer patienten att ha ST-höjning i de nedre EKG-avledningarna. Killen kommer att fråga om ekokardiogrammet ser okej ut. En fyrakammarvy av patientens hjärta i mitten av matstrupen visar luftbubblor i vänster kammare. En transgastrisk kortaxelvy av hjärtat (om så begärs) kommer att visa att den nedre väggen av hjärtat är akinetisk. Patienten kommer att bli hypotensiv med minskat hjärtindex. Den boende ska samtidigt ställa en differentialdiagnos och behandla symtomen samtidigt som han/hon förmedlar sina upptäckter till kirurgen. I slutändan bör patienten begära att kirurgen öppnar patientens bröstkorg igen och rensar ut den intrakardiella luften. Underlåtenhet att göra det kommer att resultera i att patienten får kardiogen chock och kammarflimmer.

Lärandemål:

8. Bilda en differential för post CABG-hypotoni och EKG-förändringar. 9. Diagnostisera intrakardiell luft och regionala väggrörelseavvikelser på ekokardiogram.

10. Behandla kardiogen chock effektivt med farmakologiska medel. 11. Kommunicera med kirurgen angående behovet av kirurgiskt ingrepp.

Scenario Intro (läs för eleven) Din patient är en 57-årig man som genomgår en trippelkärl CABG (LIMA till LAD, saphenous till RCA och saphenous till OM). Förutom CAD har patienten en historia av typ 2 DM och HLD. Kirurgen avslutade transplantaten med en total bypass-tid på 45 minuter. Patienten har avvänjts från hjärtbypass och framgångsrikt reverserats med protamin. Bröstet har precis stängts. Förfarandet har hittills varit okomplicerat. Patienten har en artärlinje, en 16 g IV och en introducer med PAC. Patienten står på en lågdos epinefrininfusion (0,02 mcg/kg/min). Patienten är för närvarande förlamad. Det finns ett transesofagealt ekokardiogram tillgängligt på begäran. Kirurgen har placerat epikardiella pacing-trådar. Du kommer att ansvara för att överföra patienten till hjärt-ICU.

Läroplansinformation:

Innan man tar emot hand-off och påbörjar scenariet kommer deltagaren att få ett ark med patientens pre-op-historik och fysiska som redan är klara. Alla labb och bildbehandling kommer att tillhandahållas. Den boende kommer att ha möjlighet att ställa ytterligare frågor till den avresande leverantören. De konfedererade i rummet kommer att inkludera hjärtkirurgen och en perfusionist. Ekokardiografi kommer att finnas tillgänglig på begäran liksom arteriella blodgaser. Patienten står på en lågdos epinefrininfusion (0,02 mcg/kg/min). Andra hjärtläkemedel (lidokain, amiodaron, nitroglycerin, noradrenalin, vasopressin) kommer att tas fram och tillgängliga. Epikardiella ledningar som kommer från operationsområdet. Dessa kan kopplas till en pacingbox som tillhandahålls på begäran.

Pedagogisk inlärningsmodell Förutsättningar: Genomförande av hjärtanestesiologisk rotation Didaktik Behov: Powerpointpresentation, debriefingrum Lärmetod: Experimentell Debriefing Metod: Guidad reflektion med peer feedback. Didaktiskt innehåll. Förberedelser stödjande filer • Patient preoperativ rapport

• PowerPoint presentation roller
• Hjärtkirurg
• Perfusionistisk miljö
• ELLER
• Patient intuberad, sederad, förlamad, på CPB

Monitorer tillgängliga för deltagare • Kodvagn med stimulerings-/defibrilleringselektroder • EKG-övervakning • Fem-avlednings EKG • Pulsoximetri

• Temperatursond

• Kapnografi
• Arteriell kateter
• Central venkateter
• Pulmonell artär kateter
• Transesofagealt ekokardiogram

Annan utrustning som krävs • Anestesiapparat som har klarat utcheckningen

• Luftvägsutrustning på vagnen inklusive Macintosh 3 och Miller 2 blad, endotrakealtub storlek 6 och 7 med stilett och tom 10 ml spruta

• Två förberedda 1000 ml intravenösa vätskepåsar på blodinfusionsslangar

• Farmakologiska medel tillgängliga på begäran: propofol, etomidat, ketamin, succinylkolin, vekuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, fenylefrin, epinefrin (i spruta och beredd i 100 mL saltlösningspåse), noradrenalin och beredd i 100 mL saltlösning påse), vasopressin, neostigmin, glykopyrrolat, metoprolol, esmolol,

• Adrenalin, Nitroprussid och insulindropp kopplade till ett grenrör och i linje med patientens CVC
• Yankauer sug
• Registerföringsmaterial (compurecord eller papper)(IHIS)
• Foley kateter
• Video av ekokardiogram 2 visningar (transesofageal fyra kammare med intrakardial luft i LV och transgastrisk kortaxel med akinetisk undervägg)

• Alaris pump för leverans för IV anestetika (epinefrin, nitroprussid och insulin

  *Inlärningsinformation (information som ges till eleven under scenario)

Simuleringssekvens

1. Bröstet stängt

   Vitala tecken:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 14 (ventilation) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: normal sinusrytm Utseende/PE: intuberad, sederad, förlamad; bröstet stängt Operatörsdetaljer: Kirurgen har precis avslutat med att stänga bröstet och då kommer han/hon att logga ut och lämna rummet.

   Elevens mål och interventioner: Deltagaren bör se till att han/hon får en grundlig hand-off med en tydlig förståelse av patientens bakgrund och kirurgiska förlopp.

   Transition Cue: Kirurgen lämnar rummet Gå till tillstånd: ST-höjd

2. ST Ändringar

   Vitala tecken:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100% 14 (ventilation) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: Normal sinusrytm; ST-depression vid AVF, II, III Utseende/PE: intuberad, sederad, förlamad; bröstet stängt Operatörsinformation: Fellow kommer att börja suturera huden och frågar deltagaren vad hjärtindexet är. Vid denna tidpunkt bör patienten uppleva ST-depression i de nedre elektroderna.

   Elevens mål och interventioner: Deltagaren bör känna igen EKG-förändringarna och titta på ekokardiogrammet för klinisk korrelation. Han/hon bör kommunicera med det kirurgiska teamet.

   Transition Cue: Eleven tittar på ekokardiogram Gå till tillstånd: ST Elevation

3. ST Höjd

   Vitala tecken:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 85/50 100 14 (ventilation) 27 10 40/25 1,5 36,3

   EKG: normal sinusrytm; ST-höjning i AVF, II, III Utseende/PE: Intuberad, sederad, förlamad; bröstet stängt Operatörsdetaljer: TEE fyrkammarvy visar luftbubblor i LV. Transgastrisk kortaxel kommer att visa akinetisk sämre vägg. Patienten kommer att få hypotensiva under 2 minuter, men kommer att svara på IV epinefrin.

   Elevens mål och interventioner: Deltagaren bör bilda differential för hypotension med ST-förhöjning och behandla farmakologiskt med adrenalin. Deltagaren bör kommunicera med kirurgen angående behovet av återöppning vid vilken tidpunkt scenariot kommer att sluta. Om han/hon inte kommunicerar med det kirurgiska teamet kommer patienten att dekompensera och gå in i VFib.

   Transition Cue: Misslyckande att kommunicera med kirurgen Gå till tillstånd: VFib

4. VFib

Vitala tecken:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a - - 14 (ventilation) 0 0 0 0 36.3

EKG: V-fib Utseende/PE: Intuberad, sederad, förlamad; bröstet stängt Operatörsinformation: Om man inte kommunicerar med teamet angående intrakardiell luft och måste öppnas igen kommer det att resultera i förvärrad kardiogen chock som utvecklas till kammarflimmer. Kirurgen kommer in på rummet igen och frågar vad som hände.

Elevens mål och interventioner: Känna igen kammarflimmer och påbörja ACLS (epinefrin/defibrillering). Regonisera intrakoronar luft som ca