Uso della simulazione ad alta fedeltà in scenari di anestesia cardiaca specifica per l'istruzione e la valutazione dei residenti

Esperto di contenuto degli scenari CSEAC della Ohio State University: Sujatha Bhandary MD Forma di sviluppo del primo scenario CSEAC della Ohio State University Nome dello scenario: Svezzamento dal bypass cardiopolmonare Esperto di contenuto: Sujatha Bhandary MD Data di sviluppo: 29/08/14 Destinatari: CA-2, CA-3 residenti in anestesia Piattaforma di simulazione: HPS

Sinossi dello scenario:

Lo scopo di questo scenario è che il partecipante adotti un approccio ponderato e sistematico allo svezzamento di un paziente dal bypass cardiopolmonare (CPB). La separazione dal bypass cardiopolmonare è un compito che richiede attenzione a più sistemi di organi, comunicazione con altri membri del team di assistenza al paziente (ad es. chirurgo, perfusionista) e una solida conoscenza della fisiologia cardiopolmonare. Un piccolo studio controllato randomizzato sui residenti ha precedentemente dimostrato che l'addestramento basato sulla simulazione nello svezzamento dal CPB si è tradotto in un miglioramento delle prestazioni cliniche in sala operatoria. Sebbene all'inizio questo compito possa essere travolgente per il tirocinante, la simulazione ad alta fedeltà offre l'opportunità di esercitarsi in questo compito complesso in un ambiente sicuro.

Lo scenario inizierà con il paziente in anestesia generale e bypass cardiopolmonare. Il chirurgo avrà appena completato un CABG triplo vaso senza complicazioni su un maschio di 57 anni con 45 minuti di bypass. Quando il partecipante prende in carico il caso, il paziente avrà una bradicardia giunzionale (frequenza 40) con una MAP di 50 mmHg, una temperatura di 35 gradi Celsius e una SpO2 del 100%. Il chirurgo annuncerà che sta pianificando di rimuovere il morsetto incrociato aortico, momento in cui il residente dovrebbe chiamare per la loro assistenza. Il partecipante verrà informato che la sua partecipazione non arriverà e dovrà completare l'attività da solo. Dopo la rimozione del cross clamp il paziente andrà in fibrillazione ventricolare. Il partecipante sarà responsabile del riconoscimento dell'aritmia e del trattamento della condizione con lidocaina e defibrillazione. Dopo la defibrillazione il paziente tornerà in una bradicardia giunzionale che il partecipante dovrà trattare stimolando. A questo punto il partecipante dovrà anche iniziare a ventilare il paziente e trattare l'iperkaliemia sottostante (che diventerà evidente dopo aver ottenuto un ABG). Il mancato trattamento dell'iperkaliemia si tradurrà in fibrillazione ventricolare refrattaria. Un ecocardiogramma (se richiesto) rivelerà un cuore apparentemente normale con una buona contrattilità. Dopo aver stimolato il paziente, ventilato e trattato i disturbi metabolici sottostanti, il paziente può essere svezzato con successo dal CPB con una fleboclisi di epinefrina a basso dosaggio. A questo punto lo scenario terminerà.

Obiettivi formativi:

1. Descrivere le condizioni necessarie prima di tentare di svezzare il paziente dal CPB
2. Dimostrare i passaggi coinvolti nello svezzamento del paziente dal CPB.
3. Comunicare in modo efficace con gli altri membri del team di assistenza al paziente (ad es. perfusionista e chirurgo) durante lo svezzamento dal CPB.

4. Riconoscere e trattare le aritmie e i disturbi metabolici prima dello svezzamento dal CPB.

   Introduzione allo scenario (da leggere allo studente) Il paziente è un uomo di 57 anni sottoposto a CABG a tre vasi (da LIMA a LAD, da safena a RCA e da safena a OM). Oltre alla CAD il paziente ha una storia di DM di tipo 2 e HLD. Il chirurgo ha appena completato l'ultimo innesto con un tempo di bypass totale di 45 minuti. La procedura è stata semplice fino a questo punto. Il paziente ha una linea arteriosa, una flebo da 16 g e un introduttore con PAC. Il paziente non è in infusione e sta ricevendo isoflurance tramite la macchina di bypass. Il paziente è attualmente paralizzato. Su richiesta è disponibile un ecocardiogramma transesofageo. Il chirurgo ha posizionato fili di stimolazione epicardica. Il tuo compito sarà svezzare il paziente dal CPB.

   Briefing del facilitatore/Informazioni curriculari:

   Prima di ricevere il passaggio di consegne e iniziare lo scenario, al partecipante verrà consegnato un foglio con la storia preoperatoria del paziente e il fisico già completato. Saranno forniti tutti i laboratori e l'imaging. Il residente avrà l'opportunità di porre ulteriori domande al fornitore in partenza. I complici nella stanza includeranno il cardiochirurgo e un perfusionista. L'ecocardiografia sarà disponibile su richiesta così come l'emogasanalisi. Le seguenti infusioni saranno già in linea ma non ancora avviate: epinefrina, nitroprussiato e insulina. Altri farmaci cardiaci (lidocaina, amiodarone, nitroglicerina, norepinefrina, vasopressina) saranno elaborati e disponibili. Fili epicardici provenienti dal campo operatorio. Questi possono essere collegati a una scatola di stimolazione che verrà fornita su richiesta.

   Modello di apprendimento educativo

   Prerequisiti: Completamento della rotazione anestesiologica cardiaca Necessità didattiche: Presentazione Powerpoint, aula di debriefing Metodo di apprendimento: Metodo di debriefing esperienziale: Riflessione guidata con feedback dei pari. Contenuti didattici. File di supporto alla preparazione

   • Relazione preoperatoria del paziente

   • Ruoli di presentazione PowerPoint

   • Chirurgo cardiaco
   • Ambiente perfusionista
   • O
   • Paziente intubato, sedato, paralizzato, in CPB

   Monitor disponibili per i partecipanti • Carrello codice con elettrodi di stimolazione/defibrillazione • Monitoraggio ECG

   • Elettrocardiogramma a cinque derivazioni

   • Pulsossimetria

   • Sonda di temperatura

   • Capnografia
   • Catetere arterioso
   • Catetere venoso centrale
   • Catetere arterioso polmonare
   • Ecocardiogramma transesofageo

   Altre attrezzature richieste

   • Macchina per anestesia che ha superato il check out

   • Attrezzatura per le vie aeree sul carrello, incluse lame Macintosh 3 e Miller 2, tubo endotracheale di misura 6 e 7 con mandrino e siringa vuota da 10 ml

   • Due sacche di fluido endovenoso da 1000 ml preparate su linee di infusione di sangue

   • Agenti farmacologici disponibili su richiesta: propofol, etomidate, ketamina, succinilcolina, vecuronio, midazolam, fentanyl, atropina, efedrina, fenilefrina, epinefrina (in siringa e preparata in sacca di soluzione fisiologica da 100 mL), norepinefrina (in siringa e preparata in soluzione fisiologica da 100 mL) sacca), vasopressina, neostigmina, glicopirrolato, metoprololo, esmololo,

   • Gocciolamenti di epinefrina, nitroprussiato e insulina collegati a un collettore e in linea con il CVC del paziente

   • Aspirazione Yankauer

   • Materiale di registrazione (registro informatico o cartaceo) (IHIS)

   • catetere di Foley
   • Video dell'ecocardiogramma del cuore normale (quattro camere transesofagee e asse corto transgastrico)
   • Pompa Alaris per l'erogazione di anestetici EV (epinefrina, nitroprussiato e insulina) Informazioni sullo studente (informazioni fornite allo studente durante lo scenario)

   Introduzione allo scenario (dare allo studente in tutti e 3 gli scenari):

   Il tuo paziente è un maschio di 57 anni sottoposto a CABG triplo vaso (da LIMA a LAD, da safena a RCA e da safena a OM). Oltre alla CAD il paziente ha una storia di DM di tipo 2 e HLD. Il chirurgo ha completato l'ultimo innesto con un tempo di bypass totale di 45 minuti. La procedura è stata semplice fino a questo punto. Il paziente ha una linea arteriosa, una flebo da 16 g e un introduttore con PAC. Il paziente non è in infusione e sta ricevendo isoflurance tramite la macchina di bypass. Il paziente è attualmente paralizzato. È disponibile un ecocardiogramma transesofageo. Il chirurgo ha posizionato fili di stimolazione epicardica. Il tuo compito sarà svezzare il paziente dal CPB.

   Informazioni generali (SBAR):

   Nome: Jerry Gergich Età: 57 Data di nascita: 28/10/1957 Peso: 90 kg Altezza: 5'10'' Segni vitali: FC 65 (seno), PA 122/80, FR 14, SpO2 98%

   Storia del paziente:

   Anamnesi della malattia attuale: angina instabile x 1 mese Allergie: NKDA Farmaci: carvedilolo, gliburide, aspirina Anamnesi medica/chirurgica pregressa: riparazione dell'ernia inguinale (GA non movimentata) Assunzioni/uscite: n/a

   Sintomi:

   Eventi che portano alla malattia: peggioramento del dolore toracico Insorgenza dei sintomi: 1 mese Provocazione/provocazione: sforzo Gravità del dolore: 5/10 Revisione dei sistemi CNS: AAO x 3, nessun deficit neurologico Cardiovascolare: fastidio al torace durante lo sforzo, nessuna sincope o dispnea Polmonare: normale; nessun respiro sibilante, tosse Addominale: nei limiti normali

   Esame fisico:

   Vie aeree: MP 2, buona estensione del collo, normale distanza del TM, buona apertura orale Torace: RRR, nessun soffio; polmoni liberi Addominale: entro i limiti normali Neuro: entro i limiti normali

   Laboratorio, radiologia e altri studi pertinenti: Laboratori:

   • Labs: Hct 39, piastrine 360 ​​al ricovero
   • Chimica: entro limiti normali
   • Tipo e Incrocio: screening anticorpale negativo; 4 unità disponibili
   • PT, PTT, INR: nei limiti normali
   • LHC: stenosi del 90% di LCA, RCA e OM.
   • Eco: dimensioni e funzione VS e RV normali; VS FE 55%
   • ECG: NSR, onde T invertite nelle derivazioni II e V5.

   Sequenza di simulazione

1. In Bypass

   Segni vitali:

   HR PA SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/d n/d 5 5/3 n/d 35

   ECG: bradicardia giunzionale Aspetto/PE: intubato, sedato, paralizzato, su CPB Dettagli dell'operatore: Dopo aver ricevuto il passaggio di consegne, il chirurgo annuncerà che presto rimuoverà il cross-clamp aortico.

   Obiettivi e interventi dello studente: il partecipante deve assicurarsi di ricevere un passaggio di consegne completo con una chiara comprensione del background del paziente e del decorso chirurgico. Il residente deve chiamare il proprio medico curante in preparazione allo svezzamento dal CPB.

   Segnale di transizione: rimozione di Cross Calmp Vai allo stato: manutenzione

2. Fibrillazione ventricolare

   Segni vitali:

   HR PA SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a 40 100% n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   ECG: fibrillazione ventricolare Aspetto/EP: anestetizzato, paralizzato, su CPB Dettagli dell'operatore: il chirurgo continuerà a operare senza notare il ritmo. Se il partecipante non riconosce il ritmo entro 30 secondi, il perfusionista annuncerà che sta somministrando 100 mg di lidocaina tramite la macchina di bypass.

   Obiettivi e interventi dello studente: il partecipante deve riconoscere l'aritmia e indicare al chirurgo di somministrare gli shock al paziente.

   Segnale di transizione: defibrillazione Andare allo stato: bradicardia giunzionale

3. Bradicardia giunzionale

   Segni vitali:

   HR PA SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   ECG: bradicardia giunzionale Aspetto/PE: Anestetizzato, paralizzato, su CPB Dettagli dell'operatore: Il chirurgo chiederà al partecipante di iniziare a ventilare il paziente.

   Obiettivi e interventi dello studente: il partecipante deve ventilare il paziente con volumi correnti/frequenza adeguati. Richiedi il pacer box e inizia a stimolare il paziente. Se il partecipante non lo richiede, il perfusionista porterà semplicemente al partecipante una scatola di stimolazione (preimpostata su 80; v-paced)

   Segnale di transizione: Stimolazione Vai allo stato: Iperkaliemia

4. Iperkaliemia

Segni vitali:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Vent 20 5 4/2 n/d 35,7

ECG: V-paced Aspetto/PE: Anestetizzato, paralizzato, ventilato meccanicamente, su CPB Dati dell'operatore: Se il partecipante non lo ha già richiesto a questo punto, il perfusionista gli porterà i risultati per un ABG: (pH 7.4 , paO2 350, paCO2 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). Il chirurgo chiederà se può uscire dal bypass.

Obiettivi e interventi dello studente: il partecipante deve trattare il disturbo metabolico sottostante (principalmente iperkaliemia e iperglicemia) prima di consentire al chirurgo di procedere con la rimozione dal bypass. Se viene somministrata insulina, il paziente progredirà fino a dichiarare: "svezzare". Se non viene somministrata insulina il paziente tornerà allo stato 2: "fibrillazione ventricolare".

Segnale di transizione: somministrazione di insulina Vai allo stato: svezzamento

Segnale di transizione: insulina non somministrata Andare allo stato: fibrillazione ventricolare

4. Svezzamento

Segni vitali:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 78/50 100 Vent 22 6 5/2 n/d 35,8

ECG: V-paced Aspetto/PE: Anestetizzato, paralizzato, ventilato meccanicamente, su CPB Dettagli dell'operatore: Il chirurgo chiederà su quali fleboclisi si trova il paziente. Obiettivi e interventi dello studente: il partecipante dovrebbe guardare l'ecocardiogramma (che rivelerà un cuore normale). Il partecipante dovrebbe fornire supporto inotropo (gocciolamento di epinefrina a basso dosaggio) a quel punto la BP aumenterà a circa 110/60 in 30 secondi. Lo scenario finirà quindi.

The Ohio State University CSEAC 2nd Scenario Development Form Nome dello scenario: Reazione alla protamina Esperto di contenuti: Sujatha Bhandary MD Data di sviluppo: 29/08/14 Destinatari: residenti in anestesia CA-2, CA-3 Piattaforma di simulazione: HPS

*Sinossi dello scenario:

Lo scopo di questo scenario è esporre i tirocinanti a una grave reazione alla protamina di tipo III dopo lo svezzamento dal bypass cardiopolmonare. Sebbene la reazione più grave alla somministrazione di protamina (grave vasocostrizione polmonare, insufficienza del ventricolo destro, ipotensione sistemica) sia rara, il risultato può essere catastrofico. La simulazione ad alta fedeltà offre ai tirocinanti l'opportunità di ottenere un'esposizione a questa entità in un ambiente sicuro e controllato. Lo scenario sarà seguito sia da una sessione di debriefing per consentire ai partecipanti di riflettere sulle loro prestazioni sia da una breve sessione didattica sulla corretta somministrazione di protamina e sulla fisiopatologia delle reazioni di protamina.

Lo scenario inizierà dopo il completamento dello scenario precedente: "Svezzamento da bypass cardiopolmonare". Come prima, il paziente è un maschio di 57 anni che ha appena subito un CABG triplo vaso senza complicazioni con 45 minuti di tempo di bypass. Il paziente è stato svezzato con successo dal CPB dopo il trattamento dell'iperkaliemia (vedi scenario precedente). Questo scenario può iniziare dopo il debriefing dello scenario precedente o può iniziare senza interruzione. Il chirurgo inizierà lo scenario chiedendo al partecipante di somministrare protamina. A questo punto il paziente è emodinamicamente stabile (V-pacing a 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5.2). Il paziente inizierà lo scenario con una fleboclisi di adrenalina a 0,02 mcg/kg/min. Il partecipante verrà informato che al paziente sono state somministrate 30.000 unità di eparina in preparazione per il CPB. L'ultimo ATTO è stato il 468. Il paziente non avrà alcun cambiamento emodinamico in risposta a una dose di prova di protamina e il partecipante deve continuare a somministrare la dose appropriata. Dopo 2 minuti senza cambiamenti nei segni vitali, il paziente inizierà a subire cambiamenti emodinamici compatibili con una reazione alla protamina di tipo III nel corso di 5 minuti (ipotensione, desaturazione, diminuzione della gittata cardiaca, ipertensione polmonare). Dopo aver riconosciuto il problema, il partecipante deve interrompere l'infusione di protamina, chiedere aiuto, comunicare con il chirurgo e fornire cure di supporto al paziente. Un ecocardiogramma (su richiesta) dimostrerà un RV dilatato. Intervenire per interrompere la protamina e somministrare vasopressori stabilizzerà il paziente, tuttavia l'incapacità di agire comporterà un collasso cardiovascolare e richiederà il ripristino del CPB.

Obiettivi formativi:

5.Dimostrare un'appropriata somministrazione di protamina dopo bypass cardiopolmonare.

6. Riconoscere i segni di una reazione acuta alla protamina di tipo III e rispondere in modo appropriato.

7. Descrivere i diversi tipi di reazioni alla protamina, la fisiopatologia di ciascuna e i fattori di rischio per il loro sviluppo.

Introduzione allo scenario (da leggere allo studente) Il paziente è un uomo di 57 anni sottoposto a CABG a tre vasi (da LIMA a LAD, da safena a RCA e da safena a OM). Oltre alla CAD il paziente ha una storia di DM di tipo 2 e HLD. La procedura è stata semplice fino a questo punto. Il paziente ha una linea arteriosa, una flebo da 16 g e un introduttore con PAC. Il paziente è attualmente paralizzato. Su richiesta è disponibile un ecocardiogramma transesofageo. Il paziente è già stato svezzato con successo dal CPB ed è emodinamicamente stabile con una fleboclisi di epinefrina a basso dosaggio.

*Briefing del facilitatore/Informazioni curriculari: prima di ricevere il passaggio di consegne e iniziare lo scenario, al partecipante verrà consegnato un foglio con la storia pre-operatoria del paziente e il fisico già completato. Saranno forniti tutti i laboratori e l'imaging. Il residente avrà l'opportunità di porre ulteriori domande al fornitore in partenza. I complici nella stanza includeranno il cardiochirurgo e un perfusionista. L'ecocardiografia sarà disponibile su richiesta così come l'emogasanalisi. Il paziente sarà già in infusione di epinefrina a 0,02 mcg/kg/min. Altri farmaci cardiaci (lidocaina, amiodarone, nitroglicerina, norepinefrina, vasopressina) saranno elaborati e disponibili. I fili epicardici provenienti dal campo operatorio saranno collegati a una scatola di stimolazione impostata a 80 (V-paced).

Modello di apprendimento educativo

Prerequisiti: Completamento della rotazione anestesiologica cardiaca Necessità didattiche: Presentazione Powerpoint, aula di debriefing Metodo di apprendimento: Metodo di debriefing esperienziale: Riflessione guidata con feedback dei pari. Contenuti didattici.

File di supporto alla preparazione

• Relazione preoperatoria del paziente
• Presentazione Powerpoint

Ruoli

• Chirurgo cardiaco
• Perfusionista

Collocamento

• O
• Paziente intubato, sedato, paralizzato, in CPB

Monitor disponibili per i partecipanti • Codice Carrello con elettrodi di stimolazione/defibrillazione

• Monitoraggio ECG
• Elettrocardiogramma a cinque derivazioni
• Pulsossimetria
• Sonda di temperatura
• Capnografia
• Catetere arterioso
• Catetere venoso centrale
• Catetere arterioso polmonare
• Ecocardiogramma transesofageo

Altre attrezzature richieste

• Macchina per anestesia che ha superato il check out

• Attrezzatura per le vie aeree sul carrello, incluse lame Macintosh 3 e Miller 2, tubo endotracheale di misura 6 e 7 con mandrino e siringa vuota da 10 mL
• Due sacche di liquido per via endovenosa preparate da 1000 ml su linee di infusione di sangue
• Agenti farmacologici disponibili su richiesta: propofol, etomidate, ketamina, succinilcolina, vecuronio, midazolam, fentanyl, atropina, efedrina, fenilefrina, epinefrina (in siringa e preparata in sacca di soluzione fisiologica da 100 mL), norepinefrina (in siringa e preparata in sacca di soluzione fisiologica da 100 mL) ), vasopressina, neostigmina, glicopirrolato, metoprololo, esmololo,
• Gocce di epinefrina, nitroprussiato e insulina collegate a un collettore e in linea con il CVC del paziente
• Aspirazione Yankauer
• Materiale di registrazione (compurecord o cartaceo) (IHIS)
• catetere di Foley
• Video dell'ecocardiogramma del cuore normale (quattro camere transesofagee e asse corto transgastrico)
• Pompa Alaris per l'erogazione di anestetici EV (epinefrina, nitroprussiato e insulina)

• Pacing Box Informazioni sullo studente (Informazioni fornite allo studente durante lo scenario)

  1. Linea di base iniziale

     Segni vitali:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Vent (14) 30 12 30/15 5,4 36 ECG: V-stimolato Aspetto/PE: intubato, sedato, paralizzato, in ventilazione Dettagli dell'operatore: Epi infusione in esecuzione a 0,02 mcg/kg/min nella linea centrale del paziente. Questo stato dello scenario decollerà subito dopo lo stato finale dello scenario precedente ("svezzamento dal CPB"). Il chirurgo chiederà la somministrazione di protamina. Se il partecipante lo chiede, il perfusionista lo informerà che la dose totale di eparina era di 30.000 unità e l'ultimo ACT era di 468. La dose di prova sarà negativa (nessun cambiamento nei segni vitali).

     ABG (se richiesto): pH 7.34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4.4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Obiettivi e interventi dello studente: Calcolo della corretta dose di inversione della protamina. Somministrazione della dose di prova di protamina e somministrazione lenta della dose completa di inversione con particolare attenzione ai potenziali cambiamenti emodinamici.

     Segnale di transizione: somministrazione di protamina Vai allo stato: reazione alla protamina

  2. Reazione alla protamina

     Segni vitali:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 70/35 92% Vent (14) 20 28 60/45 36 ECG: V-pace Aspetto/PE: anestetizzato, paralizzato, in ventilazione Dati dell'operatore: i cambiamenti nei segni vitali avverranno lentamente (oltre 5 minuti). Il chirurgo continuerà a operare senza notare i cambiamenti nei segni vitali. Un eco (se richiesto) mostrerà un RV dilatato. L'interruzione dell'infusione e della somministrazione di vasopressori comporterà la stabilizzazione. La mancata interruzione dell'infusione porterà a un ulteriore deterioramento.

     Obiettivi e interventi dello studente: Interrompere l'infusione di protamina. Comunicare con il chirurgo. Chiamare per aiuto. Fornire cure di supporto per il paziente (vasopressori).

     Segnale di transizione: Interruzione dell'infusione Vai allo stato: Stabilizzazione Segnale di transizione: Mancato arresto dell'infusione Vai allo stato: Reazione grave

  3. Stabilizzazione

     Segni vitali:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Vent (14) 30 16 40/20 36 ECG: V-paced Aspetto/PE: intubato, sedato, paralizzato, in ventilazione Dettagli dell'operatore: i segni vitali si stabilizzeranno allo stato attuale oltre 2 minuti dopo l'interruzione della protamina e la somministrazione di vasopressori. Il chirurgo chiederà se il fornitore può riavviare la protamina ora. Dopo la discussione con il chirurgo lo scenario si concluderà.

     Obiettivi e interventi dello studente: discutere con il chirurgo le opzioni per l'inversione dell'eparina.

  4. Reazione grave

Segni vitali:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 45/20 89 Vent (14) 15 23 70/44 36

ECG: V-stimato Aspetto/PE: intubato, sedato, paralizzato, in ventilazione Dettagli dell'operatore: la mancata interruzione dell'infusione comporterà un peggioramento delle condizioni del paziente allo stato attuale. Il chirurgo sarà ora consapevole dei cambiamenti emodinamici e insisterà per tornare urgentemente al CPB. Lo scenario finirà.

The Ohio State University CSEAC Modulo di sviluppo del terzo scenario Nome dello scenario: Coronary Air After Bypass Grafting Esperto di contenuti: Sujatha Bhandary MD Data di sviluppo: 29/08/14 Destinatari: residenti in anestesia CA-2, CA-3 Piattaforma di simulazione: HPS

Sinossi dello scenario:

Lo scopo di questo scenario è che il partecipante adotti un approccio ponderato e sistematico all'insorgenza improvvisa di cambiamenti ST e ipotensione dopo il completamento dell'intervento chirurgico di innesto di bypass coronarico (CABG). Nello specifico questo scenario riguarderà l'aria intracoronarica, che se non riconosciuta può essere fatale. È stata segnalata la presenza di aria residua nel 12% dei pazienti sottoposti a intervento di CABG.* Questa simulazione darà ai residenti la possibilità di trattare questa condizione in un ambiente sicuro e costruttivo in modo che possano sentirsi più a loro agio nella diagnosi di questa condizione rara ma potenzialmente devastante. La simulazione si basa sulla conoscenza della fisiologia cardiaca dei residenti e sull'interpretazione di base dell'ecocardiografia.

Lo scenario inizierà dopo il completamento dello scenario precedente (reazione alla protamina) in cui il paziente è stato svezzato con successo dal bypass e il torace è stato appena chiuso. Subito dopo l'inizio dello scenario il chirurgo lascerà la stanza. A questo punto il compagno (compagno) inizierà a suturare la pelle. Poco dopo il paziente avrà un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni ECG inferiori. Il tizio chiederà se l'ecocardiogramma sembra a posto. Una vista a quattro camere dell'esofago medio del cuore del paziente mostrerà bolle d'aria nel ventricolo sinistro. Una vista transgastrica ad asse corto del cuore (se richiesta) mostrerà che la parete inferiore del cuore è acinetica. Il paziente diventerà ipoteso con indice cardiaco ridotto. Il residente dovrebbe contemporaneamente formulare una diagnosi differenziale e trattare i sintomi mentre comunica al chirurgo i suoi risultati. Infine, il residente dovrebbe richiedere al chirurgo di riaprire il torace del paziente e di spurgare l'aria intracardiaca. In caso contrario, il paziente andrà incontro a shock cardiogeno e fibrillazione ventricolare.

Obiettivi formativi:

8. Formare un differenziale per l'ipotensione post-CABG e le modifiche all'ECG. 9. Diagnosticare l'aria intracardiaca e le anomalie del movimento della parete regionale sull'ecocardiogramma.

10. Trattare efficacemente lo shock cardiogeno con agenti farmacologici. 11. Comunicare con il chirurgo in merito alla necessità di un intervento chirurgico.

Introduzione allo scenario (da leggere allo studente) Il paziente è un uomo di 57 anni sottoposto a CABG a tre vasi (da LIMA a LAD, da safena a RCA e da safena a OM). Oltre alla CAD il paziente ha una storia di DM di tipo 2 e HLD. Il chirurgo ha completato gli innesti con un tempo di bypass totale di 45 minuti. Il paziente è stato svezzato dal bypass cardiaco ed è stato invertito con successo con la protamina. Il baule è appena stato chiuso. La procedura è stata semplice fino a questo punto. Il paziente ha una linea arteriosa, una flebo da 16 g e un introduttore con PAC. Il paziente è in infusione di adrenalina a basso dosaggio (0,02 mcg/kg/min). Il paziente è attualmente paralizzato. Su richiesta è disponibile un ecocardiogramma transesofageo. Il chirurgo ha posizionato fili di stimolazione epicardica. Sarai responsabile della transizione del paziente all'unità di terapia intensiva cardiaca.

Briefing del facilitatore/Informazioni curriculari:

Prima di ricevere il passaggio di consegne e iniziare lo scenario, al partecipante verrà consegnato un foglio con la storia preoperatoria del paziente e il fisico già completato. Saranno forniti tutti i laboratori e l'imaging. Il residente avrà l'opportunità di porre ulteriori domande al fornitore in partenza. I complici nella stanza includeranno il cardiochirurgo e un perfusionista. L'ecocardiografia sarà disponibile su richiesta così come l'emogasanalisi. Il paziente è in infusione di adrenalina a basso dosaggio (0,02 mcg/kg/min). Altri farmaci cardiaci (lidocaina, amiodarone, nitroglicerina, norepinefrina, vasopressina) saranno elaborati e disponibili. Fili epicardici provenienti dal campo operatorio. Questi possono essere collegati a una scatola di stimolazione che verrà fornita su richiesta.

Modello educativo di apprendimento Prerequisiti: Completamento della rotazione anestesiologica cardiaca Esigenze didattiche: Presentazione Powerpoint, aula di debriefing Metodo di apprendimento: Metodo di debriefing esperienziale: Riflessione guidata con feedback dei pari. Contenuti didattici. File di supporto della preparazione • Referto preoperatorio del paziente

• Presentazione PowerPoint Ruoli
• Chirurgo cardiaco
• Ambiente perfusionista
• O
• Paziente intubato, sedato, paralizzato, in CPB

Monitor disponibili per i partecipanti • Carrello codice con elettrodi di stimolazione/defibrillazione • Monitoraggio ECG • Elettrocardiogramma a cinque derivazioni • Pulsossimetria

• Sonda di temperatura

• Capnografia
• Catetere arterioso
• Catetere venoso centrale
• Catetere arterioso polmonare
• Ecocardiogramma transesofageo

Altre apparecchiature necessarie • Macchina per anestesia che ha superato il controllo

• Attrezzatura per le vie aeree sul carrello, incluse lame Macintosh 3 e Miller 2, tubo endotracheale di misura 6 e 7 con mandrino e siringa vuota da 10 ml

• Due sacche di fluido endovenoso da 1000 ml preparate su linee di infusione di sangue

• Agenti farmacologici disponibili su richiesta: propofol, etomidate, ketamina, succinilcolina, vecuronio, midazolam, fentanyl, atropina, efedrina, fenilefrina, epinefrina (in siringa e preparata in sacca di soluzione fisiologica da 100 mL), norepinefrina (in siringa e preparata in soluzione fisiologica da 100 mL) sacca), vasopressina, neostigmina, glicopirrolato, metoprololo, esmololo,

• Gocce di epinefrina, nitroprussiato e insulina collegate a un collettore e in linea con il CVC del paziente
• Aspirazione Yankauer
• Materiale di registrazione (compurecord o cartaceo) (IHIS)
• catetere di Foley
• Video dell'ecocardiogramma 2 viste (quattro camere transesofagee con aria intracardiaca in LV e asse corto transgastrico con parete inferiore acinetica)

• Pompa Alaris per l'erogazione di anestetici EV (epinefrina, nitroprussiato e insulina

  *Informazioni sullo studente (informazioni fornite allo studente durante lo scenario)

Sequenza di simulazione

1. Petto Chiuso

   Segni vitali:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 14 (sfiato) 35 12 30/15 5 36,3

   ECG: ritmo sinusale normale Aspetto/PE: intubato, sedato, paralizzato; torace chiuso Dettagli dell'operatore: Il chirurgo ha appena terminato di chiudere il torace ea quel punto darà un segnale di uscita e lascerà la stanza.

   Obiettivi e interventi dello studente: il partecipante deve assicurarsi di ricevere un passaggio di consegne completo con una chiara comprensione del background del paziente e del decorso chirurgico.

   Segnale di transizione: il chirurgo lascia la stanza Andare allo stato: sopraslivellamento del tratto ST

2. ST Modifiche

   Segni vitali:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100% 14 (sfiato) 35 12 30/15 5 36,3

   ECG: ritmo sinusale normale; Sottoslivellamento ST in FAV, II, III Aspetto/PE: intubato, sedato, paralizzato; petto chiuso Dettagli dell'operatore: Fellow inizierà a suturare la pelle e chiederà al partecipante qual è l'indice cardiaco. A questo punto il paziente dovrebbe avvertire depressione ST nelle derivazioni inferiori.

   Obiettivi e interventi dello studente: il partecipante dovrebbe riconoscere i cambiamenti dell'ECG e guardare l'ecocardiogramma per la correlazione clinica. Lui/lei dovrebbe comunicare con l'équipe chirurgica.

   Segnale di transizione: lo studente guarda l'ecocardiogramma Vai allo stato: sopraslivellamento del tratto ST

3. Elevazione ST

   Segni vitali:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 85/50 100 14 (sfiato) 27 10 40/25 1,5 36,3

   ECG: ritmo sinusale normale; Sopraslivellamento del tratto ST in FAV, II, III Aspetto/PE: Intubato, sedato, paralizzato; torace chiuso Dettagli dell'operatore: la vista TEE a quattro camere mostrerà bolle d'aria nel LV. L'asse corto transgastrico mostrerà la parete inferiore acinetica. Il paziente diventerà ipoteso per 2 minuti, ma risponderà all'epinefrina EV.

   Obiettivi e interventi dello studente: il partecipante deve formare un differenziale per ipotensione con sopraslivellamento del tratto ST e trattare farmacologicamente con epinefrina. Il partecipante deve comunicare con il chirurgo in merito alla necessità di riapertura, a quel punto lo scenario terminerà. Se non comunica con l'équipe chirurgica, il paziente si scompenserà e andrà in VFib.

   Segnale di transizione: Mancata comunicazione con il chirurgo Vai allo stato: VFib

4. VFib

Segni vitali:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a - - 14 (sfiato) 0 0 0 0 36,3

ECG: V-fib Aspetto/PE: Intubato, sedato, paralizzato; torace chiuso Dettagli dell'operatore: la mancata comunicazione con il team in merito all'aria intracardiaca e la necessità di riaprire comporterà un peggioramento dello shock cardiogeno che si evolverà in fibrillazione ventricolare. Il chirurgo rientrerà nella stanza e chiederà cosa è successo.

Obiettivi e interventi dello studente: Riconoscere la fibrillazione ventricolare e iniziare l'ACLS (epinefrina/defibrillazione). Regonizzare l'aria intracoronarica come ca