Uso de simulación de alta fidelidad en escenarios de anestesia cardiaca específica para la educación y evaluación de residentes

Escenarios CSEAC de la Universidad Estatal de Ohio Experto en contenido: Sujatha Bhandary MD Formulario de desarrollo del primer escenario CSEAC de la Universidad Estatal de Ohio Nombre del escenario: Destete del bypass cardiopulmonar Experto en contenido: Sujatha Bhandary MD Fecha de desarrollo: 29/8/14 Audiencia objetivo: CA-2, Residentes de anestesia CA-3 Plataforma de simulación: HPS

Sinopsis del escenario:

El propósito de este escenario es que el participante adopte un enfoque reflexivo y sistemático para desconectar a un paciente del bypass cardiopulmonar (CPB). La separación del bypass cardiopulmonar es una tarea que requiere atención a múltiples sistemas de órganos, comunicación con otros miembros del equipo de atención al paciente (es decir, cirujano, perfusionista) y un conocimiento firme de la fisiología cardiopulmonar. Un pequeño estudio controlado aleatorizado de residentes demostró previamente que el entrenamiento basado en simulación en el destete de la CEC se ha traducido en un mejor rendimiento clínico en el quirófano. Si bien esta tarea puede ser abrumadora al principio para el alumno, la simulación de alta fidelidad brinda la oportunidad de practicar esta tarea compleja en un entorno seguro.

El escenario comenzará con el paciente bajo anestesia general y en circulación extracorpórea. El cirujano acaba de completar una CABG de tres vasos sin complicaciones en un hombre de 57 años con 45 minutos de derivación. Cuando el participante se haga cargo del caso, el paciente tendrá una bradicardia articular (tasa 40) con una PAM de 50 mmHg, una temperatura de 35 grados centígrados y una SpO2 del 100%. El cirujano anunciará que está planeando retirar la abrazadera cruzada aórtica, momento en el cual el residente debe llamar para que lo atiendan. Se le informará al participante que su asistente no llegará y deberá completar la tarea por su cuenta. Después de retirar la abrazadera cruzada, el paciente entrará en fibrilación ventricular. El participante será responsable de reconocer la arritmia y tratar la afección con lidocaína y desfibrilación. Después de la desfibrilación, el paciente volverá a tener una bradicardia de la unión que el participante deberá tratar con marcapasos. En este punto, el participante también deberá comenzar a ventilar al paciente y tratar la hiperpotasemia subyacente (que se hará evidente al obtener un ABG). Si no se trata la hiperpotasemia, se producirá una fibrilación ventricular refractaria. Un ecocardiograma (si se solicita) revelará un corazón de apariencia normal con buena contractilidad. Después de estimular al paciente, ventilarlo y tratar las alteraciones metabólicas subyacentes, el paciente puede desconectarse con éxito de la CEC con una dosis baja de goteo de epinefrina. En este punto el escenario terminará.

Objetivos de aprendizaje:

1. Describir las condiciones necesarias antes de intentar desconectar al paciente de la CEC
2. Demostrar los pasos necesarios para desconectar al paciente de la CEC.
3. Comunicarse eficazmente con otros miembros del equipo de atención al paciente (es decir, perfusionista y cirujano) durante el destete de la CEC.

4. Reconocer y tratar las arritmias y los trastornos metabólicos antes del destete de la CEC.

   Introducción al escenario (leer para el alumno) Su paciente es un hombre de 57 años que se someterá a una CABG de tres vasos (LIMA a LAD, safena a RCA y safena a OM). Además de CAD, el paciente tiene antecedentes de DM tipo 2 y HLD. El cirujano acaba de completar el último injerto con un tiempo total de derivación de 45 minutos. El procedimiento no ha sido complicado hasta este punto. El paciente tiene una línea arterial, un IV de 16 g y un introductor con un PAC. El paciente no recibe infusiones y recibe isoflurance a través de la máquina de derivación. El paciente está actualmente paralizado. Hay un ecocardiograma transesofágico disponible a pedido. El cirujano ha colocado cables de marcapasos epicárdicos. Su tarea será retirar al paciente de la CEC.

   Sesión informativa para el facilitador/Información curricular:

   Antes de recibir el traspaso y comenzar el escenario, al participante se le entregará una hoja con el historial preoperatorio y el examen físico del paciente ya completados. Se proporcionarán todos los laboratorios e imágenes. El residente tendrá la oportunidad de hacer preguntas adicionales al proveedor que se va. Los confederados en la sala incluirán al cirujano cardíaco y un perfusionista. La ecocardiografía estará disponible a pedido, al igual que los gases en sangre arterial. Las siguientes infusiones ya estarán en línea, pero aún no se han iniciado: epinefrina, nitroprusiato e insulina. Se elaborarán y estarán disponibles otros fármacos cardíacos (lidocaína, amiodarona, nitroglicerina, norepinefrina, vasopresina). Alambres epicárdicos provenientes del campo quirúrgico. Estos se pueden conectar a una caja de marcapasos que se proporcionará a pedido.

   Modelo Educativo de Aprendizaje

   Prerrequisitos: Finalización de la rotación de anestesiología cardíaca. Necesidades didácticas: Presentación de Powerpoint, sala de informes. Método de aprendizaje: Informe experiencial. Método: Reflexión guiada con comentarios de los compañeros. Contenido didáctico. Preparación de archivos de apoyo

   • Informe preoperatorio del paciente

   • Roles de presentación de PowerPoint

   • Cirujano cardíaco
   • Entorno perfusionista
   • O
   • Paciente intubado, sedado, paralizado, en CEC

   Monitores disponibles para el participante • Carro de códigos con electrodos de marcapasos/desfibrilación • Monitoreo de EKG

   • Electrocardiograma de cinco derivaciones

   • Oximetría de pulso

   • Probeta de temperatura

   • capnografía
   • Catéter arterial
   • Catéter venoso central
   • Catéter de arteria pulmonar
   • Ecocardiograma transesofágico

   Otro equipo requerido

   • Máquina de anestesia que ha pasado el check out

   • Equipo de vías respiratorias en el carro, incluidas hojas Macintosh 3 y Miller 2, tubo endotraqueal de tamaños 6 y 7 con estilete y jeringa vacía de 10 ml

   • Dos bolsas de líquido intravenoso preparadas de 1000 ml en líneas de infusión de sangre

   • Agentes farmacológicos disponibles a pedido: propofol, etomidato, ketamina, succinilcolina, vecuronio, midazolam, fentanilo, atropina, efedrina, fenilefrina, epinefrina (en jeringa y preparada en bolsa de solución salina de 100 ml), norepinefrina (en jeringa y preparada en bolsa de solución salina de 100 ml) bolsa), vasopresina, neostigmina, glicopirrolato, metoprolol, esmolol,

   • Gotas de epinefrina, nitroprusiato e insulina conectadas a un colector y en línea con el CVC del paciente

   • Succión Yankauer

   • Material de mantenimiento de registros (registro de computadora o papel) (IHIS)

   • sonda de Foley
   • Video de ecocardiograma de corazón normal (transesofágico de cuatro cámaras y eje corto transgástrico)
   • Bomba Alaris para administración de anestésicos intravenosos (epinefrina, nitroprusiato e insulina) Información para el alumno (información proporcionada al alumno durante el escenario)

   Introducción al escenario (entregar al alumno en los 3 escenarios):

   Su paciente es un hombre de 57 años que se someterá a una CABG de tres vasos (LIMA a LAD, safena a RCA y safena a OM). Además de CAD, el paciente tiene antecedentes de DM tipo 2 y HLD. El cirujano completó el último injerto con un tiempo total de derivación de 45 minutos. El procedimiento no ha sido complicado hasta este punto. El paciente tiene una línea arterial, un IV de 16 g y un introductor con un PAC. El paciente no recibe infusiones y recibe isoflurance a través de la máquina de derivación. El paciente está actualmente paralizado. Hay ecocardiograma transesofágico disponible. El cirujano ha colocado cables de marcapasos epicárdicos. Su tarea será retirar al paciente de la CEC.

   Información General (SBAR):

   Nombre: Jerry Gergich Edad: 57 Fecha de nacimiento: 28/10/1957 Peso: 90 kg Altura: 5'10'' Signos vitales: FC 65 (sinusal), PA 122/80, FR 14, SpO2 98%

   Historial del paciente:

   Antecedentes de enfermedad actual: angina inestable x 1 mes Alergias: NKDA Medicamentos: carvedilol, gliburida, aspirina Antecedentes médicos/quirúrgicos: reparación de hernia inguinal (AG sin incidentes) Entradas/salidas: n/a

   Síntomas:

   Eventos que conducen a Enfermedad: empeoramiento del dolor torácico Inicio de los síntomas: 1 mes Provocación / provoca: esfuerzo Severidad del dolor: 5/10 Revisión de sistemas SNC: AAO x 3, sin déficits neurológicos Cardiovascular: malestar torácico con el esfuerzo, sin síncope ni disnea Pulmonar: normal; sin sibilancias, tos Abdominal: dentro de los límites normales

   Examen físico:

   Vía aérea: MP 2, buena extensión del cuello, distancia TM normal, buena apertura bucal Tórax: RRR, sin soplos; pulmones limpios Abdominal: dentro de los límites normales Neuro: dentro de los límites normales

   Laboratorio, Radiología y Otros Estudios Relevantes: Laboratorios:

   • Laboratorios: Hct 39, plaquetas 360 al ingreso
   • Química: dentro de los límites normales
   • Tipo y cruce: prueba de anticuerpos negativa; 4 unidades disponibles
   • PT, PTT, INR: dentro de los límites normales
   • LHC: 90% estenosis de LCA, RCA y OM.
   • Eco: tamaño y función normal del VI y VD; FE VI 55%
   • EKG: NSR, ondas T invertidas en las derivaciones II y V5.

   Secuencia de simulación

1. en derivación

   Signos vitales:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 5 5/3 n/a 35

   ECG: bradicardia de la unión Apariencia/PE: intubado, sedado, paralizado, en CEC Detalles del operador: Después de recibir el traspaso, el cirujano anunciará que pronto retirará el pinzamiento aórtico.

   Objetivos e intervenciones del alumno: El participante debe asegurarse de recibir un traspaso completo con una comprensión clara de los antecedentes del paciente y el curso quirúrgico. El residente debe llamar a su médico tratante para prepararse para la desconexión de la CEC.

   Indicación de transición: Eliminación de Cross Calmp Ir al estado: Mantenimiento

2. La fibrilación ventricular

   Signos vitales:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a 40 100% n/a n/a 4 5/2 n/a 35.3

   ECG: Fibrilación ventricular Apariencia/PE: anestesiado, paralizado, en CEC Datos del operador: El cirujano continuará operando sin notar el ritmo. Si el participante no reconoce el ritmo dentro de los 30 segundos, el perfusionista anunciará que está administrando 100 mg de lidocaína a través de la máquina de derivación.

   Objetivos de aprendizaje e intervenciones: el participante debe reconocer la arritmia y pedirle al cirujano que administre descargas al paciente.

   Indicación de transición: desfibrilación Ir al estado: bradicardia de la unión

3. Bradicardia de la unión

   Signos vitales:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35.3

   ECG: bradicardia de la unión Aspecto/EP: anestesiado, paralizado, en CEC Detalles del operador: el cirujano le pedirá al participante que comience a ventilar al paciente.

   Objetivos e intervenciones del alumno: El participante debe ventilar al paciente con volúmenes corrientes/frecuencia adecuados. Solicite la caja de marcapasos y comience a marcar el ritmo del paciente. Si el participante no lo solicita, el perfusionista simplemente le traerá una caja de estimulación (preestablecida a 80; ritmo v)

   Señal de transición: Marcapasos Ir al estado: Hiperpotasemia

4. hiperpotasemia

Signos vitales:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Vent 20 5 4/2 n/a 35.7

EKG: V-paced Apariencia/EP: Anestesiado, paralizado, ventilado mecánicamente, en CEC Detalles del operador: Si el participante aún no lo ha pedido en este momento, el perfusionista le traerá los resultados para un ABG: (pH 7.4 , paO2 350, paCO2 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). El cirujano le preguntará si puede salir del bypass.

Objetivos del alumno e intervenciones: el participante debe tratar la alteración metabólica subyacente (principalmente hiperpotasemia e hiperglucemia) antes de permitir que el cirujano proceda con la extracción del bypass. Si se administra insulina, el paciente progresará hasta el estado: "destete". Si no se administra insulina, el paciente volverá al estado 2: "fibrilación ventricular".

Señal de transición: Administración de insulina Ir al estado: Destete

Señal de transición: no se administró insulina Ir al estado: fibrilación ventricular

4. Destetar

Signos vitales:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 78/50 100 Vent 22 6 5/2 n/a 35.8

ECG: ritmo en V Aspecto/EP: anestesiado, paralizado, ventilado mecánicamente, en CEC Detalles del operador: el cirujano preguntará qué goteros tiene puesto el paciente. Objetivos de aprendizaje e intervenciones: el participante debe mirar el ecocardiograma (que revelará un corazón normal). El participante debe proporcionar apoyo inotrópico (goteo de epinefrina en dosis baja), momento en el cual la PA aumentará a aproximadamente 110/60 durante 30 segundos. El escenario entonces terminará.

Formulario de desarrollo del segundo escenario CSEAC de la Universidad Estatal de Ohio Nombre del escenario: Reacción de protamina Experto en contenido: Sujatha Bhandary MD Fecha de desarrollo: 29/8/14 Audiencia objetivo: residentes de anestesia CA-2, CA-3 Plataforma de simulación: HPS

*Sinopsis del Escenario:

El propósito de este escenario es exponer a los alumnos a una reacción severa de protamina de tipo III después de la interrupción gradual del bypass cardiopulmonar. Aunque la reacción más grave a la administración de protamina (vasoconstricción pulmonar grave, insuficiencia del VD, hipotensión sistémica) es rara, el resultado puede ser catastrófico. La simulación de alta fidelidad brinda una oportunidad para que los alumnos se expongan a esta entidad en un entorno seguro y controlado. El escenario será seguido por una sesión informativa para permitir que los participantes reflexionen sobre su desempeño y una breve sesión didáctica sobre la administración adecuada de protamina y la fisiopatología de las reacciones de protamina.

El escenario comenzará tras la finalización del escenario anterior: "Weaning from Cardiopulmonary Bypass". Como antes, el paciente es un hombre de 57 años que acaba de someterse a una CABG de tres vasos sin complicaciones con 45 minutos de derivación. El paciente fue retirado con éxito de la CEC después del tratamiento de la hiperpotasemia (consulte el escenario anterior). Este escenario puede comenzar después de analizar el escenario anterior o puede comenzar sin interrupción. El cirujano comenzará el escenario pidiéndole al participante que administre protamina. En este punto, el paciente está hemodinámicamente estable (estimulación V a 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5,2). El paciente comenzará el escenario con un goteo de epinefrina a 0,02 mcg/kg/min. Se informará al participante que al paciente se le administraron 30 000 unidades de heparina en preparación para la CEC. El último ACTO fue 468. El paciente no tendrá ningún cambio hemodinámico en respuesta a una dosis de prueba de protamina y el participante debe continuar administrándose la dosis adecuada. Después de 2 minutos sin cambios en los signos vitales, el paciente comenzará a experimentar cambios hemodinámicos consistentes con una reacción de protamina tipo III en el transcurso de 5 minutos (hipotensión, desaturación, disminución del gasto cardíaco, hipertensión pulmonar). Al reconocer el problema, el participante debe suspender la infusión de protamina, pedir ayuda, comunicarse con el cirujano y brindar atención de apoyo al paciente. Un ecocardiograma (a pedido) demostrará un RV dilatado. Intervenir para detener la protamina y administrar vasopresores estabilizará al paciente; sin embargo, si no se actúa, se producirá un colapso cardiovascular y será necesario volver a la CEC.

Objetivos de aprendizaje:

5. Demostrar la administración adecuada de protamina después de un bypass cardiopulmonar.

6. Reconocer los signos de una reacción aguda a la protamina de tipo III y responder adecuadamente.

7.Describir los diferentes tipos de reacciones a la protamina, la fisiopatología de cada una y los factores de riesgo para desarrollarlas.

Introducción al escenario (leer para el alumno) Su paciente es un hombre de 57 años que se someterá a una CABG de tres vasos (LIMA a LAD, safena a RCA y safena a OM). Además de CAD, el paciente tiene antecedentes de DM tipo 2 y HLD. El procedimiento no ha sido complicado hasta este punto. El paciente tiene una línea arterial, un IV de 16 g y un introductor con un PAC. El paciente está actualmente paralizado. Hay un ecocardiograma transesofágico disponible a pedido. El paciente ya ha sido desconectado con éxito de la CEC y está hemodinámicamente estable con un goteo de epinefrina en dosis bajas.

*Información del facilitador/Información curricular: Antes de recibir el traspaso y comenzar el escenario, se le entregará al participante una hoja con el historial preoperatorio y el examen físico del paciente ya completados. Se proporcionarán todos los laboratorios e imágenes. El residente tendrá la oportunidad de hacer preguntas adicionales al proveedor que se va. Los confederados en la sala incluirán al cirujano cardíaco y un perfusionista. La ecocardiografía estará disponible a pedido, al igual que los gases en sangre arterial. El paciente ya estará recibiendo una infusión de epinefrina a 0,02 mcg/kg/min. Se elaborarán y estarán disponibles otros fármacos cardíacos (lidocaína, amiodarona, nitroglicerina, norepinefrina, vasopresina). Los cables epicárdicos que provienen del campo quirúrgico se conectarán a una caja de marcapasos configurada a 80 (estimulación en V).

Modelo Educativo de Aprendizaje

Prerrequisitos: Finalización de la rotación de anestesiología cardíaca. Necesidades didácticas: Presentación de Powerpoint, sala de informes. Método de aprendizaje: Informe experiencial. Método: Reflexión guiada con comentarios de los compañeros. Contenido didáctico.

Preparación de archivos de apoyo

• Informe preoperatorio del paciente
• Presentación de Powerpoint

roles

• Cirujano cardíaco
• perfusionista

Configuración

• O
• Paciente intubado, sedado, paralizado, en CEC

Monitores disponibles para el participante • Carro de códigos con parches de estimulación/desfibrilación

• monitoreo de electrocardiograma
• Electrocardiograma de cinco derivaciones
• Oximetría de pulso
• Probeta de temperatura
• capnografía
• Catéter arterial
• Catéter venoso central
• Catéter de arteria pulmonar
• Ecocardiograma transesofágico

Otro equipo requerido

• Máquina de anestesia que ha pasado el check out

• Equipo de vías respiratorias en el carro que incluye cuchillas Macintosh 3 y Miller 2, tubo endotraqueal de tamaños 6 y 7 con estilete y jeringa vacía de 10 ml
• Dos bolsas de líquido intravenoso preparadas de 1000 ml en líneas de infusión de sangre
• Agentes farmacológicos disponibles a pedido: propofol, etomidato, ketamina, succinilcolina, vecuronio, midazolam, fentanilo, atropina, efedrina, fenilefrina, epinefrina (en jeringa y preparado en bolsa de solución salina de 100 ml), norepinefrina (en jeringa y preparado en bolsa de solución salina de 100 ml) ), vasopresina, neostigmina, glicopirrolato, metoprolol, esmolol,
• Gotas de epinefrina, nitroprusiato e insulina conectadas a un colector y en línea con el CVC del paciente
• Succión Yankauer
• Material de mantenimiento de registros (computercord o papel)(IHIS)
• sonda de Foley
• Video de ecocardiograma de corazón normal (transesofágico de cuatro cámaras y eje corto transgástrico)
• Bomba Alaris para administración de anestésicos intravenosos (epinefrina, nitroprusiato e insulina)

• Cuadro de ritmo Información del alumno (Información proporcionada al alumno durante el escenario)

  1. Línea base inicial

     Signos vitales:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Ventilación (14) 30 12 30/15 5,4 36 ECG: ritmo en V Apariencia/PE: intubado, sedado, paralizado, ventilado Detalles del operador: infusión epi funcionando a 0,02 mcg/kg/min en la vía central del paciente. Este estado de escenario despegará directamente después del estado final del escenario anterior ("retirada del CPB"). El cirujano pedirá que le den protamina. Si el participante pregunta, el perfusionista le informará que la dosis total de heparina fue de 30.000 unidades y el último ACT fue de 468. La dosis de prueba será negativa (sin cambios en los signos vitales).

     ABG (si se solicita): pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Objetivos e intervenciones del alumno: Cálculo de la dosis inversa adecuada de protamina. Administración de la dosis de prueba de protamina y administración lenta de la dosis de reversión completa con especial atención a los posibles cambios hemodinámicos.

     Señal de transición: Administración de protamina Ir al estado: Reacción de protamina

  2. Reacción de protamina

     Signos vitales:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 70/35 92% Vent (14) 20 28 60/45 36 EKG: Ritmo V Apariencia/EP: anestesiado, paralizado, en ventilación Detalles del operador: Los cambios en los signos vitales ocurrirán lentamente (más de 5 minutos). El cirujano continuará operando sin notar los cambios en los signos vitales. Un eco (si se solicita) mostrará un VD dilatado. Detener la infusión y la administración de vasopresores dará como resultado la estabilización. Si no se detiene la infusión, se producirá un mayor deterioro.

     Objetivos de aprendizaje e intervenciones: Suspender la infusión de protamina. Comunicarse con el cirujano. Llamar por ayuda. Brindar atención de apoyo al paciente (vasopresores).

     Indicación de transición: detener la infusión Ir al estado: estabilización Indicación de transición: no detener la infusión Ir al estado: reacción grave

  3. Estabilización

     Signos vitales:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Vent (14) 30 16 40/20 36 EKG: V-paced Apariencia/PE: intubado, sedado, paralizado, en ventilación Detalles del operador: Los signos vitales se estabilizarán al estado actual más de 2 minutos después de la interrupción de la protamina y la administración de vasopresores. El cirujano le preguntará si el proveedor puede reiniciar la protamina ahora. Después de la discusión con el cirujano, el escenario terminará.

     Objetivos e intervenciones del alumno: Discutir con el cirujano las opciones para la reversión de la heparina.

  4. reacción severa

Signos vitales:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 45/20 89 Vent (14) 15 23 70/44 36

EKG: ritmo en V Aspecto/PE: intubado, sedado, paralizado, ventilado Detalles del operador: Si no se detiene la infusión, el estado del paciente empeorará hasta el estado actual. El cirujano ahora se dará cuenta de los cambios hemodinámicos e insistirá en volver a la CEC de manera urgente. El escenario terminará.

CSEAC de la Universidad Estatal de Ohio Formulario de desarrollo del tercer escenario Nombre del escenario: Aire coronario después de un injerto de derivación Experto en contenido: Sujatha Bhandary MD Fecha de desarrollo: 29/8/14 Audiencia objetivo: Residentes de anestesia CA-2, CA-3 Plataforma de simulación: HPS

Sinopsis del escenario:

El propósito de este escenario es que el participante adopte un enfoque reflexivo y sistemático ante la aparición repentina de cambios en el segmento ST e hipotensión después de completar la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG). Específicamente, este escenario se ocupará del aire intracoronario, que si no se reconoce puede ser fatal. Se ha informado que el aire residual está presente hasta en el 12 % de los pacientes que se someten a una cirugía CABG.* Esta simulación les dará a los residentes la oportunidad de tratar esta condición en un ambiente seguro y constructivo para que se sientan más cómodos con el diagnóstico de esta rara pero potencialmente devastadora condición. La simulación pretende basarse en el conocimiento de los residentes sobre la fisiología cardíaca y la interpretación básica de la ecocardiografía.

El escenario comenzará después de la finalización del escenario anterior (reacción de la protamina) en el momento en que el paciente se haya retirado con éxito del bypass y el tórax se haya cerrado. Inmediatamente después de comenzar el escenario, el cirujano abandonará la habitación. En este momento el becario (confederado) comenzará a suturar la piel. Poco después, el paciente tendrá elevación del ST en las derivaciones EKG inferiores. El becario le preguntará si el ecocardiograma se ve bien. Una vista de cuatro cámaras del esófago medio del corazón del paciente mostrará burbujas de aire en el ventrículo izquierdo. Una vista de eje corto transgástrico del corazón (si se solicita) mostrará que la pared inferior del corazón está acinética. El paciente se volverá hipotenso con disminución del índice cardíaco. El residente debe simultáneamente formar un diagnóstico diferencial y tratar los síntomas mientras comunica al cirujano sus hallazgos. En última instancia, el residente debe solicitar que el cirujano vuelva a abrir el tórax del paciente y purgue el aire intracardíaco. Si no lo hace, el paciente entrará en shock cardiogénico y fibrilación ventricular.

Objetivos de aprendizaje:

8. Forme un diferencial para la hipotensión posterior a la CABG y los cambios en el EKG. 9. Diagnosticar el aire intracardíaco y las anormalidades regionales del movimiento de la pared en el ecocardiograma.

10. Tratar eficazmente el shock cardiogénico con agentes farmacológicos. 11 Comunicarse con el cirujano sobre la necesidad de una intervención quirúrgica.

Introducción al escenario (leer para el alumno) Su paciente es un hombre de 57 años que se someterá a una CABG de tres vasos (LIMA a LAD, safena a RCA y safena a OM). Además de CAD, el paciente tiene antecedentes de DM tipo 2 y HLD. El cirujano completó los injertos con un tiempo total de derivación de 45 minutos. Al paciente se le retiró el bypass cardíaco y se revirtió con éxito con protamina. El cofre se acaba de cerrar. El procedimiento no ha sido complicado hasta este punto. El paciente tiene una línea arterial, un IV de 16 g y un introductor con un PAC. El paciente recibe una infusión de epinefrina de dosis baja (0,02 mcg/kg/min). El paciente está actualmente paralizado. Hay un ecocardiograma transesofágico disponible a pedido. El cirujano ha colocado cables de marcapasos epicárdicos. Será responsable de la transición del paciente a la UCI cardiaca.

Sesión informativa para el facilitador/Información curricular:

Antes de recibir el traspaso y comenzar el escenario, al participante se le entregará una hoja con el historial preoperatorio y el examen físico del paciente ya completados. Se proporcionarán todos los laboratorios e imágenes. El residente tendrá la oportunidad de hacer preguntas adicionales al proveedor que se va. Los confederados en la sala incluirán al cirujano cardíaco y un perfusionista. La ecocardiografía estará disponible a pedido, al igual que los gases en sangre arterial. El paciente recibe una infusión de epinefrina de dosis baja (0,02 mcg/kg/min). Se elaborarán y estarán disponibles otros fármacos cardíacos (lidocaína, amiodarona, nitroglicerina, norepinefrina, vasopresina). Alambres epicárdicos provenientes del campo quirúrgico. Estos se pueden conectar a una caja de marcapasos que se proporcionará a pedido.

Modelo educativo de aprendizaje Prerrequisitos: finalización de la rotación de anestesiología cardíaca Necesidades didácticas: presentación de Powerpoint, sala de informes Método de aprendizaje: método de informe experiencial: reflexión guiada con comentarios de los compañeros. Contenido didáctico. Preparación Archivos de Soporte • Informe preoperatorio del paciente

• Funciones de presentación de PowerPoint
• Cirujano cardíaco
• Entorno perfusionista
• O
• Paciente intubado, sedado, paralizado, en CEC

Monitores disponibles para el participante • Carro de códigos con electrodos de marcapasos/desfibrilación • Monitoreo de EKG • Electrocardiograma de cinco derivaciones • Pulsioximetría

• Probeta de temperatura

• capnografía
• Catéter arterial
• Catéter venoso central
• Catéter de arteria pulmonar
• Ecocardiograma transesofágico

Otro equipo requerido • Máquina de anestesia que haya pasado la revisión

• Equipo de vías respiratorias en el carro, incluidas hojas Macintosh 3 y Miller 2, tubo endotraqueal de tamaños 6 y 7 con estilete y jeringa vacía de 10 ml

• Dos bolsas de líquido intravenoso preparadas de 1000 ml en líneas de infusión de sangre

• Agentes farmacológicos disponibles a pedido: propofol, etomidato, ketamina, succinilcolina, vecuronio, midazolam, fentanilo, atropina, efedrina, fenilefrina, epinefrina (en jeringa y preparada en bolsa de solución salina de 100 ml), norepinefrina (en jeringa y preparada en bolsa de solución salina de 100 ml) bolsa), vasopresina, neostigmina, glicopirrolato, metoprolol, esmolol,

• Gotas de epinefrina, nitroprusiato e insulina conectadas a un colector y en línea con el CVC del paciente
• Succión Yankauer
• Material de mantenimiento de registros (computercord o papel)(IHIS)
• sonda de Foley
• Video de ecocardiograma 2 vistas (transesofágica de cuatro cámaras con aire intracardíaco en VI y eje corto transgástrico con pared inferior acinética)

• Bomba Alaris para administración de anestésicos intravenosos (epinefrina, nitroprusiato e insulina)

  *Información del alumno (información proporcionada al alumno durante el escenario)

Secuencia de simulación

1. Cofre Cerrado

   Signos vitales:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 14 (ventilación) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: ritmo sinusal normal Aspecto/EP: intubado, sedado, paralizado; tórax cerrado Detalles del operador: El cirujano acaba de terminar de cerrar el tórax, momento en el que dará una señal de salida y abandonará la habitación.

   Objetivos e intervenciones del alumno: El participante debe asegurarse de recibir un traspaso completo con una comprensión clara de los antecedentes del paciente y el curso quirúrgico.

   Indicación de transición: El cirujano sale de la habitación Ir al estado: Elevación ST

2. Cambios ST

   Signos vitales:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 % 14 (ventilación) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: Ritmo sinusal normal; Infradesnivel ST en FAV, II, III Aspecto/EP: intubado, sedado, paralizado; pecho cerrado Detalles del operador: El becario comenzará a suturar la piel y le preguntará al participante cuál es el índice cardíaco. En este punto, el paciente debería experimentar un descenso del ST en las derivaciones inferiores.

   Objetivos de aprendizaje e intervenciones: el participante debe reconocer los cambios en el EKG y buscar en el ecocardiograma una correlación clínica. Él/Ella debe comunicarse con el equipo quirúrgico.

   Indicación de transición: el alumno mira el ecocardiograma Ir al estado: Elevación del ST

3. Elevación ST

   Signos vitales:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 85/50 100 14 (ventilación) 27 10 40/25 1,5 36,3

   EKG: ritmo sinusal normal; Elevación de ST en FAV, II, III Aspecto/PE: Intubado, sedado, paralizado; tórax cerrado Detalles del operador: la vista de TEE de cuatro cámaras demostrará burbujas de aire en el LV. El eje corto transgástrico mostrará una pared inferior acinética. El paciente se pondrá hipotenso durante 2 minutos, pero responderá a la epinefrina IV.

   Intervenciones y objetivos del alumno: el participante debe formar un diferencial para la hipotensión con la elevación del ST y tratar farmacológicamente con epinefrina. El participante debe comunicarse con el cirujano con respecto a la necesidad de reabrir, momento en el que finalizará el escenario. Si no se comunica con el equipo quirúrgico el paciente se descompensará y entrará en FibV.

   Indicación de transición: falta de comunicación con el cirujano Ir al estado: VFib

4. fibrilación ventricular

Signos vitales:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a - - 14 (ventilación) 0 0 0 0 36,3

ECG: V-fib Apariencia/PE: Intubado, sedado, paralizado; tórax cerrado Detalles del operador: La falta de comunicación con el equipo con respecto al aire intracardíaco y la necesidad de volver a abrir resultará en un empeoramiento del shock cardiogénico que se convertirá en fibrilación ventricular. El cirujano volverá a entrar en la habitación y preguntará qué pasó.

Objetivos e intervenciones del alumno: Reconocer la fibrilación ventricular y comenzar ACLS (epinefrina/desfibrilación). Regonizar el aire intracoronario como ca