Uso de Simulação de Alta Fidelidade em Cenários de Anestesia Cardíaca Específica para Educação e Avaliação de Residentes

The Ohio State University CSEAC Especialista em conteúdo: Sujatha Bhandary MD Formulário de desenvolvimento do primeiro cenário CSEAC da Ohio State University Nome do cenário: Desmame da circulação extracorpórea Especialista em conteúdo: Sujatha Bhandary MD Data de desenvolvimento: 29/08/2014 Público-alvo: CA-2, Plataforma de Simulação para Residentes de Anestesia CA-3: HPS

Sinopse do Cenário:

O objetivo deste cenário é que o participante adote uma abordagem sistemática e cuidadosa para desmamar um paciente da circulação extracorpórea (CEC). A separação da circulação extracorpórea é uma tarefa que requer atenção a múltiplos sistemas de órgãos, comunicação com outros membros da equipe de atendimento ao paciente (ou seja, cirurgião, perfusionista) e um bom domínio da fisiologia cardiopulmonar. Um pequeno estudo randomizado controlado de residentes demonstrou anteriormente que o treinamento baseado em simulação no desmame do CPB se traduziu em melhor desempenho clínico na sala de cirurgia. Embora a princípio essa tarefa possa ser esmagadora para o aluno, a simulação de alta fidelidade oferece uma oportunidade de praticar essa tarefa complexa em um ambiente seguro.

O cenário começará com o paciente sob anestesia geral e circulação extracorpórea. O cirurgião terá acabado de concluir uma CABG de três vasos sem complicações em um homem de 57 anos com 45 minutos de bypass. Quando o participante assumir o caso, o paciente terá uma bradicardia juncional (frequência 40) com PAM de 50 mmHg, temperatura de 35 graus Celsius e SpO2 de 100%. O cirurgião anunciará que está planejando remover a pinça cruzada aórtica, momento em que o residente deverá chamá-lo. O participante será informado de que seu atendente não chegará e precisará realizar a tarefa por conta própria. Após a remoção da pinça cruzada, o paciente entrará em fibrilação ventricular. O participante será responsável por reconhecer a arritmia e tratar a condição com lidocaína e desfibrilação. Após a desfibrilação, o paciente retornará a uma bradicardia juncional que o participante precisará tratar por estimulação. Neste ponto, o participante também precisará começar a ventilar o paciente e tratar a hipercalemia subjacente (que se tornará evidente ao obter um ABG). A falha no tratamento da hipercalemia resultará em fibrilação ventricular refratária. Um ecocardiograma (se solicitado) revelará um coração de aparência normal com boa contratilidade. Depois de estimular o paciente, ventilar e tratar os distúrbios metabólicos subjacentes, o paciente pode ser desmamado com sucesso da CEC com um gotejamento de baixa dose de epinefrina. Neste ponto, o cenário terminará.

Objetivos de aprendizado:

1. Descrever as condições necessárias antes de tentar desmamar o paciente da CEC
2. Demonstrar as etapas envolvidas no desmame do paciente da CEC.
3. Comunique-se efetivamente com outros membros da equipe de atendimento ao paciente (ou seja, perfusionista e cirurgião) durante o desmame da CEC.

4. Reconhecer e tratar arritmias e distúrbios metabólicos antes do desmame da CEC.

   Cenário Introdução (leia para o aluno) Seu paciente é um homem de 57 anos que está passando por uma CABG de três vasos (LIMA para LAD, safena para ACD e safena para OM). Além da DAC, o paciente tem história de DM tipo 2 e HLD. O cirurgião acaba de completar o último enxerto com um tempo total de bypass de 45 minutos. O procedimento foi descomplicado até este ponto. O paciente tem uma linha arterial, um 16 g IV e um introdutor com um CAP. O paciente não está recebendo infusões e está recebendo isoflurância por meio da máquina de bypass. O paciente está atualmente paralisado. Existe um ecocardiograma transesofágico disponível mediante solicitação. O cirurgião colocou fios de estimulação epicárdica. Sua tarefa será retirar o paciente da CPB.

   Briefing do facilitador/informações curriculares:

   Antes de receber a transferência e iniciar o cenário, o participante receberá uma folha com o histórico pré-operatório e o exame físico do paciente já preenchidos. Todos os laboratórios e imagens serão fornecidos. O residente terá a oportunidade de fazer perguntas adicionais ao provedor de saída. Os confederados na sala incluirão o cirurgião cardíaco e um perfusionista. A ecocardiografia estará disponível mediante solicitação, assim como a gasometria arterial. As seguintes infusões já estarão em linha, mas ainda não iniciadas: epinefrina, nitroprussiato e insulina. Outras drogas cardíacas (lidocaína, amiodarona, nitroglicerina, noradrenalina, vasopressina) serão elaboradas e disponibilizadas. Fios epicárdicos provenientes do campo cirúrgico. Estes podem ser conectados a uma caixa de estimulação que será fornecida mediante solicitação.

   Modelo de Aprendizagem Educacional

   Pré-requisitos: Conclusão do rodízio de anestesiologia cardíaca Requisitos Didáticos: Apresentação em Powerpoint, sala de debriefing Método de Aprendizagem: Debriefing Experiencial Método: Reflexão guiada com feedback de pares. Conteúdo didático. Ficheiros de Apoio à Preparação

   • Relatório pré-operatório do paciente

   • Funções de apresentação do PowerPoint

   • Cirurgião cardiovascular
   • Ambiente Perfusionista
   • OU
   • Paciente intubado, sedado, paralisado, em CEC

   Monitores disponíveis para o participante • Carrinho de código com eletrodos de estimulação/desfibrilação • Monitoramento de EKG

   • Eletrocardiograma de cinco derivações

   • Oximetria de pulso

   • Sonda de temperatura

   • Capnografia
   • Cateter arterial
   • Cateter venoso central
   • Cateter de artéria pulmonar
   • Ecocardiograma Transesofágico

   Outros equipamentos necessários

   • Máquina de anestesia que passou no check-out

   • Equipamento de via aérea no carrinho, incluindo lâminas Macintosh 3 e Miller 2, tubos endotraqueais tamanhos 6 e 7 com estilete e seringa vazia de 10 mL

   • Duas bolsas de fluido intravenoso de 1000 mL preparadas em linhas de infusão de sangue

   • Agentes farmacológicos disponíveis mediante solicitação: propofol, etomidato, cetamina, succinilcolina, vecurônio, midazolam, fentanil, atropina, efedrina, fenilefrina, epinefrina (em seringa e preparada em bolsa de 100 mL de soro fisiológico), norepinefrina (em seringa e preparada em 100 mL de soro fisiológico saco), vasopressina, neostigmina, glicopirrolato, metoprolol, esmolol,

   • Gotejadores de epinefrina, nitroprussiato e insulina conectados a um coletor e alinhados com o CVC do paciente

   • sucção Yankauer

   • Material de manutenção de registros (registro de computador ou papel) (IHIS)

   • Cateter de Foley
   • Vídeo de ecocardiograma de coração normal (transesofágico de quatro câmaras e transgástrico de eixo curto)
   • Bomba Alaris para administração de anestésicos IV (epinefrina, nitroprussiato e insulina) Informações do aluno (informações fornecidas ao aluno durante o cenário)

   Introdução ao cenário (dê ao aluno em todos os 3 cenários):

   Seu paciente é um homem de 57 anos que está sendo submetido a uma CABG de três vasos (LIMA para LAD, safena para CD e safena para OM). Além da DAC, o paciente tem história de DM tipo 2 e HLD. O cirurgião completou o último enxerto com um tempo total de bypass de 45 minutos. O procedimento foi descomplicado até este ponto. O paciente tem uma linha arterial, um 16 g IV e um introdutor com um CAP. O paciente não está recebendo infusões e está recebendo isoflurância por meio da máquina de bypass. O paciente está atualmente paralisado. Há ecocardiograma transesofágico disponível. O cirurgião colocou fios de estimulação epicárdica. Sua tarefa será retirar o paciente da CPB.

   Informações Gerais (SBAR):

   Nome: Jerry Gergich Idade: 57 Data de nascimento: 28/10/1957 Peso: 90 kg Altura: 5'10'' Sinais vitais: FC 65 (sinus), PA 122/80, FR 14, SpO2 98%

   Histórico do paciente:

   História da doença atual: angina instável x 1 mês Alergias: NKDA Medicamentos: carvedilol, gliburida, aspirina História médica/cirúrgica anterior: correção de hérnia inguinal (GA sem intercorrências) Admissão/saídas: n/a

   Sintomas:

   Eventos que levaram à doença: piora da dor torácica Início dos sintomas: 1 mês Provocação/provoca: esforço Gravidade da dor: 5/10 Revisão dos sistemas SNC: AAO x 3, sem déficits neurológicos Cardiovascular: desconforto torácico com esforço, sem síncope ou dispnéia Pulmonar: normal; sem sibilância, tosse Abdominal: dentro dos limites normais

   Exame físico:

   Via aérea: MP 2, boa extensão do pescoço, distância normal da MT, boa abertura oral Tórax: RRR, sem sopros; pulmões limpos Abdominal: dentro dos limites normais Neuro: dentro dos limites normais

   Laboratório, Radiologia e Outros Estudos Relevantes: Laboratórios:

   • Laboratórios: Hct 39, plaquetas 360 na admissão
   • Química: dentro dos limites normais
   • Tipo e Cruz: pesquisa de anticorpos negativa; 4 unidades disponíveis
   • PT, PTT, INR: dentro dos limites normais
   • LHC: 90% de estenose de LCA, RCA e OM.
   • Eco: Tamanho e função normais de VE e RV; LV FE 55%
   • EKG: NSR, ondas T invertidas nas derivações II e V5.

   Sequência de Simulação

1. Em bypass

   Sinais vitais:

   FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/d n/d 5 5/3 n/d 35

   EKG: bradicardia juncional Aparência/EP: intubado, sedado, paralisado, em CEC Detalhes do operador: Após receber a liberação, o cirurgião anunciará que em breve removerá o pinçamento aórtico.

   Objetivos e intervenções do aluno: O participante deve certificar-se de que recebe uma transferência completa com uma compreensão clara do histórico do paciente e do curso cirúrgico. O residente deve ligar para seu médico assistente em preparação para o desmame da CEC.

   Sugestão de Transição: Remoção de Cross Calmp Vá para o estado: Manutenção

2. Fibrilação ventricular

   Sinais vitais:

   FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/d 40 100% n/d n/d 4 5/2 n/d 35,3

   EKG: Fibrilação ventricular Aparência/EP: anestesiado, paralisado, em CEC Dados do operador: O cirurgião continuará a operar sem perceber o ritmo. Se o participante não reconhecer o ritmo em 30 segundos, o perfusionista anunciará que está administrando 100 mg de lidocaína pela máquina de bypass.

   Objetivos e intervenções do aluno: O participante deve reconhecer a arritmia e orientar o cirurgião a administrar choques ao paciente.

   Dica de Transição: Desfibrilação Vá para o estado: Bradicardia Juncional

3. Bradicardia Juncional

   Sinais vitais:

   FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: bradicardia juncional Aparência/EP: Anestesiado, paralisado, em CEC Dados do operador: O cirurgião solicitará que o participante comece a ventilar o paciente.

   Objetivos e intervenções do aluno: O participante deve ventilar o paciente com volumes/frequências correntes adequados. Peça a caixa de marcapasso e comece a estimular o paciente. Se o participante não solicitar, o perfusionista simplesmente trará ao participante uma caixa de estimulação (pré-definida para 80; v-paced)

   Dica de transição: Estimulação Vá para o estado: Hipercalemia

4. hipercalemia

Sinais vitais:

FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Vent 20 5 4/2 n/a 35,7

EKG: Aparência em ritmo V/EP: Anestesiado, paralisado, ventilado mecanicamente, em CPB Detalhes do operador: Se o participante ainda não o solicitou neste momento, o perfusionista trará a ele os resultados de um ABG: (pH 7,4 , paO2 350, paCO2 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). O cirurgião perguntará se ele pode sair do bypass.

Objetivos e intervenções do aluno: O participante deve tratar o distúrbio metabólico subjacente (principalmente hipercalemia e hiperglicemia) antes de permitir que o cirurgião prossiga com a remoção do bypass. Se a insulina for administrada, o paciente progredirá para o estado: "desmame". Se não for administrada insulina, o paciente voltará ao estado 2: "fibrilação ventricular".

Dica de transição: Insulina administrada Vá para o estado: Desmame

Dica de transição: Insulina não administrada Vá para o estado: Fibrilação Ventricular

4. Desmame

Sinais vitais:

FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 78/50 100 Vent 22 6 5/2 n/a 35,8

EKG: V-paced Aparência/EP: Anestesiado, paralisado, ventilado mecanicamente, em CPB Detalhes do operador: O cirurgião perguntará em qual soro o paciente está. Objetivos e intervenções do aluno: O participante deve observar o ecocardiograma (que revelará um coração normal). O participante deve fornecer suporte inotrópico (gotejamento de epinefrina em baixa dose), momento em que a PA aumentará para aproximadamente 110/60 em 30 segundos. O cenário então terminará.

The Ohio State University CSEAC 2º Formulário de Desenvolvimento de Cenário Nome do Cenário: Reação de Protamina Especialista em Conteúdo: Sujatha Bhandary MD Data de Desenvolvimento: 29/08/2014 Público Alvo: residentes em anestesia CA-2, CA-3 Plataforma de Simulação: HPS

*Sinopse do Cenário:

O objetivo deste cenário é expor os treinandos a uma reação grave à protamina tipo III após o desmame da circulação extracorpórea. Embora a reação mais grave à administração de protamina (vasoconstrição pulmonar grave, insuficiência ventricular direita, hipotensão sistêmica) seja rara, o resultado pode ser catastrófico. A simulação de alta fidelidade oferece uma oportunidade para os trainees se exporem a essa entidade em um ambiente seguro e controlado. O cenário será seguido por uma sessão de debriefing para permitir que os participantes reflitam sobre seu desempenho e uma curta sessão didática sobre administração adequada de protamina e a fisiopatologia das reações de protamina.

O cenário terá início após a conclusão do cenário anterior: "Desmame da Circulação Extracorpórea". Como antes, o paciente é um homem de 57 anos que acabou de ser submetido a uma CABG de três vasos sem complicações com 45 minutos de bypass. O paciente foi retirado da CEC com sucesso após o tratamento da hipercalemia (ver cenário anterior). Este cenário pode começar após o debriefing do cenário anterior ou pode começar sem interrupção. O cirurgião iniciará o cenário pedindo ao participante para administrar protamina. Neste ponto, o paciente está hemodinamicamente estável (V-paced em 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5.2). O paciente iniciará o cenário com um gotejamento de epinefrina a 0,02 mcg/kg/min. O participante será informado de que o paciente recebeu 30.000 unidades de heparina em preparação para a CEC. O último ACT foi 468. O paciente não terá nenhuma alteração hemodinâmica em resposta a uma dose teste de protamina, e o participante deve continuar a administrar a dose adequada. Após 2 minutos sem alteração dos sinais vitais, o paciente começará a sofrer alterações hemodinâmicas consistentes com uma reação de protamina tipo III ao longo de 5 minutos (hipotensão, dessaturação, diminuição do débito cardíaco, hipertensão pulmonar). Ao reconhecer o problema, o participante deve interromper a infusão de protamina, pedir ajuda, comunicar-se com o cirurgião e fornecer cuidados de suporte ao paciente. Um ecocardiograma (mediante solicitação) demonstrará um VD dilatado. Intervir para interromper a protamina e administrar vasopressores estabilizará o paciente; no entanto, a falha em agir resultará em colapso cardiovascular e será necessário retornar à CEC.

Objetivos de aprendizado:

5. Demonstrar administração adequada de protamina após circulação extracorpórea.

6. Reconhecer os sinais de uma reação aguda à protamina tipo III e responder apropriadamente.

7. Descrever os diferentes tipos de reações à protamina, a fisiopatologia de cada uma e os fatores de risco para desenvolvê-las.

Cenário Introdução (leia para o aluno) Seu paciente é um homem de 57 anos que está passando por uma CABG de três vasos (LIMA para LAD, safena para ACD e safena para OM). Além da DAC, o paciente tem história de DM tipo 2 e HLD. O procedimento foi descomplicado até este ponto. O paciente tem uma linha arterial, um 16 g IV e um introdutor com um CAP. O paciente está atualmente paralisado. Existe um ecocardiograma transesofágico disponível mediante solicitação. O paciente já foi desmamado com sucesso da CEC e está hemodinamicamente estável com um gotejamento de epinefrina em baixa dose.

*Informações do facilitador/Informações curriculares: Antes de receber a transferência e iniciar o cenário, o participante receberá uma folha com o histórico pré-operatório e o exame físico do paciente já preenchidos. Todos os laboratórios e imagens serão fornecidos. O residente terá a oportunidade de fazer perguntas adicionais ao provedor de saída. Os confederados na sala incluirão o cirurgião cardíaco e um perfusionista. A ecocardiografia estará disponível mediante solicitação, assim como a gasometria arterial. O paciente já estará em infusão de epinefrina a 0,02 mcg/kg/min. Outras drogas cardíacas (lidocaína, amiodarona, nitroglicerina, noradrenalina, vasopressina) serão elaboradas e disponibilizadas. Os fios epicárdicos provenientes do campo cirúrgico serão conectados a uma caixa de estimulação ajustada para 80 (V-paced).

Modelo de Aprendizagem Educacional

Pré-requisitos: Conclusão do rodízio de anestesiologia cardíaca Requisitos Didáticos: Apresentação em Powerpoint, sala de debriefing Método de Aprendizagem: Debriefing Experiencial Método: Reflexão guiada com feedback de pares. Conteúdo didático.

Ficheiros de Apoio à Preparação

• Relatório pré-operatório do paciente
• Apresentação em powerpoint

Funções

• Cirurgião cardiovascular
• perfusionista

Contexto

• OU
• Paciente intubado, sedado, paralisado, em CEC

Monitores disponíveis para o participante • Carrinho de código com eletrodos de estimulação/desfibrilação

• monitoramento de eletrocardiograma
• Eletrocardiograma de cinco derivações
• oximetria de pulso
• Sonda de temperatura
• Capnografia
• Cateter arterial
• Cateter venoso central
• Cateter de artéria pulmonar
• Ecocardiograma Transesofágico

Outros equipamentos necessários

• Máquina de anestesia que passou no check-out

• Equipamento de via aérea no carrinho, incluindo lâminas Macintosh 3 e Miller 2, tubos endotraqueais tamanhos 6 e 7 com estilete e seringa vazia de 10 mL
• Duas bolsas de fluido intravenoso de 1000 mL preparadas em linhas de infusão de sangue
• Agentes farmacológicos disponíveis mediante solicitação: propofol, etomidato, cetamina, succinilcolina, vecurônio, midazolam, fentanil, atropina, efedrina, fenilefrina, epinefrina (em seringa e preparada em bolsa de 100 mL de soro fisiológico), norepinefrina (em seringa e preparada em bolsa de 100 mL de soro fisiológico ), vasopressina, neostigmina, glicopirrolato, metoprolol, esmolol,
• Gotejadores de epinefrina, nitroprussiato e insulina conectados a um coletor e alinhados com o CVC do paciente
• sucção Yankauer
• Material de manutenção de registros (compurecord ou papel) (IHIS)
• Cateter de Foley
• Vídeo de ecocardiograma de coração normal (transesofágico de quatro câmaras e transgástrico de eixo curto)
• Bomba Alaris para administração de anestésicos IV (epinefrina, nitroprussiato e insulina)

• Informações do aluno da caixa de ritmo (informações fornecidas ao aluno durante o cenário)

  1. Linha de base inicial

     Sinais vitais:

     FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Vent (14) 30 12 30/15 5,4 36 EKG: V-paced Aparência/EP: intubado, sedado, paralisado, na ventilação Detalhes do operador: Epi infusão funcionando a 0,02 mcg/kg/min na linha central do paciente. Este estado de cenário irá decolar logo após o estado final do cenário anterior ("desmame da CEC"). O cirurgião solicitará a administração de protamina. Se o participante perguntar, o perfusionista informará que a dose total de heparina foi de 30.000 unidades e o último ACT foi de 468. A dose de teste será negativa (sem alteração nos sinais vitais).

     ABG (se solicitado): pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Objetivos e intervenções do aluno: Cálculo da dose reversa adequada de protamina. Administração da dose de teste de protamina e administração lenta da dose de reversão completa com atenção cuidadosa a potenciais alterações hemodinâmicas.

     Dica de Transição: Administração de Protamina Vá para o estado: Reação de Protamina

  2. Reação à Protamina

     Sinais vitais:

     FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 70/35 92% Vent (14) 20 28 60/45 36 EKG: V-pace Aparência/EP: anestesiado, paralisado, ventilado Detalhes do operador: Alterações nos sinais vitais ocorrerão lentamente (mais de 5 minutos). O cirurgião continuará a operar sem perceber as mudanças nos sinais vitais. Um eco (se solicitado) mostrará um RV dilatado. A interrupção da infusão e administração de vasopressores resultará em estabilização. A falha em interromper a infusão levará a uma maior deterioração.

     Objetivos e intervenções do aluno: Descontinuar a infusão de protamina. Comunique-se com o cirurgião. Pedir ajuda. Fornecer cuidados de suporte para o paciente (vasopressores).

     Sugestão de Transição: Interromper a Infusão Ir para o estado: Estabilização Sugestão de Transição: Falha ao Interromper a Infusão Ir para o estado: Reação Grave

  3. Estabilização

     Sinais vitais:

     FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Vent (14) 30 16 40/20 36 EKG: V-paced Aparência/EP: intubado, sedado, paralisado, em ventilação Detalhes do operador: Os sinais vitais se estabilizarão no estado atual mais de 2 minutos após a descontinuação da protamina e administração de vasopressores. O cirurgião perguntará se o provedor pode reiniciar a protamina agora. Após discussão com o cirurgião, o cenário terminará.

     Objetivos e intervenções do aluno: Discutir com os cirurgiões as opções de reversão da heparina.

  4. Reação grave

Sinais vitais:

FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 45/20 89 Vent (14) 15 23 70/44 36

EKG: V-paced Aparência/EP: intubado, sedado, paralisado, em ventilação Detalhes do operador: A falha em interromper a infusão resultará na piora da condição do paciente para o estado atual. O cirurgião agora tomará conhecimento das alterações hemodinâmicas e insistirá em retornar à CEC de forma emergencial. O cenário vai acabar.

Formulário de desenvolvimento do terceiro cenário CSEAC da Ohio State University Nome do cenário: Ar coronário após enxerto de bypass Especialista em conteúdo: Sujatha Bhandary MD Data de desenvolvimento: 29/08/2014 Público-alvo: CA-2, residentes em anestesia CA-3 Plataforma de simulação: HPS

Sinopse do Cenário:

O objetivo deste cenário é que o participante faça uma abordagem cuidadosa e sistemática para o início súbito de alterações ST e hipotensão após a conclusão da cirurgia de revascularização miocárdica (CABG). Especificamente, este cenário lidará com ar intracoronário, que, se não reconhecido, pode ser fatal. Relatou-se a presença de ar residual em até 12% dos pacientes submetidos à cirurgia de CABG.* Essa simulação dará aos residentes a chance de tratar essa condição em um ambiente seguro e construtivo, para que se sintam mais à vontade para diagnosticar essa condição rara, mas potencialmente devastadora. A simulação destina-se a contar com o conhecimento dos residentes sobre fisiologia cardíaca e interpretação básica de ecocardiografia.

O cenário começará após a conclusão do cenário anterior (reação à protamina), no momento em que o paciente foi desmamado com sucesso do bypass e o tórax acabou de ser fechado. Imediatamente após o início do cenário, o cirurgião sairá da sala. Neste momento o companheiro (confederado) começará a suturar a pele. Pouco tempo depois, o paciente terá elevação do segmento ST nas derivações inferiores do ECG. O colega perguntará se o ecocardiograma está bom. Uma visão de quatro câmaras do esôfago médio do coração do paciente demonstrará bolhas de ar no ventrículo esquerdo. Uma visão transgástrica de eixo curto do coração (se solicitada) mostrará que a parede inferior do coração está acinética. O paciente ficará hipotenso com diminuição do índice cardíaco. O residente deve simultaneamente formar um diagnóstico diferencial e tratar os sintomas enquanto comunica ao cirurgião suas descobertas. Por fim, o residente deve solicitar que o cirurgião reabra o tórax do paciente e purgue o ar intracardíaco. Caso contrário, o paciente entrará em choque cardiogênico e fibrilação ventricular.

Objetivos de aprendizado:

8. Formar um diferencial para hipotensão pós-CABG e alterações no EKG. 9. Diagnosticar anormalidades de ar intracardíaco e movimento de parede regional no ecocardiograma.

10. Trate efetivamente o choque cardiogênico com agentes farmacológicos. 11. Comunique-se com o cirurgião sobre a necessidade de intervenção cirúrgica.

Cenário Introdução (leia para o aluno) Seu paciente é um homem de 57 anos que está passando por uma CABG de três vasos (LIMA para LAD, safena para ACD e safena para OM). Além da DAC, o paciente tem história de DM tipo 2 e HLD. O cirurgião completou os enxertos com um tempo total de bypass de 45 minutos. O paciente foi retirado do bypass cardíaco e revertido com sucesso com protamina. O baú acabou de ser fechado. O procedimento foi descomplicado até este ponto. O paciente tem uma linha arterial, um 16 g IV e um introdutor com um CAP. O paciente está recebendo uma infusão de epinefrina em dose baixa (0,02 mcg/kg/min). O paciente está atualmente paralisado. Existe um ecocardiograma transesofágico disponível mediante solicitação. O cirurgião colocou fios de estimulação epicárdica. Você será responsável pela transição do paciente para a UTI cardíaca.

Briefing do facilitador/informações curriculares:

Antes de receber a transferência e iniciar o cenário, o participante receberá uma folha com o histórico pré-operatório e o exame físico do paciente já preenchidos. Todos os laboratórios e imagens serão fornecidos. O residente terá a oportunidade de fazer perguntas adicionais ao provedor de saída. Os confederados na sala incluirão o cirurgião cardíaco e um perfusionista. A ecocardiografia estará disponível mediante solicitação, assim como a gasometria arterial. O paciente está recebendo infusão de epinefrina em baixa dose (0,02 mcg/kg/min). Outras drogas cardíacas (lidocaína, amiodarona, nitroglicerina, noradrenalina, vasopressina) serão elaboradas e disponibilizadas. Fios epicárdicos provenientes do campo cirúrgico. Estes podem ser conectados a uma caixa de estimulação que será fornecida mediante solicitação.

Modelo de Aprendizagem Educacional Pré-requisitos: Conclusão do rodízio de anestesiologia cardíaca Necessidades Didáticas: Apresentação em Powerpoint, sala de debriefing Método de Aprendizagem: Debriefing Experimental Método: Reflexão guiada com feedback de pares. Conteúdo didático. Arquivos de Apoio à Preparação • Relatório pré-operatório do paciente

• Funções da apresentação do PowerPoint
• Cirurgião cardiovascular
• Ambiente Perfusionista
• OU
• Paciente intubado, sedado, paralisado, em CEC

Monitores disponíveis para o participante • Carrinho de código com eletrodos de estimulação/desfibrilação • Monitoramento de ECG • Eletrocardiograma de cinco derivações • Oximetria de pulso

• Sonda de temperatura

• Capnografia
• Cateter arterial
• Cateter venoso central
• Cateter de artéria pulmonar
• Ecocardiograma Transesofágico

Outros equipamentos necessários • Máquina de anestesia que passou no check-out

• Equipamento de via aérea no carrinho, incluindo lâminas Macintosh 3 e Miller 2, tubos endotraqueais tamanhos 6 e 7 com estilete e seringa vazia de 10 mL

• Duas bolsas de fluido intravenoso de 1000 mL preparadas em linhas de infusão de sangue

• Agentes farmacológicos disponíveis mediante solicitação: propofol, etomidato, cetamina, succinilcolina, vecurônio, midazolam, fentanil, atropina, efedrina, fenilefrina, epinefrina (em seringa e preparada em bolsa de 100 mL de soro fisiológico), norepinefrina (em seringa e preparada em 100 mL de soro fisiológico saco), vasopressina, neostigmina, glicopirrolato, metoprolol, esmolol,

• Gotejadores de epinefrina, nitroprussiato e insulina conectados a um coletor e alinhados com o CVC do paciente
• sucção Yankauer
• Material de manutenção de registros (compurecord ou papel) (IHIS)
• Cateter de Foley
• Vídeo de ecocardiograma 2 visualizações (transesofágico de quatro câmaras com ar intracardíaco no VE e eixo curto transgástrico com parede inferior acinética)

• Bomba Alaris para administração de anestésicos IV (epinefrina, nitroprussiato e insulina

  *Informações do aluno (informações fornecidas ao aluno durante o cenário)

Sequência de Simulação

1. Baú Fechado

   Sinais vitais:

   FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 14 (vent) 35 12 30/15 5 36,3

   ECG: ritmo sinusal normal Aparência/EP: intubado, sedado, paralisado; tórax fechado Detalhes do operador: O cirurgião acabou de fechar o tórax, momento em que dará sinal de saída e sairá da sala.

   Objetivos e intervenções do aluno: O participante deve certificar-se de que recebe uma transferência completa com uma compreensão clara do histórico do paciente e do curso cirúrgico.

   Dica de transição: Cirurgião sai da sala Vá para o estado: Elevação de ST

2. Mudanças ST

   Sinais vitais:

   FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100% 14 (vent) 35 12 30/15 5 36,3

   ECG: Ritmo sinusal normal; Depressão de ST em FAV, II, III Aparência/EP: intubado, sedado, paralisado; peito fechado Detalhes do operador: O companheiro começará a suturar a pele e perguntará ao participante qual é o índice cardíaco. Nesse ponto, o paciente deve apresentar infradesnivelamento do segmento ST nas derivações inferiores.

   Objetivos e intervenções do aluno: O participante deve reconhecer as alterações do ECG e consultar o ecocardiograma para correlação clínica. Ele/ela deve se comunicar com a equipe cirúrgica.

   Dica de transição: O aluno olha para o ecocardiograma Vá para o estado: Elevação do segmento ST

3. Elevação ST

   Sinais vitais:

   FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 85/50 100 14 (vent) 27 10 40/25 1,5 36,3

   ECG: ritmo sinusal normal; Elevação de ST em FAV, II, III Aparência/EP: Intubado, sedado, paralisado; peito fechado Detalhes do operador: A visualização de quatro câmaras do ETE demonstrará bolhas de ar no VE. O eixo curto transgástrico mostrará parede inferior acinética. O paciente ficará hipotenso em 2 minutos, mas responderá à epinefrina IV.

   Objetivos e intervenções do aluno: O participante deve formar diferencial para hipotensão com elevação de ST e tratar farmacologicamente com epinefrina. O participante deve se comunicar com o cirurgião sobre a necessidade de reabertura, momento em que o cenário terminará. Se não se comunicar com a equipe cirúrgica, o paciente descompensará e entrará em FibV.

   Dica de transição: Falha na comunicação com o cirurgião Vá para o estado: VFib

4. VFib

Sinais vitais:

FC BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a - - 14 (vent) 0 0 0 0 36,3

EKG: V-fib Aparência/EP: Intubado, sedado, paralisado; tórax fechado Detalhes do operador: A falha em comunicar com a equipe sobre o ar intracardíaco e a necessidade de reabri-lo resultará na piora do choque cardiogênico, evoluindo para fibrilação ventricular. O cirurgião entrará novamente na sala e perguntará o que aconteceu.

Objetivos e intervenções do aluno: Reconhecer a fibrilação ventricular e iniciar ACLS (epinefrina/desfibrilação). Regonize o ar intracoronário como ca