Bruk av High Fidelity-simulering i hjertespesifikke anestesi-scenarier for beboeropplæring og -vurdering

Ohio State University CSEAC Scenarios Innholdsekspert: Sujatha Bhandary MD Ohio State University CSEAC 1st Scenario Development Form Scenarionavn: Avvenning fra hjerte-lunge-bypass Innholdsekspert: Sujatha Bhandary MD Utviklingsdato: 29.8.14 Målrettet publikum: CA-2, CA-3 anestesibeboere Simuleringsplattform: HPS

Sammendrag av scenariet:

Hensikten med dette scenariet er at deltakeren skal ta en gjennomtenkt, systematisk tilnærming til å avvenne en pasient fra kardiopulmonal bypass (CPB). Separasjon fra kardiopulmonal bypass er en oppgave som krever oppmerksomhet til flere organsystemer, kommunikasjon med andre medlemmer av pasientbehandlingsteamet (dvs. kirurg, perfusjonist), og et godt grep om kardiopulmonal fysiologi. En liten randomisert kontrollert studie av beboere har tidligere vist at simuleringsbasert trening i avvenning fra CPB har oversatt til forbedret klinisk ytelse i operasjonsstuen. Selv om denne oppgaven til å begynne med kan være overveldende for eleven, gir high fidelity-simulering en mulighet til å praktisere denne komplekse oppgaven i et trygt miljø.

Scenariet vil begynne med pasienten under generell anestesi og på kardiopulmonal bypass. Kirurgen vil nettopp ha fullført et ukomplisert trippelkar CABG på en 57 år gammel mann med 45 minutters bypass-tid. Når deltakeren tar over saken vil pasienten ha en junctional bradykardi (rate 40) med en MAP på 50 mmHg, en temperatur på 35 grader celcius og en SpO2 på 100 %. Kirurgen vil kunngjøre at han planlegger å fjerne aortakryssklemmen på hvilket tidspunkt beboeren bør ringe for å komme til dem. Deltakeren vil bli informert om at deltakerne ikke vil komme og de må fullføre oppgaven på egenhånd. Etter fjerning av kryssklemmen vil pasienten gå inn i ventrikkelflimmer. Deltakeren vil være ansvarlig for å gjenkjenne arytmien og behandle tilstanden med lidokain og defibrillering. Etter defibrillering vil pasienten gå tilbake til en junctional bradykardi som deltakeren må behandle med pacing. På dette tidspunktet må deltakeren også begynne å ventilere pasienten og behandle underliggende hyperkalemi (som vil bli tydelig ved å oppnå en ABG). Unnlatelse av å behandle hyperkalemi vil resultere i refraktær ventrikkelflimmer. Et ekkokardiogram (hvis forespurt) vil avsløre et normalt utseende hjerte med god kontraktilitet. Etter å ha pacet pasienten, ventilert og behandlet de underliggende metabolske forstyrrelsene, kan pasienten med hell avvennes fra CPB med et lavdose epinefrindrypp. På dette tidspunktet vil scenariet avsluttes.

Læringsmål:

1. Beskriv forholdene som er nødvendige før du forsøker å avvenne pasienten fra CPB
2. Demonstrer trinnene som er involvert i å avvenne pasienten fra CPB.
3. Kommuniser effektivt med andre medlemmer av pasientbehandlingsteamet (dvs. perfusjonist og kirurg) under avvenning fra CPB.

4. Gjenkjenne og behandle arytmier og metabolske forstyrrelser før avvenning fra CPB.

   Scenario Intro (les for eleven) Pasienten din er en 57 år gammel mann som gjennomgår en trippel kar CABG (LIMA til LAD, saphenous til RCA og saphenous til OM). I tillegg til CAD har pasienten en historie med type 2 DM og HLD. Kirurgen har nettopp fullført den siste graften med en total bypass-tid på 45 minutter. Prosedyren har vært ukomplisert til dette punktet. Pasienten har en arteriell linje, en 16 g IV og en introduser med PAC. Pasienten har ingen infusjoner og får isofluranse via bypass-maskinen. Pasienten er for tiden lammet. Det er et transøsofagealt ekkokardiogram tilgjengelig på forespørsel. Kirurgen har plassert epikardiale pacing-ledninger. Din oppgave vil være å avvenne pasienten fra CPB.

   Veilederorientering/ pensuminformasjon:

   Før du mottar overlevering og begynner scenariet vil deltakeren få utlevert et ark med pasientens pre-op historie og fysiske allerede fullført. Alle laboratorier og bildebehandling vil bli gitt. Beboeren vil få mulighet til å stille ytterligere spørsmål til avreisende forsørger. Konføderasjonene i rommet vil inkludere hjertekirurgen og en perfusjonist. Ekkokardiografi vil være tilgjengelig på forespørsel, i likhet med arterielle blodgasser. Følgende infusjoner vil allerede være in-line, men ikke startet ennå: epinefrin, nitroprussid og insulin. Andre hjertemedisiner (lidokain, amiodaron, nitroglyserin, noradrenalin, vasopressin) vil bli utarbeidet og tilgjengelig. Epikardiale ledninger som kommer fra operasjonsfeltet. Disse kan kobles til en pacingboks som leveres på forespørsel.

   Pedagogisk læringsmodell

   Forkunnskaper: Gjennomføring av kardial anestesiologisk rotasjon Didaktikk Behov: Powerpointpresentasjon, debrifingsrom Læringsmetode: Erfaringsbasert Debriefing Metode: Veiledet refleksjon med tilbakemeldinger fra kollegaer. Didaktisk innhold. Forberedelse Støttefiler

   • Pasient preoperativ rapport

   • PowerPoint-presentasjonsroller

   • Hjertekirurg
   • Perfusjonistiske omgivelser
   • ELLER
   • Pasient intubert, sedert, lammet, på CPB

   Monitorer tilgjengelig for deltaker • Kodevogn med pacing/defibrilleringselektroder • EKG-overvåking

   • Fem-avlednings elektrokardiogram

   • Pulsoksymetri

   • Temperatursonde

   • Kapnografi
   • Arterielt kateter
   • Sentralt venekateter
   • Pulmonal arterie kateter
   • Transesophageal ekkokardiogram

   Annet utstyr som kreves

   • Anestesiapparat som har bestått utsjekk

   • Luftveisutstyr på vognen inkludert Macintosh 3 og Miller 2 blader, endotrakeal tube størrelse 6 og 7 med stilett og tom 10 ml sprøyte

   • To klargjorte 1000 ml intravenøse væskeposer på blodinfusjonsslanger

   • Farmakologiske midler tilgjengelig på forespørsel: propofol, etomidat, ketamin, succinylkolin, vekuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, fenylefrin, epinefrin (i sprøyte og tilberedt i 100 ml saltvannspose), noradrenalin og tilberedt i saltvannssprøyte (i 100 ml sprøyte). pose), vasopressin, neostigmin, glykopyrrolat, metoprolol, esmolol,

   • Epinefrin, Nitroprussid og insulindrypp koblet til en manifold og i tråd med pasientens CVC

   • Yankauer sug

   • Dokumentasjonsmateriale (datajournal eller papir) (IHIS)

   • Foley kateter
   • Video av ekkokardiogram av normalt hjerte (transesophageal fire kammer og transgastrisk kort akse)
   • Alaris-pumpe for levering for IV-anestetika (epinefrin, nitroprussid og insulin) Lærerinformasjon (informasjon gitt til eleven under scenario)

   Scenariointroduksjon (gi til eleven i alle 3 scenariene):

   Pasienten din er en 57 år gammel mann som gjennomgår en trippel kar CABG (LIMA til LAD, saphenøs til RCA og saphenøs til OM). I tillegg til CAD har pasienten en historie med type 2 DM og HLD. Kirurgen har fullført den siste graften med en total bypass-tid på 45 minutter. Prosedyren har vært ukomplisert til dette punktet. Pasienten har en arteriell linje, en 16 g IV og en introduser med PAC. Pasienten har ingen infusjoner og får isofluranse via bypass-maskinen. Pasienten er for tiden lammet. Det er transøsofagealt ekkokardiogram tilgjengelig. Kirurgen har plassert epikardiale pacing-ledninger. Din oppgave vil være å avvenne pasienten fra CPB.

   Generell informasjon (SBAR):

   Navn: Jerry Gergich Alder: 57 Fødselsdato: 28.10.1957 Vekt: 90 kg Høyde: 5'10'' Vitale tegn: HR 65 (sinus), BP 122/80, RR 14, SpO2 98 %

   Pasienthistorie:

   Anamnese med nåværende sykdom: ustabil angina x 1 måned Allergier: NKDA Medisiner: karvedilol, glyburid, aspirin Tidligere medisinsk/kirurgisk historie: reparasjon av lyskebrokk (uventuell GA) Inntak/utganger: n/a

   Symptomer:

   Hendelser som fører til sykdom: forverrede brystsmerter. Symptomstart: 1 måned Provokasjon / provoserer: anstrengelse Alvorlighet av smerte: 5/10 Gjennomgang av systemer CNS: AAO x 3, ingen nevrologiske mangler Kardiovaskulært: ubehag i brystet ved anstrengelse, ingen synkope eller dyspné Lunge: normal; ingen tungpustethet, hoste Abdominal: innenfor normale grenser

   Fysisk eksamen:

   Luftveier: MP 2, god nakkeforlengelse, normal TM-avstand, god oral åpning Bryst: RRR, ingen bilyd; lungene klare Abdominal: innenfor normale grenser Neuro: innenfor normale grenser

   Laboratorie, radiologi og andre relevante studier: Labs:

   • Labs: Hct 39, blodplater 360 ved innleggelse
   • Kjemi: innenfor normale grenser
   • Type og Cross: negativ antistoffskjerm; 4 enheter tilgjengelig
   • PT, PTT, INR: innenfor normale grenser
   • LHC: 90 % stenose av LCA, RCA og OM.
   • Ekko: Normal LV og RV størrelse og funksjon; LV EF 55 %
   • EKG: NSR, Inverterte T-bølger i avledninger II og V5.

   Simuleringssekvens

1. På Bypass

   Livstegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 5 5/3 n/a 35

   EKG: junctional bradycardia Utseende/PE: intubert, sedert, lammet, på CPB Operatørdetaljer: Etter å ha mottatt hand-off vil kirurgen kunngjøre at han snart vil fjerne aortakryssklemmen.

   Lærerens mål og intervensjoner: Deltakeren bør sørge for at han/hun får en grundig overlevering med en klar forståelse av pasientens bakgrunn og kirurgiske forløp. Beboeren bør ringe sin behandlende lege som forberedelse til avvenning fra CPB.

   Transition Cue: Fjerning av Cross Calmp Gå til tilstand: Vedlikehold

2. Ventrikkelflimmer

   Livstegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a 40 100 % n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: Ventrikkelflimmer Utseende/PE: bedøvet, lammet, på CPB Operatørdetaljer: Kirurgen vil fortsette å operere uten å legge merke til rytmen. Hvis deltakeren ikke gjenkjenner rytmen innen 30 sekunder, vil perfusjonisten kunngjøre at han gir 100 mg lidokain via bypass-maskinen.

   Lærerens mål og intervensjoner: Deltakeren bør gjenkjenne arytmien og instruere kirurgen til å gi sjokk til pasienten.

   Transition Cue: Defibrillering Gå til tilstand: Junctional Bradycardia

3. Junksjonell bradykardi

   Livstegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   EKG: junctional bradycardia Utseende/PE: bedøvet, lammet, på CPB Operatørdetaljer: Kirurgen vil be om at deltakeren begynner å ventilere pasienten.

   Lærerens mål og intervensjoner: Deltakeren bør ventilere pasienten med tilstrekkelig tidevolum/hastighet. Be om pacerboks og begynn å pace pasienten. Hvis deltakeren ikke ber om det, vil perfusjonisten ganske enkelt gi deltakeren en pacingboks (forhåndsinnstilt til 80; v-tempo)

   Transition Cue: Pacing Gå til tilstand: Hyperkalemi

4. Hyperkalemi

Livstegn:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Vent 20 5 4/2 n/a 35,7

EKG: V-tempo Utseende/PE: bedøvet, lammet, mekanisk ventilert, på CPB Operatørdetaljer: Hvis deltakeren ikke allerede har bedt om det på dette tidspunktet, vil perfusjonisten gi ham/henne resultatene for en ABG: (pH 7,4) , paO2 350, paC02 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). Kirurgen vil spørre om han kan komme ut av bypass.

Lærerens mål og intervensjoner: Deltakeren bør behandle den underliggende metabolske forstyrrelsen (hovedsakelig hyperkalemi og hyperglykemi) før han lar kirurgen fortsette med fjerning fra bypass. Hvis insulin gis vil pasienten gå videre til tilstanden: "venne av". Hvis det ikke gis insulin, går pasienten tilbake til tilstand 2: "ventrikkelflimmer".

Transition Cue: Insulin gitt Gå til tilstand: Avvenn

Overgangssignal: Insulin ikke gitt Gå til tilstand: Ventrikkelflimmer

4. Avvenn

Livstegn:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 78/50 100 Vent 22 6 5/2 n/a 35,8

EKG: V-tempo Utseende/PE: bedøvet, lammet, mekanisk ventilert, på CPB Operatørdetaljer: Kirurgen vil spørre hvilke drypp pasienten er på. Lærerens mål og intervensjoner: Deltakeren bør se på ekkokardiogrammet (som vil avsløre et normalt hjerte). Deltakeren bør gi inotropisk støtte (lavdose epinefrindrypp) hvor BP vil øke til omtrent 110/60 over 30 sekunder. Scenarioet vil da avsluttes.

Ohio State University CSEAC 2nd Scenario Development Form Scenarionavn: Protaminreaksjon Innholdsekspert: Sujatha Bhandary MD Utviklingsdato: 29.8.14 Målrettet publikum: CA-2, CA-3 anestesibeboere Simuleringsplattform: HPS

*Senopsis av scenario:

Hensikten med dette scenariet er å utsette deltakere for en alvorlig type III protaminreaksjon etter avvenning fra kardiopulmonal bypass. Selv om den mest alvorlige reaksjonen på administrering av protamin (alvorlig pulmonal vasokonstriksjon, RV-svikt, systemisk hypotesensjon) er sjelden, kan resultatet være katastrofalt. High fidelity-simulering gir en mulighet for traineer å få eksponering for denne enheten i et trygt, kontrollert miljø. Scenariet vil bli fulgt av både en debriefing-sesjon for å la deltakerne reflektere over deres prestasjoner og en kort didaktisk økt om riktig administrering av protamin og patofysiologien til protaminreaksjoner.

Scenarioet vil begynne etter fullføring av forrige scenario: "Avvenning fra hjerte-lunge-bypass". Som før er pasienten en 57 år gammel mann som nettopp har gjennomgått en ukomplisert trippelkar CABG med 45 minutters bypass-tid. Pasienten ble vellykket avvennet fra CPB etter behandling av hyperkalemi (se tidligere scenario). Dette scenariet kan begynne enten etter debriefing av forrige scenario eller kan begynne uten avbrudd. Kirurgen vil starte scenariet ved å be deltakeren om å administrere protamin. På dette tidspunktet er pasienten hemodynamisk stabil (V-paced ved 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5,2). Pasienten vil starte scenariet på et epinefrindrypp ved 0,02 mcg/kg/min. Deltakeren vil bli informert om at pasienten ble gitt 30 000 enheter heparin som forberedelse til å gå på CPB. Den siste ACT var 468. Pasienten vil ikke ha noen hemodynamiske endringer som respons på en testdose av protamin, og deltakeren bør fortsette å administrere riktig dose. Etter 2 minutter uten endring i vitale funksjoner vil pasienten begynne å gjennomgå hemodynamiske endringer i samsvar med en type III protaminreaksjon i løpet av 5 minutter (hypotessjon, desaturasjon, redusert hjertevolum, pulmonal hypertensjon). Etter å ha oppdaget problemet, bør deltakeren avbryte protamininfusjonen, ringe etter hjelp, kommunisere med kirurgen og gi støttende omsorg for pasienten. Et ekkokardiogram (på forespørsel) vil demonstrere en utvidet RV. Å gripe inn for å stoppe protaminet og administrere vasopressorer vil stabilisere pasienten, men unnlatelse av å handle vil resultere i kardiovaskulær kollaps og gjøre det nødvendig å gå tilbake på CPB.

Læringsmål:

5. Vis riktig administrering av protamin etter kardiopulmonal bypass.

6. Gjenkjenne tegnene på en akutt type III protaminreaksjon og reager på riktig måte.

7.Beskriv de ulike typene protaminreaksjoner, patofysiologien til hver og risikofaktorene for å utvikle dem.

Scenario Intro (les for eleven) Pasienten din er en 57 år gammel mann som gjennomgår en trippel kar CABG (LIMA til LAD, saphenous til RCA og saphenous til OM). I tillegg til CAD har pasienten en historie med type 2 DM og HLD. Prosedyren har vært ukomplisert til dette punktet. Pasienten har en arteriell linje, en 16 g IV og en introduser med PAC. Pasienten er for tiden lammet. Det er et transøsofagealt ekkokardiogram tilgjengelig på forespørsel. Pasienten er allerede vellykket avvennet fra CPB og er hemodynamisk stabil på et lavdose epinefrindrypp.

*Tilretteleggerbriefing/ Kurrikulær informasjon: Før mottak av overlevering og start av scenariet vil deltakeren få utdelt et ark med pasientens pre-operasjonshistorie og fysiske ferdigheter. Alle laboratorier og bildebehandling vil bli gitt. Beboeren vil få mulighet til å stille ytterligere spørsmål til avreisende forsørger. Konføderasjonene i rommet vil inkludere hjertekirurgen og en perfusjonist. Ekkokardiografi vil være tilgjengelig på forespørsel, i likhet med arterielle blodgasser. Pasienten vil allerede være på en epinefrininfusjon med 0,02 mcg/kg/min. Andre hjertemedisiner (lidokain, amiodaron, nitroglyserin, noradrenalin, vasopressin) vil bli utarbeidet og tilgjengelig. Epikardiale ledninger som kommer fra det kirurgiske feltet vil bli koblet til en pacingboks satt til 80 (V-paced).

Pedagogisk læringsmodell

Forkunnskaper: Gjennomføring av kardial anestesiologisk rotasjon Didaktikk Behov: Powerpointpresentasjon, debrifingsrom Læringsmetode: Erfaringsbasert Debriefing Metode: Veiledet refleksjon med tilbakemeldinger fra kollegaer. Didaktisk innhold.

Forberedelse Støttefiler

• Pasient preoperativ rapport
• Powerpoint presentasjon

Roller

• Hjertekirurg
• Perfusjonist

Innstilling

• ELLER
• Pasient intubert, sedert, lammet, på CPB

Monitorer tilgjengelig for deltaker • Kodevogn med pacing/defibrilleringselektroder

• EKG-overvåking
• Fem-avlednings elektrokardiogram
• Pulsoksymetri
• Temperatursonde
• Kapnografi
• Arterielt kateter
• Sentralt venekateter
• Pulmonal arterie kateter
• Transesophageal ekkokardiogram

Annet utstyr som kreves

• Anestesiapparat som har bestått utsjekk

• Luftveisutstyr på vognen inkludert Macintosh 3 og Miller 2 blader, endotrakeal tube størrelse 6 og 7 med stilett og tom 10 ml sprøyte
• To klargjorte 1000 ml intravenøse væskeposer på blodinfusjonsslanger
• Farmakologiske midler tilgjengelig på forespørsel: propofol, etomidat, ketamin, succinylkolin, vecuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, fenylefrin, epinefrin (i sprøyte og tilberedt i 100 ml saltvannspose), noradrenalin (i sprøyte 100 ml) ), vasopressin, neostigmin, glykopyrrolat, metoprolol, esmolol,
• Epinefrin, Nitroprussid og insulindrypp koblet til en manifold og i tråd med pasientens CVC
• Yankauer sug
• Oppbevaringsmateriale (compurecord eller papir) (IHIS)
• Foley kateter
• Video av ekkokardiogram av normalt hjerte (transesophageal fire kammer og transgastrisk kort akse)
• Alaris-pumpe for levering for IV-anestetika (epinefrin, nitroprussid og insulin)

• Pacing Box-lærerinformasjon (informasjon gitt til eleven under scenario)

  1. Innledende baseline

     Livstegn:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Vent (14) 30 12 30/15 5,4 36 EKG: V-paced Utseende/PE: intubert, sedert, lammet, på vent Operatørdetaljer: Epi-infusjon kjører kl.02. mcg/kg/min inn i pasientens sentrale linje. Denne scenariotilstanden vil ta av direkte etter den endelige tilstanden til forrige scenario ("avvenning fra CPB"). Kirurgen vil be om å gi protamin. Hvis deltakeren spør, vil perfusjonisten informere ham/henne om at den totale heparindosen var 30 000 enheter og den siste ACT var 468. Testdosen vil være negativ (ingen endring i vitale tegn).

     ABG (hvis forespurt): pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Lærermål og intervensjoner: Beregning av riktig reverseringsdose av protamin. Administrering av testdose av protamin og langsom administrering av full reverseringsdose med nøye oppmerksomhet på potensielle hemodynamiske endringer.

     Transition Cue: Administrering av Protamin Gå til tilstand: Protamin Reaction

  2. Protaminreaksjon

     Livstegn:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 70/35 92 % Ventilasjon (14) 20 28 60/45 36 EKG: V-tempo Utseende/PE: bedøvet, lammet, på ventilen Operatørdetaljer: Endringer i vitale funksjoner vil skje sakte (over 5 minutter). Kirurgen vil fortsette å operere uten å merke endringene i vitale tegn. Et ekko (hvis forespurt) vil vise en utvidet RV. Stopping av infusjon og administrering av vasopressorer vil føre til stabilisering. Unnlatelse av å stoppe infusjonen vil føre til ytterligere forverring.

     Lærerens mål og intervensjoner: Avbryt protamininfusjon. Kommuniser med kirurgen. Ring etter hjelp. Gi støttende omsorg for pasienten (vasopressorer).

     Transition Cue: Stopp infusjon Gå til tilstand: Stabilisering Transition Cue: Unnlatelse av å stoppe infusjon Gå til tilstand: Alvorlig reaksjon

  3. Stabilisering

     Livstegn:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Ventilasjon (14) 30 16 40/20 36 EKG: V-paced Utseende/PE: intubert, sedert, lammet, på ventilasjonsåpningen Operatørdetaljer: Vitals vil stabilisere seg til nåværende tilstand over 2 minutter etter seponering av protamin og administrering av vasopressorer. Kirurgen vil spørre om leverandøren kan starte protaminet på nytt nå. Etter diskusjon med kirurgen vil scenariet avsluttes.

     Lærerens mål og intervensjoner: Diskuter med kirurgen alternativer for reversering av heparin.

  4. Alvorlig reaksjon

Livstegn:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 45/20 89 Ventilasjon (14) 15 23 70/44 36

EKG: V-tempo Utseende/PE: intubert, sedert, lammet, på vent Operatørdetaljer: Unnlatelse av å stoppe infusjonen vil føre til forverring av pasientens tilstand til den nåværende tilstanden. Kirurgen vil nå bli klar over de hemodynamiske endringene og vil insistere på å gå tilbake på CPB. Scenarioet vil ta slutt.

Ohio State University CSEAC 3rd Scenario Development Form Scenarionavn: Coronary Air After Bypass Grafting Innholdsekspert: Sujatha Bhandary MD Utviklingsdato: 29.8.14 Målrettet publikum: CA-2, CA-3 anestesibeboere Simuleringsplattform: HPS

Sammendrag av scenariet:

Hensikten med dette scenariet er at deltakeren skal ta en gjennomtenkt, systematisk tilnærming til plutselig inntreden av ST-forandringer og hypotensjon etter fullført koronararterie-bypass-operasjon (CABG). Spesielt vil dette scenariet omhandle intrakoronar luft, som hvis den ikke gjenkjennes kan være dødelig. Restluft er rapportert å være tilstede hos så mye som 12 % av pasientene som gjennomgår CABG-kirurgi.* Denne simuleringen vil gi beboerne muligheten til å behandle denne tilstanden i et trygt, konstruktivt miljø, slik at de blir mer komfortable med å diagnostisere denne sjeldne, men potensielt ødeleggende tilstanden. Simuleringen er ment å basere seg på beboernes kunnskap om hjertefysiologi, og grunnleggende ekkokardiografitolkning.

Scenariet vil starte etter fullføringen av det forrige scenarioet (Protaminreaksjon) når pasienten har blitt avvennet fra bypass og brystet nettopp har blitt lukket. Umiddelbart etter begynnelsen av scenariet vil kirurgen forlate rommet. På dette tidspunktet vil fyren (konføderert) begynne å suturere huden. Kort tid etter vil pasienten ha ST-elevasjon i de nedre EKG-avledningene. Fyren vil spørre om ekkokardiogrammet ser greit ut. En mid-esophageal fire-kammer visning av pasientens hjerte vil demonstrere luftbobler i venstre ventrikkel. Et transgastrisk kortaksebilde av hjertet (hvis forespurt) vil vise at den nedre veggen av hjertet er akinetisk. Pasienten vil bli hypotensiv med redusert hjerteindeks. Beboeren bør samtidig stille en differensialdiagnose og behandle symptomene samtidig som han/hun kommuniserer til kirurgen om funnene sine. Til syvende og sist bør beboeren be om at kirurgen åpner pasientens bryst på nytt og renser luften i hjertet. Unnlatelse av å gjøre dette vil føre til at pasienten får kardiogent sjokk og ventrikkelflimmer.

Læringsmål:

8. Lag en differensial for post CABG hypotensjon og EKG endringer. 9. Diagnostiser intra-kardial luft og regionale veggbevegelsesavvik på ekkokardiogram.

10. Effektiv behandling av kardiogent sjokk med farmakologiske midler. 11. Kommuniser med kirurgen om behovet for kirurgisk inngrep.

Scenario Intro (les for eleven) Pasienten din er en 57 år gammel mann som gjennomgår en trippel kar CABG (LIMA til LAD, saphenous til RCA og saphenous til OM). I tillegg til CAD har pasienten en historie med type 2 DM og HLD. Kirurgen fullførte transplantasjonene med en total bypass-tid på 45 minutter. Pasienten har blitt avvent fra hjertebypass og reversert med protamin. Brystet er nettopp lukket. Prosedyren har vært ukomplisert til dette punktet. Pasienten har en arteriell linje, en 16 g IV og en introduser med PAC. Pasienten er på en lavdose epinefrininfusjon (0,02 mcg/kg/min). Pasienten er for tiden lammet. Det er et transøsofagealt ekkokardiogram tilgjengelig på forespørsel. Kirurgen har plassert epikardiale pacing-ledninger. Du vil være ansvarlig for å overføre pasienten til hjerte-ICU.

Veilederorientering/ pensuminformasjon:

Før du mottar overlevering og begynner scenariet vil deltakeren få utlevert et ark med pasientens pre-op historie og fysiske allerede fullført. Alle laboratorier og bildebehandling vil bli gitt. Beboeren vil få mulighet til å stille ytterligere spørsmål til avreisende forsørger. Konføderasjonene i rommet vil inkludere hjertekirurgen og en perfusjonist. Ekkokardiografi vil være tilgjengelig på forespørsel, i likhet med arterielle blodgasser. Pasienten er på en lavdose epinefrininfusjon (0,02 mcg/kg/min). Andre hjertemedisiner (lidokain, amiodaron, nitroglyserin, noradrenalin, vasopressin) vil bli utarbeidet og tilgjengelig. Epikardiale ledninger som kommer fra operasjonsfeltet. Disse kan kobles til en pacingboks som leveres på forespørsel.

Pedagogisk læringsmodell Forutsetninger: Gjennomføring av kardial anestesiologisk rotasjon Didaktikk Behov: Powerpoint-presentasjon, debriefing-rom Læringsmetode: Erfaringsbasert Debriefing Metode: Veiledet refleksjon med tilbakemeldinger fra kollegaer. Didaktisk innhold. Forberedelse støttefiler • Pasient preoperativ rapport

• PowerPoint-presentasjonsroller
• Hjertekirurg
• Perfusjonistiske omgivelser
• ELLER
• Pasient intubert, sedert, lammet, på CPB

Monitorer tilgjengelig for deltaker • Kodevogn med pacing/defibrilleringselektroder • EKG-overvåking • Fem-avlednings elektrokardiogram • Pulsoksymetri

• Temperatursonde

• Kapnografi
• Arterielt kateter
• Sentralt venekateter
• Pulmonal arterie kateter
• Transesophageal ekkokardiogram

Annet utstyr som kreves • Anestesiapparat som har bestått utsjekkingen

• Luftveisutstyr på vognen inkludert Macintosh 3 og Miller 2 blader, endotrakeal tube størrelse 6 og 7 med stilett og tom 10 ml sprøyte

• To klargjorte 1000 ml intravenøse væskeposer på blodinfusjonsslanger

• Farmakologiske midler tilgjengelig på forespørsel: propofol, etomidat, ketamin, succinylkolin, vekuronium, midazolam, fentanyl, atropin, efedrin, fenylefrin, epinefrin (i sprøyte og tilberedt i 100 ml saltvannspose), noradrenalin og tilberedt i saltvannssprøyte (i 100 ml sprøyte). pose), vasopressin, neostigmin, glykopyrrolat, metoprolol, esmolol,

• Epinefrin, Nitroprussid og insulindrypp koblet til en manifold og i tråd med pasientens CVC
• Yankauer sug
• Oppbevaringsmateriale (compurecord eller papir) (IHIS)
• Foley kateter
• Video av ekkokardiogram 2 visninger (transesophageal fire kammer med intrakardial luft i LV og transgastrisk kort akse med akinetisk undervegg)

• Alaris-pumpe for levering for IV-anestetika (epinefrin, nitroprussid og insulin

  *Lærerinformasjon (informasjon gitt til eleven under scenario)

Simuleringssekvens

1. Bryst lukket

   Livstegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 14 (ventilasjon) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: normal sinusrytme Utseende/PE: intubert, sedert, lammet; bryst lukket Operatørdetaljer: Kirurgen har akkurat avsluttet med å lukke brystet, da vil han/hun gi et utmelding og forlate rommet.

   Lærerens mål og intervensjoner: Deltakeren bør sørge for at han/hun får en grundig overlevering med en klar forståelse av pasientens bakgrunn og kirurgiske forløp.

   Overgangssignal: Kirurgen forlater rommet Gå til tilstand: ST-høyde

2. ST Endringer

   Livstegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 % 14 (ventilasjon) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: Normal sinusrytme; ST-depresjon ved AVF, II, III Utseende/PE: intubert, sedert, lammet; bryst lukket Operatørdetaljer: Fellow vil begynne å suturere huden og vil spørre deltakeren hva hjerteindeksen er. På dette tidspunktet bør pasienten oppleve ST-depresjon i de underordnede ledningene.

   Lærerens mål og intervensjoner: Deltakeren bør gjenkjenne EKG-endringene og se på ekkokardiogrammet for klinisk korrelasjon. Han/hun bør kommunisere med det kirurgiske teamet.

   Transition Cue: Eleven ser på ekkokardiogram Gå til tilstand: ST Elevation

3. ST-høyde

   Livstegn:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 85/50 100 14 (ventilasjon) 27 10 40/25 1,5 36,3

   EKG: normal sinusrytme; ST elevasjon i AVF, II, III Utseende/PE: Intubert, sedert, lammet; bryst lukket Operatørdetaljer: TEE firekammervisning vil vise luftbobler i LV. Transgastrisk kort akse vil vise akinetisk undervegg. Pasienten vil bli hypotensiv i løpet av 2 minutter, men vil reagere på IV-epinefrin.

   Lærerens mål og intervensjoner: Deltakeren bør danne differensial for hypotensjon med ST-forhøyelse, og behandle farmakologisk med adrenalin. Deltakeren bør kommunisere med kirurgen angående behovet for gjenåpning på hvilket tidspunkt scenariet vil ende. Hvis han/hun ikke kommuniserer med det kirurgiske teamet, vil pasienten dekompensere og gå inn i VFib.

   Transition Cue: Unnlatelse av å kommunisere med kirurgen Gå til tilstand: VFib

4. VFib

Livstegn:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a - - 14 (ventilasjon) 0 0 0 0 36,3

EKG: V-fib Utseende/PE: Intubert, sedert, lammet; bryst lukket Operatørdetaljer: Unnlatelse av å kommunisere med teamet angående intrakardial luft og behov for å gjenåpne vil resultere i forverret kardiogent sjokk som utvikler seg til ventrikkelflimmer. Kirurgen vil gå inn på rommet igjen og spørre hva som skjedde.

Lærerens mål og intervensjoner: Gjenkjenne ventrikkelflimmer og start ACLS (epinefrin/defibrillering). Regoniser intrakoronar luft som ca