Verwendung von High-Fidelity-Simulationen in herzspezifischen Anästhesie-Szenarien für die Ausbildung und Beurteilung von Bewohnern

The Ohio State University CSEAC Scenarios Content Experte: Sujatha Bhandary MD The Ohio State University CSEAC 1st Scenario Development Form Name des Szenarios: Weaning from Cardiopulmonary Bypass Content Experte: Sujatha Bhandary MD Entwicklungsdatum: 29.08.14 Zielpublikum: CA-2, CA-3 Anästhesiebewohner Simulationsplattform: HPS

Zusammenfassung des Szenarios:

Der Zweck dieses Szenarios besteht darin, dass der Teilnehmer einen durchdachten, systematischen Ansatz verfolgt, um einen Patienten von einem kardiopulmonalen Bypass (CPB) zu entwöhnen. Die Trennung vom kardiopulmonalen Bypass ist eine Aufgabe, die die Aufmerksamkeit auf mehrere Organsysteme, die Kommunikation mit anderen Mitgliedern des Patientenversorgungsteams (d. h. Chirurg, Kardiotechniker) und ein solides Verständnis der kardiopulmonalen Physiologie. Eine kleine randomisierte kontrollierte Studie mit Bewohnern hat zuvor gezeigt, dass ein simulationsbasiertes Training in der Entwöhnung von CPB zu einer verbesserten klinischen Leistung im OP geführt hat. Während diese Aufgabe für den Auszubildenden zunächst überwältigend sein kann, bietet eine High-Fidelity-Simulation die Möglichkeit, diese komplexe Aufgabe in einer sicheren Umgebung zu üben.

Das Szenario beginnt mit dem Patienten unter Vollnarkose und kardiopulmonalem Bypass. Der Chirurg wird gerade eine unkomplizierte CABG mit drei Gefäßen bei einem 57-jährigen Mann mit 45 Minuten Bypass-Zeit abgeschlossen haben. Wenn der Teilnehmer den Fall übernimmt, wird der Patient eine junktionale Bradykardie (Frequenz 40) mit einem MAP von 50 mmHg, einer Temperatur von 35 Grad Celsius und einem SpO2 von 100 % haben. Der Chirurg wird ankündigen, dass er plant, die Aortenkreuzklemme zu entfernen, und zu diesem Zeitpunkt sollte der Bewohner um seine Anwesenheit bitten. Der Teilnehmer wird darüber informiert, dass seine Anwesenheit nicht ankommt und er die Aufgabe selbst erledigen muss. Nach dem Entfernen der Kreuzklemme gerät der Patient in Kammerflimmern. Der Teilnehmer ist dafür verantwortlich, die Arrhythmie zu erkennen und den Zustand mit Lidocain und Defibrillation zu behandeln. Nach der Defibrillation gerät der Patient wieder in eine junktionale Bradykardie, die der Teilnehmer durch Stimulation behandeln muss. Zu diesem Zeitpunkt muss der Teilnehmer auch mit der Beatmung des Patienten und der Behandlung der zugrunde liegenden Hyperkaliämie beginnen (die nach Erhalt eines ABG deutlich wird). Wird die Hyperkaliämie nicht behandelt, führt dies zu refraktärem Kammerflimmern. Ein Echokardiogramm (falls erforderlich) zeigt ein normal erscheinendes Herz mit guter Kontraktilität. Nachdem der Patient stimuliert, beatmet und die zugrunde liegenden Stoffwechselstörungen behandelt wurden, kann der Patient mit einem niedrig dosierten Epinephrin-Tropf erfolgreich von CPB entwöhnt werden. An diesem Punkt endet das Szenario.

Lernziele:

1. Beschreiben Sie die erforderlichen Bedingungen, bevor Sie versuchen, den Patienten von CPB zu entwöhnen
2. Demonstrieren Sie die Schritte zur Entwöhnung des Patienten von CPB.
3. Kommunizieren Sie effektiv mit anderen Mitgliedern des Patientenversorgungsteams (z. Perfusionist und Chirurg) während der Entwöhnung von CPB.

4. Erkennen und behandeln Sie Arrhythmien und Stoffwechselstörungen vor der Entwöhnung von CPB.

   Szenario-Einführung (für den Lernenden vorlesen) Ihr Patient ist ein 57-jähriger Mann, der sich einer CABG mit drei Gefäßen (LIMA zu LAD, Saphena zu RCA und Saphena zu OM) unterzieht. Zusätzlich zu CAD hat der Patient eine Vorgeschichte von Typ 2 DM und HLD. Der Chirurg hat gerade die letzte Transplantation mit einer Bypass-Gesamtzeit von 45 Minuten abgeschlossen. Das Verfahren war bisher unkompliziert. Der Patient hat einen arteriellen Zugang, eine 16-g-IV und eine Einführungsvorrichtung mit einem PAC. Der Patient erhält keine Infusionen und erhält Isoflurance über das Bypass-Gerät. Der Patient ist derzeit gelähmt. Auf Anfrage ist ein transösophageales Echokardiogramm erhältlich. Der Chirurg hat epikardiale Stimulationsdrähte gelegt. Ihre Aufgabe wird es sein, den Patienten von CPB zu entwöhnen.

   Schulungsleiter-Briefing/Lehrplaninformationen:

   Vor der Übergabe und Beginn des Szenarios erhält der Teilnehmer ein Blatt mit der Vorgeschichte des Patienten und der bereits abgeschlossenen körperlichen Untersuchung. Alle Labore und Bildgebung werden zur Verfügung gestellt. Der Bewohner hat die Möglichkeit, zusätzliche Fragen an den ausscheidenden Anbieter zu stellen. Zu den Konföderierten im Raum gehören der Herzchirurg und ein Kardiotechniker. Echokardiographie ist auf Anfrage verfügbar, ebenso wie arterielle Blutgase. Die folgenden Infusionen werden bereits durchgeführt, aber noch nicht begonnen: Epinephrin, Nitroprussid und Insulin. Andere Herzmedikamente (Lidocain, Amiodaron, Nitroglyzerin, Noradrenalin, Vasopressin) werden entwickelt und verfügbar sein. Epikardiale Drähte, die aus dem Operationsfeld kommen. Diese können an eine Pacing-Box angeschlossen werden, die auf Anfrage zur Verfügung gestellt wird.

   Pädagogisches Lernmodell

   Voraussetzungen: Absolvierung der Rotation Herzanästhesiologie Didaktik Bedarf: Powerpoint-Präsentation, Nachbesprechungsraum Lernmethode: Erlebnisorientierte Nachbesprechungsmethode: Angeleitete Reflexion mit Peer-Feedback. Didaktischer Inhalt. Vorbereitung unterstützende Dateien

   • Präoperativer Patientenbericht

   • PowerPoint-Präsentationsrollen

   • Herzchirurg
   • Perfusionist-Einstellung
   • ODER
   • Patientin intubiert, sediert, gelähmt, auf CPB

   Dem Teilnehmer zur Verfügung stehende Monitore • Codewagen mit Stimulations-/Defibrillationselektroden • EKG-Überwachung

   • Elektrokardiogramm mit fünf Ableitungen

   • Pulsoximetrie

   • Temperatursonde

   • Kapnographie
   • Arterieller Katheter
   • Zentralvenöser Katheter
   • Lungenarterienkatheter
   • Transösophageales Echokardiogramm

   Andere Ausrüstung erforderlich

   • Anästhesiegerät, das die Prüfung bestanden hat

   • Atemwegsausrüstung auf dem Wagen einschließlich Macintosh 3 und Miller 2 Spatel, Endotrachealtubus der Größen 6 und 7 mit Mandrin und leerer 10-ml-Spritze

   • Zwei vorbereitete 1000-ml-Infusionsbeutel an Blutinfusionsschläuchen

   • Auf Anfrage erhältliche pharmakologische Wirkstoffe: Propofol, Etomidat, Ketamin, Succinylcholin, Vecuronium, Midazolam, Fentanyl, Atropin, Ephedrin, Phenylephrin, Epinephrin (in Spritze und zubereitet in 100 ml Kochsalzlösungsbeutel), Norepinephrin (in Spritze und zubereitet in 100 ml Kochsalzlösung). Beutel), Vasopressin, Neostigmin, Glycopyrrolat, Metoprolol, Esmolol,

   • Epinephrin-, Nitroprussid- und Insulintropfen, die mit einem Verteiler verbunden sind und mit dem ZVK des Patienten übereinstimmen

   • Yankauer-Sauger

   • Aufzeichnungsmaterial (Computeraufzeichnung oder Papier) (IHIS)

   • Foley-Katheter
   • Video eines Echokardiogramms eines normalen Herzens (transösophageale Vierkammer- und transgastrische kurze Achse)
   • Alaris-Pumpe zur Verabreichung von IV-Anästhetika (Adrenalin, Nitroprussid und Insulin) Informationen für Lernende (Informationen, die dem Lernenden während des Szenarios gegeben werden)

   Szenario-Einführung (dem Lernenden in allen 3 Szenarien geben):

   Ihr Patient ist ein 57-jähriger Mann, der sich einer CABG mit drei Gefäßen (LIMA zu LAD, Saphena zu RCA und Saphena zu OM) unterzieht. Zusätzlich zu CAD hat der Patient eine Vorgeschichte von Typ 2 DM und HLD. Der Chirurg hat die letzte Transplantation mit einer Bypass-Gesamtzeit von 45 Minuten abgeschlossen. Das Verfahren war bisher unkompliziert. Der Patient hat einen arteriellen Zugang, eine 16-g-IV und eine Einführungsvorrichtung mit einem PAC. Der Patient erhält keine Infusionen und erhält Isoflurance über das Bypass-Gerät. Der Patient ist derzeit gelähmt. Es ist ein transösophageales Echokardiogramm verfügbar. Der Chirurg hat epikardiale Stimulationsdrähte gelegt. Ihre Aufgabe wird es sein, den Patienten von CPB zu entwöhnen.

   Allgemeine Informationen (SBAR):

   Name: Jerry Gergich Alter: 57 Geburtsdatum: 28.10.1957 Gewicht: 90 kg Größe: 5'10'' Vitalfunktionen: HF 65 (Sinus), BD 122/80, RR 14, SpO2 98 %

   Krankengeschichte:

   Anamnese der gegenwärtigen Erkrankung: instabile Angina pectoris x 1 Monat Allergien: NKDA Medikamente: Carvedilol, Glyburid, Aspirin Anamnese Anamnese/Operation: Leistenhernienkorrektur (komplikationslose GA) Aufnahme/Ausgaben: n/a

   Symptome:

   Ereignisse im Vorfeld der Erkrankung: Verschlechterung der Brustschmerzen Beginn der Symptome: 1 Monat Provokation/Provokationen: Anstrengung Schweregrad der Schmerzen: 5/10 Überprüfung der Systeme ZNS: AAO x 3, keine neurologischen Defizite Herz-Kreislauf: Brustbeschwerden bei Anstrengung, keine Synkope oder Dyspnoe Lungen: normal; kein Keuchen, Husten Abdominal: innerhalb normaler Grenzen

   Körperliche Untersuchung:

   Atemwege: MP 2, gute Halsstreckung, normaler TM-Abstand, gute orale Öffnung Brust: RRR, keine Geräusche; Lungen frei Bauch: innerhalb normaler Grenzen Neuro: innerhalb normaler Grenzen

   Labor, Radiologie und andere relevante Studien: Labore:

   • Labs: Hkt 39, Blutplättchen 360 bei Aufnahme
   • Chemie: innerhalb normaler Grenzen
   • Typ und Kreuz: negativer Antikörperscreen; 4 Einheiten verfügbar
   • PT, PTT, INR: innerhalb normaler Grenzen
   • LHC: 90 % Stenose von LCA, RCA und OM.
   • Echo: Normale Größe und Funktion von LV und RV; LV-EF 55 %
   • EKG: NSR, invertierte T-Wellen in den Ableitungen II und V5.

   Simulationssequenz

1. Auf Bypass

   Vitalfunktionen:

   HR BD SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 5 5/3 n/a 35

   EKG: junktionale Bradykardie Aussehen/PE: intubiert, sediert, gelähmt, auf CPB Angaben zum Operateur: Nach Erhalt der Übergabe gibt der Operateur bekannt, dass er bald die Aorten-Cross-Clamp entfernen wird.

   Lernziele und Interventionen: Der Teilnehmer sollte sicherstellen, dass er/sie eine gründliche Übergabe mit einem klaren Verständnis des Hintergrunds und des chirurgischen Verlaufs des Patienten erhält. Der Bewohner sollte seinen behandelnden Arzt anrufen, um sich auf die Entwöhnung von CPB vorzubereiten.

   Übergangshinweis: Entfernung von Cross Calmp Gehe zu Zustand: Wartung

2. Kammerflimmern

   Vitalfunktionen:

   HR BD SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a 40 100 % n/a n/a 4 5/2 n/a 35.3

   EKG: Kammerflimmern Aussehen/PE: anästhesiert, gelähmt, auf CPB Angaben zum Bediener: Der Chirurg wird weiter operieren, ohne den Rhythmus zu bemerken. Wenn der Teilnehmer den Rhythmus nicht innerhalb von 30 Sekunden erkennt, gibt der Kardiotechniker bekannt, dass er 100 mg Lidocain über das Bypass-Gerät verabreicht.

   Lernziele und Interventionen: Der Teilnehmer sollte die Arrhythmie erkennen und den Chirurgen anweisen, dem Patienten Schocks zu verabreichen.

   Übergangshinweis: Defibrillation Gehe zu Zustand: Junktionale Bradykardie

3. Junktionale Bradykardie

   Vitalfunktionen:

   HR BD SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35.3

   EKG: junktionale Bradykardie Aussehen/PE: Anästhesiert, gelähmt, auf CPB Einzelheiten zum Bediener: Der Chirurg wird den Teilnehmer bitten, mit der Beatmung des Patienten zu beginnen.

   Lernziele und Interventionen: Der Teilnehmer sollte den Patienten mit angemessenen Tidalvolumina/-frequenzen beatmen. Fordern Sie eine Pacer-Box an und beginnen Sie mit der Stimulation des Patienten. Wenn der Teilnehmer nicht danach fragt, bringt der Kardiotechniker dem Teilnehmer einfach eine Pacing-Box (voreingestellt auf 80; v-paced).

   Übergangshinweis: Pacing Gehe zu Zustand: Hyperkaliämie

4. Hyperkaliämie

Vitalfunktionen:

HR BD SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Entlüftung 20 5 4/2 n/a 35.7

EKG: V-paced Aussehen/PE: Anästhesiert, gelähmt, mechanisch beatmet, auf CPB Angaben zum Bediener: Wenn der Teilnehmer zu diesem Zeitpunkt noch nicht danach gefragt hat, bringt ihm der Kardiotechniker die Ergebnisse für einen ABG: (pH 7,4 , paO2 350, paCO2 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hkt 24). Der Chirurg wird fragen, ob er den Bypass verlassen kann.

Lernziele und Interventionen: Der Teilnehmer sollte die zugrunde liegende Stoffwechselstörung (hauptsächlich Hyperkaliämie und Hyperglykämie) behandeln, bevor er dem Chirurgen erlaubt, mit der Entfernung des Bypasses fortzufahren. Wenn Insulin verabreicht wird, schreitet der Patient fort zum Zustand: „entwöhnen“. Wenn kein Insulin verabreicht wird, kehrt der Patient in Zustand 2 zurück: „Kammerflimmern“.

Übergangshinweis: Insulin gegeben Wechseln Sie zu Zustand: Wean Off

Übergangshinweis: Kein Insulin gegeben Wechseln Sie zu Zustand: Kammerflimmern

4. Entwöhnung

Vitalfunktionen:

HR BD SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 78/50 100 Entlüftung 22 6 5/2 n/a 35.8

EKG: V-stimuliertes Erscheinungsbild/PE: Anästhesiert, gelähmt, mechanisch beatmet, auf CPB Angaben zum Bediener: Der Chirurg wird fragen, an welchen Infusionen der Patient angeschlossen ist. Lernziele und Interventionen: Der Teilnehmer sollte sich das Echokardiogramm ansehen (das ein normales Herz zeigt). Der Teilnehmer sollte eine inotrope Unterstützung (niedrig dosierter Epinephrin-Tropf) bereitstellen, an welchem ​​Punkt der Blutdruck auf etwa 110/60 über 30 Sekunden ansteigt. Das Szenario endet dann.

Szenarioentwicklungsformular der Ohio State University CSEAC 2. Szenarioname: Experte für Protaminreaktionsinhalte: Sujatha Bhandary MD Entwicklungsdatum: 29.08.14 Zielpublikum: CA-2-, CA-3-Anästhesiebewohner Simulationsplattform: HPS

*Zusammenfassung des Szenarios:

Der Zweck dieses Szenarios besteht darin, die Auszubildenden einer schweren Typ-III-Protaminreaktion nach dem Absetzen des kardiopulmonalen Bypasses auszusetzen. Obwohl die schwerste Reaktion auf die Verabreichung von Protamin (schwere pulmonale Vasokonstriktion, RV-Versagen, systemische Hypotonie) selten ist, kann das Ergebnis katastrophal sein. High-Fidelity-Simulationen bieten den Auszubildenden die Möglichkeit, sich dieser Entität in einer sicheren, kontrollierten Umgebung auszusetzen. Auf das Szenario folgt sowohl eine Nachbesprechung, in der die Teilnehmer ihre Leistung reflektieren können, als auch eine kurze didaktische Sitzung zur richtigen Verabreichung von Protamin und zur Pathophysiologie von Protaminreaktionen.

Das Szenario beginnt nach Abschluss des vorherigen Szenarios: „Weaning from Cardiopulmonary Bypass“. Wie zuvor ist der Patient ein 57-jähriger Mann, der sich gerade einer unkomplizierten dreifachen CABG mit 45-minütiger Bypass-Zeit unterzogen hat. Der Patient wurde nach der Behandlung der Hyperkaliämie erfolgreich von CPB entwöhnt (siehe vorheriges Szenario). Dieses Szenario kann entweder nach der Nachbesprechung des vorherigen Szenarios oder ohne Unterbrechung beginnen. Der Chirurg beginnt das Szenario, indem er den Teilnehmer auffordert, Protamin zu verabreichen. An diesem Punkt ist der Patient hämodynamisch stabil (V-stimuliert bei 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5,2). Der Patient beginnt das Szenario mit einem Epinephrin-Tropf bei 0,02 mcg/kg/min. Der Teilnehmer wird darüber informiert, dass dem Patienten 30.000 Einheiten Heparin zur Vorbereitung auf die CPB verabreicht wurden. Die letzte ACT war 468. Der Patient hat keine hämodynamischen Veränderungen als Reaktion auf eine Protamin-Testdosis, und der Teilnehmer sollte weiterhin die geeignete Dosis verabreichen. Nach 2 Minuten ohne Veränderung der Vitalwerte beginnt der Patient im Verlauf von 5 Minuten hämodynamische Veränderungen zu erfahren, die einer Protaminreaktion vom Typ III entsprechen (Hypotonie, Entsättigung, verringertes Herzzeitvolumen, pulmonale Hypertonie). Bei Erkennen des Problems sollte der Teilnehmer die Protamininfusion abbrechen, um Hilfe rufen, mit dem Chirurgen kommunizieren und den Patienten unterstützend versorgen. Ein Echokardiogramm (auf Anfrage) zeigt einen erweiterten RV. Ein Eingreifen, um das Protamin zu stoppen und Vasopressoren zu verabreichen, wird den Patienten stabilisieren, jedoch wird ein Versäumnis, zu handeln, zu einem kardiovaskulären Kollaps führen und eine Wiederaufnahme der CPB erforderlich machen.

Lernziele:

5. Demonstrieren Sie die angemessene Verabreichung von Protamin nach einem kardiopulmonalen Bypass.

6. Erkennen Sie die Anzeichen einer akuten Typ-III-Protaminreaktion und reagieren Sie angemessen.

7. Beschreiben Sie die verschiedenen Arten von Protaminreaktionen, die jeweilige Pathophysiologie und die Risikofaktoren für ihre Entwicklung.

Szenario-Einführung (für den Lernenden vorlesen) Ihr Patient ist ein 57-jähriger Mann, der sich einer CABG mit drei Gefäßen (LIMA zu LAD, Saphena zu RCA und Saphena zu OM) unterzieht. Zusätzlich zu CAD hat der Patient eine Vorgeschichte von Typ 2 DM und HLD. Das Verfahren war bisher unkompliziert. Der Patient hat einen arteriellen Zugang, eine 16-g-IV und eine Einführungsvorrichtung mit einem PAC. Der Patient ist derzeit gelähmt. Auf Anfrage ist ein transösophageales Echokardiogramm erhältlich. Der Patient wurde bereits erfolgreich von CPB entwöhnt und ist mit einem niedrig dosierten Epinephrin-Tropf hämodynamisch stabil.

*Einweisung des Moderators/Lehrplaninformationen: Vor der Übergabe und Beginn des Szenarios erhält der Teilnehmer ein Blatt mit der Vorgeschichte des Patienten und der bereits abgeschlossenen körperlichen Untersuchung. Alle Labore und Bildgebung werden zur Verfügung gestellt. Der Bewohner hat die Möglichkeit, zusätzliche Fragen an den ausscheidenden Anbieter zu stellen. Zu den Konföderierten im Raum gehören der Herzchirurg und ein Kardiotechniker. Echokardiographie ist auf Anfrage verfügbar, ebenso wie arterielle Blutgase. Der Patient erhält bereits eine Epinephrin-Infusion mit 0,02 mcg/kg/min. Andere Herzmedikamente (Lidocain, Amiodaron, Nitroglyzerin, Noradrenalin, Vasopressin) werden entwickelt und verfügbar sein. Aus dem Operationsfeld kommende epikardiale Drähte werden mit einer auf 80 (V-stimuliert) eingestellten Stimulationsbox verbunden.

Pädagogisches Lernmodell

Voraussetzungen: Absolvierung der Rotation Herzanästhesiologie Didaktik Bedarf: Powerpoint-Präsentation, Nachbesprechungsraum Lernmethode: Erlebnisorientierte Nachbesprechungsmethode: Angeleitete Reflexion mit Peer-Feedback. Didaktischer Inhalt.

Vorbereitung unterstützende Dateien

• Präoperativer Patientenbericht
• PowerPoint Präsentation

Rollen

• Herzchirurg
• Perfusionist

Einstellung

• ODER
• Patientin intubiert, sediert, gelähmt, auf CPB

Dem Teilnehmer zur Verfügung stehende Monitore • Codewagen mit Stimulations-/Defibrillationselektroden

• EKG-Überwachung
• Elektrokardiogramm mit fünf Ableitungen
• Pulsoximetrie
• Temperaturfühler
• Kapnographie
• Arterieller Katheter
• Zentralvenöser Katheter
• Lungenarterienkatheter
• Transösophageales Echokardiogramm

Andere Ausrüstung erforderlich

• Anästhesiegerät, das die Prüfung bestanden hat

• Atemwegsausrüstung auf dem Wagen, einschließlich Macintosh 3- und Miller 2-Spatel, Endotrachealtubus der Größen 6 und 7 mit Mandrin und leerer 10-ml-Spritze
• Zwei vorbereitete 1000-ml-Infusionsbeutel an Blutinfusionsleitungen
• Auf Anfrage erhältliche pharmakologische Wirkstoffe: Propofol, Etomidat, Ketamin, Succinylcholin, Vecuronium, Midazolam, Fentanyl, Atropin, Ephedrin, Phenylephrin, Epinephrin (in Spritze und zubereitet in 100-ml-Kochsalzlösungsbeutel), Norepinephrin (in Spritze und zubereitet in 100-ml-Kochsalzlösungsbeutel). ), Vasopressin, Neostigmin, Glycopyrrolat, Metoprolol, Esmolol,
• Epinephrin-, Nitroprussid- und Insulintropfen, die mit einem Verteiler verbunden sind und mit dem ZVK des Patienten übereinstimmen
• Yankauer Absaugung
• Aufzeichnungsmaterial (Compurecord oder Papier) (IHIS)
• Foley-Katheter
• Video eines Echokardiogramms eines normalen Herzens (transösophageale Vierkammer- und transgastrische kurze Achse)
• Alaris-Pumpe zur Verabreichung von IV-Anästhetika (Epinephrin, Nitroprussid und Insulin)

• Pacing Box Learner Information (Informationen, die dem Lernenden während des Szenarios gegeben werden)

  1. Anfängliche Grundlinie

     Vitalfunktionen:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Vent (14) 30 12 30/15 5,4 36 EKG: V-stimuliert Aussehen/PE: intubiert, sediert, paralysiert, am Vent Bedienerdetails: Epi-Infusion läuft bei 0,02 mcg/kg/min in die Mittellinie des Patienten. Dieser Szenariozustand beginnt direkt nach dem Endzustand des vorherigen Szenarios ("Weaning off CPB"). Der Chirurg wird um die Gabe von Protamin bitten. Wenn der Teilnehmer danach fragt, teilt ihm der Kardiotechniker mit, dass die Heparin-Gesamtdosis 30.000 Einheiten betrug und die letzte ACT 468 betrug. Die Testdosis ist negativ (keine Veränderung der Vitalfunktionen).

     ABG (falls angefordert): pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Lernziele und Interventionen: Berechnung der richtigen Umkehrdosis von Protamin. Verabreichung einer Protamin-Testdosis und langsame Verabreichung der vollen Umkehrdosis unter sorgfältiger Beachtung möglicher hämodynamischer Veränderungen.

     Übergangshinweis: Verabreichung von Protamin Gehe zu Zustand: Protaminreaktion

  2. Protamin-Reaktion

     Vitalfunktionen:

     HF BP SPO2 RR ETCO2 ZVD PAP CO Temp 80 70/35 92 % Entlüftung (14) 20 28 60/45 36 EKG: V-Schritt Aussehen/PE: anästhesiert, gelähmt, an der Entlüftung Angaben zum Bediener: Änderungen der Vitalfunktionen treten langsam auf (über 5 Minuten). Der Chirurg wird weiter operieren, ohne die Veränderungen der Vitalfunktionen zu bemerken. Ein Echo (falls angefordert) zeigt einen erweiterten RV. Das Absetzen der Infusion und die Verabreichung von Vasopressoren führt zu einer Stabilisierung. Wird die Infusion nicht abgebrochen, führt dies zu einer weiteren Verschlechterung.

     Lernziele und Interventionen: Unterbrechen Sie die Protamininfusion. Kommunizieren Sie mit dem Chirurgen. Hilferuf. Unterstützende Behandlung des Patienten (Vasopressoren).

     Übergangshinweis: Infusion stoppen Wechseln Sie zu Zustand: Stabilisierung Übergangshinweis: Fehler beim Stoppen der Infusion Wechseln Sie zu Zustand: Schwere Reaktion

  3. Stabilisierung

     Vitalfunktionen:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Vent (14) 30 16 40/20 36 EKG: V-stimuliert Aussehen/PE: intubiert, sediert, paralysiert, am Vent Operatordetails: Vitals stabilisieren sich auf den aktuellen Zustand über 2 Minuten nach Absetzen von Protamin und Gabe von Vasopressoren. Der Chirurg wird fragen, ob der Anbieter das Protamin jetzt neu starten kann. Nach der Diskussion mit dem Chirurgen endet das Szenario.

     Lernziele und Interventionen: Diskutieren Sie mit dem Chirurgen Optionen für die Umkehrung von Heparin.

  4. Schwere Reaktion

Vitalfunktionen:

HR BD SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 45/20 89 Entlüftung (14) 15 23 70/44 36

EKG: V-stimuliert Erscheinungsbild/PE: intubiert, sediert, gelähmt, am Beatmungsgerät Angaben zum Bediener: Wenn die Infusion nicht gestoppt wird, verschlechtert sich der Zustand des Patienten auf den aktuellen Zustand. Der Chirurg wird sich nun der hämodynamischen Veränderungen bewusst und wird darauf bestehen, sofort wieder auf CPB zu gehen. Das Szenario endet.

The Ohio State University CSEAC 3rd Scenario Development Form Szenarioname: Coronary Air After Bypass Grafting Inhaltsexperte: Sujatha Bhandary MD Entwicklungsdatum: 29.08.14 Zielpublikum: CA-2, CA-3 Anästhesiebewohner Simulationsplattform: HPS

Zusammenfassung des Szenarios:

Der Zweck dieses Szenarios besteht darin, dass der Teilnehmer das plötzliche Einsetzen von ST-Veränderungen und Hypotonie nach Abschluss einer Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) nachdenklich und systematisch angeht. Insbesondere befasst sich dieses Szenario mit intrakoronarer Luft, die, wenn sie nicht erkannt wird, tödlich sein kann. Es wurde berichtet, dass bei bis zu 12 % der Patienten, die sich einer CABG-Operation unterziehen, Restluft vorhanden ist.* Diese Simulation gibt den Bewohnern die Möglichkeit, diesen Zustand in einer sicheren, konstruktiven Umgebung zu behandeln, damit sie sich mit der Diagnose dieses seltenen, aber potenziell verheerenden Zustands wohler fühlen. Die Simulation soll auf den Kenntnissen der Bewohner der Herzphysiologie und der grundlegenden Interpretation der Echokardiographie beruhen.

Das Szenario beginnt nach Abschluss des vorherigen Szenarios (Protaminreaktion), zu dem der Patient erfolgreich vom Bypass entwöhnt und der Brustkorb gerade geschlossen wurde. Unmittelbar nach Beginn des Szenarios verlässt der Chirurg den Raum. Zu diesem Zeitpunkt beginnt der Gefährte (Konföderierte) mit dem Nähen der Haut. Kurz danach wird der Patient eine ST-Hebung in den unteren EKG-Ableitungen haben. Der Bursche wird fragen, ob das Echokardiogramm in Ordnung aussieht. Eine Vierkammeransicht des Herzens des Patienten in der Mitte der Speiseröhre zeigt Luftblasen in der linken Herzkammer. Eine transgastrische Kurzachsenansicht des Herzens (falls erforderlich) zeigt, dass die untere Wand des Herzens akinetisch ist. Der Patient wird hypotensiv mit verringertem Herzindex. Der Bewohner sollte gleichzeitig eine Differentialdiagnose stellen und die Symptome behandeln, während er dem Chirurgen seine Befunde mitteilt. Letztendlich sollte der Bewohner den Chirurgen bitten, die Brust des Patienten wieder zu öffnen und die intrakardiale Luft zu entfernen. Andernfalls wird der Patient einen kardiogenen Schock und Kammerflimmern erleiden.

Lernziele:

8. Bilden Sie ein Differential für Post-CABG-Hypotonie und EKG-Veränderungen. 9. Diagnostizieren Sie intrakardiale Luft- und regionale Wandbewegungsanomalien im Echokardiogramm.

10. Behandeln Sie den kardiogenen Schock effektiv mit pharmakologischen Mitteln. 11. Sprechen Sie mit dem Chirurgen über die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs.

Szenario-Einführung (für den Lernenden vorlesen) Ihr Patient ist ein 57-jähriger Mann, der sich einer CABG mit drei Gefäßen (LIMA zu LAD, Saphena zu RCA und Saphena zu OM) unterzieht. Zusätzlich zu CAD hat der Patient eine Vorgeschichte von Typ 2 DM und HLD. Der Chirurg vervollständigte die Transplantate mit einer Bypass-Gesamtzeit von 45 Minuten. Der Patient wurde vom kardialen Bypass entwöhnt und erfolgreich mit Protamin rückgängig gemacht. Die Truhe wurde gerade geschlossen. Das Verfahren war bisher unkompliziert. Der Patient hat einen arteriellen Zugang, eine 16-g-IV und eine Einführungsvorrichtung mit einem PAC. Der Patient erhält eine niedrig dosierte Epinephrin-Infusion (0,02 mcg/kg/min). Der Patient ist derzeit gelähmt. Auf Anfrage ist ein transösophageales Echokardiogramm erhältlich. Der Chirurg hat epikardiale Stimulationsdrähte gelegt. Sie sind für die Verlegung des Patienten auf die kardiale Intensivstation verantwortlich.

Schulungsleiter-Briefing/Lehrplaninformationen:

Vor der Übergabe und Beginn des Szenarios erhält der Teilnehmer ein Blatt mit der Vorgeschichte des Patienten und der bereits abgeschlossenen körperlichen Untersuchung. Alle Labore und Bildgebung werden zur Verfügung gestellt. Der Bewohner hat die Möglichkeit, zusätzliche Fragen an den ausscheidenden Anbieter zu stellen. Zu den Konföderierten im Raum gehören der Herzchirurg und ein Kardiotechniker. Echokardiographie ist auf Anfrage verfügbar, ebenso wie arterielle Blutgase. Der Patient erhält eine niedrig dosierte Epinephrin-Infusion (0,02 mcg/kg/min). Andere Herzmedikamente (Lidocain, Amiodaron, Nitroglyzerin, Noradrenalin, Vasopressin) werden entwickelt und verfügbar sein. Epikardiale Drähte, die aus dem Operationsfeld kommen. Diese können an eine Pacing-Box angeschlossen werden, die auf Anfrage zur Verfügung gestellt wird.

Edukatives Lernmodell Voraussetzungen: Absolvierung der Rotation Herzanästhesiologie Didaktik Bedarf: Powerpoint-Präsentation, Nachbesprechungsraum Lernmethode: Erfahrungsorientierte Nachbesprechungsmethode: Geführte Reflexion mit Peer-Feedback. Didaktischer Inhalt. Vorbereitungsunterstützende Dateien • Präoperativer Patientenbericht

• PowerPoint-Präsentationsrollen
• Herzchirurg
• Perfusionist-Einstellung
• ODER
• Patientin intubiert, sediert, gelähmt, auf CPB

Den Teilnehmern zur Verfügung stehende Monitore • Kodierwagen mit Stimulations-/Defibrillationselektroden • EKG-Überwachung • Elektrokardiogramm mit fünf Ableitungen • Pulsoximetrie

• Temperatursonde

• Kapnographie
• Arterieller Katheter
• Zentralvenöser Katheter
• Lungenarterienkatheter
• Transösophageales Echokardiogramm

Andere erforderliche Ausrüstung • Anästhesiegerät, das die Prüfung bestanden hat

• Atemwegsausrüstung auf dem Wagen einschließlich Macintosh 3 und Miller 2 Spatel, Endotrachealtubus der Größen 6 und 7 mit Mandrin und leerer 10-ml-Spritze

• Zwei vorbereitete 1000-ml-Infusionsbeutel an Blutinfusionsschläuchen

• Auf Anfrage erhältliche pharmakologische Wirkstoffe: Propofol, Etomidat, Ketamin, Succinylcholin, Vecuronium, Midazolam, Fentanyl, Atropin, Ephedrin, Phenylephrin, Epinephrin (in Spritze und zubereitet in 100 ml Kochsalzlösungsbeutel), Norepinephrin (in Spritze und zubereitet in 100 ml Kochsalzlösung). Beutel), Vasopressin, Neostigmin, Glycopyrrolat, Metoprolol, Esmolol,

• Epinephrin-, Nitroprussid- und Insulintropfen, die mit einem Verteiler verbunden sind und mit dem ZVK des Patienten übereinstimmen
• Yankauer Absaugung
• Aufzeichnungsmaterial (Compurecord oder Papier) (IHIS)
• Foley-Katheter
• Video des Echokardiogramms 2 Ansichten (transösophageale Vierkammer mit intrakardialer Luft im LV und transgastrische kurze Achse mit akinetischer unterer Wand)

• Alaris-Pumpe zur Verabreichung von IV-Anästhetika (Epinephrin, Nitroprussid und Insulin

  *Lernerinformationen (Informationen, die dem Lernenden während des Szenarios gegeben werden)

Simulationssequenz

1. Brust geschlossen

   Vitalfunktionen:

   HR BD SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 14 (Entlüftung) 35 12 30/15 5 36.3

   EKG: normaler Sinusrhythmus Aussehen/LE: intubiert, sediert, gelähmt; Brustkorb geschlossen Bedienerdetails: Der Chirurg hat gerade den Brustkorb geschlossen, zu diesem Zeitpunkt wird er/sie sich verabschieden und den Raum verlassen.

   Lernziele und Interventionen: Der Teilnehmer sollte sicherstellen, dass er/sie eine gründliche Übergabe mit einem klaren Verständnis des Hintergrunds und des chirurgischen Verlaufs des Patienten erhält.

   Übergangshinweis: Chirurg verlässt den Raum Gehe zu Zustand: ST-Hebung

2. ST-Änderungen

   Vitalfunktionen:

   HR BD SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 % 14 (Entlüftung) 35 12 30/15 5 36.3

   EKG: Normaler Sinusrhythmus; ST-Senkung bei AVF, II, III Aussehen/PE: intubiert, sediert, paralysiert; geschlossene Brust Details des Bedieners: Fellow beginnt mit dem Nähen der Haut und fragt den Teilnehmer nach dem Herzindex. An diesem Punkt sollte der Patient eine ST-Senkung in den unteren Ableitungen erfahren.

   Lernziele und Interventionen: Der Teilnehmer sollte die EKG-Veränderungen erkennen und im Echokardiogramm nach klinischer Korrelation suchen. Er/Sie sollte mit dem OP-Team kommunizieren.

   Übergangshinweis: Der Lernende betrachtet das Echokardiogramm. Gehe zu Zustand: ST-Hebung

3. ST-Erhöhung

   Vitalfunktionen:

   HR BD SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 85/50 100 14 (Entlüftung) 27 10 40/25 1,5 36,3

   EKG: normaler Sinusrhythmus; ST-Hebung bei AVF, II, III Aussehen/LE: Intubiert, sediert, paralysiert; Brustkorb geschlossen Angaben zum Bediener: Die TEE-Ansicht mit vier Kammern zeigt Luftblasen im LV. Die transgastrische kurze Achse zeigt eine akinetische Unterwand. Der Patient wird über 2 Minuten hypotensiv, spricht aber auf intravenöses Epinephrin an.

   Lernziele und Interventionen: Der Teilnehmer sollte ein Differenzial für Hypotonie mit ST-Hebung bilden und pharmakologisch mit Epinephrin behandeln. Der Teilnehmer sollte mit dem Chirurgen über die Notwendigkeit einer Wiedereröffnung kommunizieren, an welcher Stelle das Szenario endet. Wenn er/sie nicht mit dem Operationsteam kommuniziert, wird der Patient dekompensieren und in VFib übergehen.

   Übergangshinweis: Fehler bei der Kommunikation mit dem Chirurgen. Gehe zu Zustand: VFib

4. VFib

Vitalfunktionen:

HR BD SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a - - 14 (Entlüftung) 0 0 0 0 36.3

EKG: V-fib Aussehen/PE: Intubiert, sediert, gelähmt; geschlossene Brust Details des Bedieners: Wenn das Team nicht über intrakardiale Luft und die Notwendigkeit einer erneuten Öffnung kommuniziert, führt dies zu einer Verschlechterung des kardiogenen Schocks, der sich zu Kammerflimmern entwickelt. Der Chirurg wird den Raum wieder betreten und fragen, was passiert ist.

Lernziele und Interventionen: Kammerflimmern erkennen und mit ACLS (Adrenalin/Defibrillation) beginnen. Erkenne intrakoronare Luft als ca