Wykorzystanie symulacji o wysokiej wierności w scenariuszach znieczulenia kardiologicznego do edukacji i oceny rezydentów

Scenariusze CSEAC Uniwersytetu Stanowego Ohio Ekspert ds. treści: lek. med. Sujatha Bhandary Pierwszy formularz opracowywania scenariuszy CSEAC Uniwersytetu Stanowego Ohio Nazwa scenariusza: Odstawienie od krążenia pozaustrojowego Ekspert ds. treści: lek. med. Sujatha Bhandary Data opracowania: 29.08.14 Grupa docelowa: CA-2, Platforma symulacji anestezjologii rezydentów CA-3: HPS

Streszczenie scenariusza:

Celem tego scenariusza jest przyjęcie przez uczestnika przemyślanego, systematycznego podejścia do odzwyczajania pacjenta od krążenia pozaustrojowego (CPB). Oddzielenie od krążenia pozaustrojowego to zadanie, które wymaga zwrócenia uwagi na układy wielu narządów, komunikację z innymi członkami zespołu opieki nad pacjentem (tj. chirurg, perfuzjonista) i solidne zrozumienie fizjologii krążeniowo-oddechowej. Niewielkie randomizowane, kontrolowane badanie pensjonariuszy wykazało wcześniej, że oparte na symulacji szkolenie w zakresie odstawiania od CPB przełożyło się na poprawę wyników klinicznych na sali operacyjnej. Chociaż to zadanie może początkowo być przytłaczające dla osoby szkolonej, symulacja o wysokiej wierności daje możliwość przećwiczenia tego złożonego zadania w bezpiecznym środowisku.

Scenariusz rozpocznie się od pacjenta w znieczuleniu ogólnym i na krążeniu pozaustrojowym. Chirurg właśnie ukończył nieskomplikowaną trójnaczyniową CABG u 57-letniego mężczyzny z 45-minutowym czasem pomostowania. Kiedy uczestnik przejmie pacjenta, pacjent będzie miał bradykardię węzłową (częstość 40) z MAP 50 mmHg, temperaturą 35 stopni Celsjusza i SpO2 100%. Chirurg ogłosi, że planuje zdjęcie zacisku krzyżowego aorty, w którym to czasie rezydent powinien wezwać ich na wizytę. Uczestnik zostanie poinformowany, że jego asysta nie przyjedzie i będzie musiał wykonać zadanie we własnym zakresie. Po zdjęciu zacisku krzyżowego u pacjenta wystąpi migotanie komór. Uczestnik będzie odpowiedzialny za rozpoznanie arytmii i leczenie jej za pomocą lidokainy i defibrylacji. Po defibrylacji u pacjenta ponownie wystąpi bradykardia węzłowa, którą uczestnik będzie musiał leczyć za pomocą stymulacji. W tym momencie uczestnik będzie również musiał rozpocząć wentylację pacjenta i leczenie podstawowej hiperkaliemii (która stanie się widoczna po uzyskaniu ABG). Brak leczenia hiperkaliemii spowoduje migotanie komór oporne na leczenie. Echokardiogram (jeśli jest wymagany) ujawni normalnie wyglądające serce z dobrą kurczliwością. Po stymulacji pacjenta, wentylacji i leczeniu podstawowych zaburzeń metabolicznych pacjenta można z powodzeniem odstawić od CPB za pomocą kroplówki z małą dawką epinefryny. W tym momencie scenariusz się zakończy.

Cele kształcenia:

1. Opisać warunki konieczne przed podjęciem próby odłączenia pacjenta od CPB
2. Zademonstruj etapy odstawiania pacjenta od CPB.
3. Skutecznie komunikuj się z innymi członkami zespołu opieki nad pacjentem (tj. perfuzjonista i chirurg) podczas odstawiania od CPB.

4. Rozpoznawanie i leczenie arytmii i zaburzeń metabolicznych przed odstawieniem od CPB.

   Wprowadzenie do scenariusza (przeczytane dla ucznia) Twój pacjent to 57-letni mężczyzna, który jest poddawany zabiegowi CABG na trzech naczyniach (od LIMA do LAD, odpiszczelowego do RCA i odpiszczelowego do OM). Oprócz CAD u pacjenta występowały w przeszłości DM typu 2 i HLD. Chirurg właśnie zakończył ostatni przeszczep z całkowitym czasem pomostowania wynoszącym 45 minut. Do tej pory procedura była nieskomplikowana. Pacjent ma dostęp do tętnicy, 16 g IV i introduktor z PAC. Pacjent nie otrzymuje żadnych infuzji i otrzymuje izoflurancję za pomocą bajpasu. Pacjent jest obecnie sparaliżowany. Na życzenie dostępne jest echokardiogram przezprzełykowy. Chirurg umieścił elektrody do stymulacji nasierdziowej. Twoim zadaniem będzie odzwyczajenie pacjenta od CPB.

   Odprawa moderatora / Informacje programowe:

   Przed przekazaniem i rozpoczęciem scenariusza uczestnik otrzyma arkusz z historią pacjenta przed operacją i ukończonymi badaniami fizycznymi. Wszystkie laboratoria i obrazowanie zostaną zapewnione. Rezydent będzie miał możliwość zadania dodatkowych pytań odchodzącemu świadczeniodawcy. Konfederaci w pokoju będą obejmować kardiochirurga i perfuzjonistę. Echokardiografia będzie dostępna na życzenie, podobnie jak gazometrie krwi tętniczej. Następujące infuzje będą już dostępne, ale jeszcze się nie rozpoczęły: epinefryna, nitroprusydek i insulina. Inne leki nasercowe (lidokaina, amiodaron, nitrogliceryna, noradrenalina, wazopresyna) zostaną opracowane i udostępnione. Druty nasierdziowe wychodzące z pola operacyjnego. Można je podłączyć do modułu stymulującego, który zostanie dostarczony na żądanie.

   Edukacyjny model uczenia się

   Wymagania wstępne: Ukończenie rotacji anestezjologicznej Kardiochirurgii Potrzeby dydaktyczne: Prezentacja Powerpoint, sala debriefingowa Metoda uczenia się: Experiential Debriefing Metoda: Kierowana refleksja z opiniami rówieśników. Treść dydaktyczna. Przygotowanie plików pomocniczych

   • Raport przedoperacyjny pacjenta

   • Role prezentacji PowerPoint

   • Kardiochirurg
   • Ustawienie perfuzjonisty
   • LUB
   • Pacjent zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany, na CPB

   Monitory dostępne dla uczestnika • Wózek kodów z elektrodami do stymulacji/defibrylacji • Monitorowanie EKG

   • Elektrokardiogram pięcioodprowadzeniowy

   • Pulsoksymetria

   • Sonda temperatury

   • Kapnografia
   • Cewnik tętniczy
   • Centralny cewnik żylny
   • Cewnik do tętnicy płucnej
   • Echokardiogram przezprzełykowy

   Wymagany inny sprzęt

   • Aparat do znieczulenia, który przeszedł kontrolę

   • Sprzęt do udrażniania dróg oddechowych na wózku, w tym łyżki Macintosh 3 i Miller 2, rurki dotchawicze o rozmiarach 6 i 7 z mandrynem i pustą strzykawką 10 ml

   • Dwa przygotowane worki z płynem dożylnym o pojemności 1000 ml na liniach infuzyjnych

   • Środki farmakologiczne dostępne na zamówienie: propofol, etomidat, ketamina, sukcynylocholina, wekuronium, midazolam, fentanyl, atropina, efedryna, fenylefryna, epinefryna (w strzykawce i przygotowany w 100 ml roztworu soli), norepinefryna (w strzykawce i przygotowany w 100 ml roztworu soli) worku), wazopresyna, neostygmina, glikopirolan, metoprolol, esmolol,

   • Kroplówki epinefryny, nitroprusydku i insuliny podłączone do kolektora i zgodne z CVC pacjenta

   • Odsysanie Yankauera

   • Materiał do przechowywania dokumentacji (zapis komputerowy lub papier) (IHIS)

   • cewnik Foleya
   • Wideo z echokardiogramu normalnego serca (przezprzełykowa czterojamowa i przezżołądkowa oś krótka)
   • Pompa Alaris do dostarczania dożylnych środków znieczulających (adrenaliny, nitroprusydku i insuliny) Informacje o uczniu (informacje przekazywane uczestnikowi podczas scenariusza)

   Wprowadzenie do scenariusza (przekaż uczniowi we wszystkich 3 scenariuszach):

   Twój pacjent to 57-letni mężczyzna, który przechodzi operację CABG na trzech naczyniach (od LIMA do LAD, odpiszczelowej do RCA i odpiszczelowej do OM). Oprócz CAD u pacjenta występowały w przeszłości DM typu 2 i HLD. Chirurg wykonał ostatni przeszczep z całkowitym czasem pomostowania wynoszącym 45 minut. Do tej pory procedura była nieskomplikowana. Pacjent ma dostęp do tętnicy, 16 g IV i introduktor z PAC. Pacjent nie otrzymuje żadnych infuzji i otrzymuje izoflurancję za pomocą bajpasu. Pacjent jest obecnie sparaliżowany. Dostępny jest echokardiogram przezprzełykowy. Chirurg umieścił elektrody do stymulacji nasierdziowej. Twoim zadaniem będzie odzwyczajenie pacjenta od CPB.

   Informacje ogólne (SBAR):

   Imię i nazwisko: Jerry Gergich Wiek: 57 Data urodzenia: 28/10/1957 Waga: 90 kg Wzrost: 5'10'' Oznaki życiowe: HR 65 (zatok), BP 122/80, RR 14, SpO2 98%

   Historia pacjenta:

   Historia obecnej choroby: niestabilna dławica piersiowa x 1 miesiąc Alergie: NKDA Leki: karwedilol, gliburyd, aspiryna Przeszła historia medyczna/chirurgiczna: naprawa przepukliny pachwinowej (bez powikłań) Wlot/wyjście: nie dotyczy

   Objawy:

   Zdarzenia prowadzące do choroby: nasilający się ból w klatce piersiowej Początek objawów: 1 miesiąc Prowokacja / prowokuje: wysiłek Nasilenie bólu: 5/10 Przegląd układów OUN: AAO x 3, brak deficytów neurologicznych Układ sercowo-naczyniowy: dyskomfort w klatce piersiowej przy wysiłku, brak omdleń i duszności płucne: normalne; bez świszczącego oddechu, kaszlu Brzuch: w granicach normy

   Fizyczny egzamin:

   Drogi oddechowe: MP 2, dobre wyprostowanie szyi, prawidłowa odległość TM, dobre otwarcie jamy ustnej Klatka piersiowa: RRR, brak szmerów; płuca czyste Brzuch: w granicach normy Neuro: w granicach normy

   Laboratorium, radiologia i inne odpowiednie badania: Laboratoria:

   • Laboratoria: Hct 39, płytki krwi 360 przy przyjęciu
   • Chemia: w granicach normy
   • Typ i krzyż: negatywny ekran przeciwciał; Dostępne 4 sztuki
   • PT, PTT, INR: w granicach normy
   • LHC: 90% zwężenie LCA, RCA i OM.
   • Echo: normalny rozmiar i funkcja LV i RV; LV EF 55%
   • EKG: NSR, odwrócone załamki T w odprowadzeniach II i V5.

   Sekwencja symulacji

1. Na obwodnicy

   Oznaki życia:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 nie dotyczy nie dotyczy 5 5/3 nie dotyczy 35

   EKG: bradykardia węzłowa Wygląd/ZP: zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany, na CPB Dane operatora: Po otrzymaniu przekazania, chirurg ogłosi, że wkrótce usunie zacisk krzyżowy aorty.

   Cele i interwencje ucznia: Uczestnik powinien upewnić się, że otrzyma dokładne przekazanie z jasnym zrozumieniem historii pacjenta i przebiegu operacji. Mieszkaniec powinien wezwać swojego lekarza prowadzącego w celu przygotowania się do odstawienia od CPB.

   Wskazówka przejścia: usunięcie krzyżowego uspokojenia Przejdź do stanu: konserwacja

2. Migotanie komór

   Oznaki życia:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp. nie dotyczy 40 100% nie dotyczy nie dotyczy 4 5/2 nie dotyczy 35,3

   EKG: migotanie komór Wygląd/PE: znieczulony, sparaliżowany, na CPB Dane operatora: Chirurg będzie kontynuował operację, nie zauważając rytmu. Jeśli uczestnik nie rozpozna rytmu w ciągu 30 sekund, perfuzjonista poinformuje, że podaje 100 mg lidokainy za pomocą bajpasu.

   Cele ucznia i interwencje: Uczestnik powinien rozpoznać arytmię i poinstruować chirurga, aby zastosował wstrząsy u pacjenta.

   Sygnał przejścia: Defibrylacja Przejdź do stanu: Bradykardia węzłowa

3. Bradykardia węzłowa

   Oznaki życia:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 nie dotyczy nie dotyczy 4 5/2 nie dotyczy 35,3

   EKG: bradykardia węzłowa Wygląd/PE: Znieczulony, sparaliżowany, na CPB Dane operatora: Chirurg poprosi uczestnika o rozpoczęcie wentylacji pacjenta.

   Cele i interwencje uczestnika: Uczestnik powinien wentylować pacjenta odpowiednią objętością/częstotliwością oddechową. Poproś o pudełko rozrusznika i rozpocznij stymulację pacjenta. Jeśli uczestnik o to nie poprosi, perfuzjonista po prostu przyniesie uczestnikowi pole stymulacji (wstępnie ustawione na 80; v-stymulacja)

   Wskazówka przejścia: Stymulowanie Przejdź do stanu: Hiperkaliemia

4. Hiperkaliemia

Oznaki życia:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Vent 20 5 4/2 n/d 35,7

EKG: V-stymulacja Wygląd/PE: Znieczulony, sparaliżowany, wentylowany mechanicznie, na CPB Dane operatora: Jeśli uczestnik jeszcze o to nie poprosił, perfuzjonista przyniesie mu/jej wyniki ABG: (pH 7,4 , paO2 350, paCO2 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). Chirurg zapyta, czy może zdjąć bajpas.

Cele i interwencje uczestnika: Uczestnik powinien wyleczyć podstawowe zaburzenie metaboliczne (głównie hiperkaliemię i hiperglikemię), zanim pozwoli chirurgowi na usunięcie z bajpasu. Jeśli podano insulinę, pacjent przejdzie do stanu: „odstawić”. Jeśli insulina nie zostanie podana, pacjent powróci do stanu 2: „migotanie komór”.

Sygnał przejścia: Podana insulina Przejdź do stanu: Odstawienie od piersi

Sygnał przejścia: brak insuliny Przejdź do stanu: migotanie komór

4. Odstawić od piersi

Oznaki życia:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp. 80 78/50 100 Wentylacja 22 6 5/2 nie dotyczy 35,8

EKG: V-stymulacja Wygląd/PE: Znieczulony, sparaliżowany, wentylowany mechanicznie, na CPB Dane operatora: Chirurg zapyta, które kroplówki są podawane pacjentowi. Cele i interwencje ucznia: Uczestnik powinien spojrzeć na echokardiogram (który ujawni normalne serce). Uczestnik powinien zapewnić wsparcie inotropowe (kroplówka z małą dawką epinefryny), w którym to momencie BP wzrośnie do około 110/60 w ciągu 30 sekund. Wtedy scenariusz się zakończy.

Uniwersytet Stanowy Ohio Formularz rozwoju drugiego scenariusza CSEAC Nazwa scenariusza: reakcja protaminy Ekspert ds. treści: lek. med. Sujatha Bhandary Data opracowania: 29/08/14 Grupa docelowa: CA-2, CA-3 rezydenci anestezjologii Platforma symulacyjna: HPS

*Streszczenie scenariusza:

Celem tego scenariusza jest narażenie uczestników szkolenia na ciężką reakcję protaminową typu III po odstawieniu krążenia pozaustrojowego. Chociaż najcięższa reakcja na podanie protaminy (ciężki skurcz naczyń płucnych, niewydolność RV, hipotonia ogólnoustrojowa) występuje rzadko, to jej skutki mogą być katastrofalne. Symulacja o wysokiej wierności zapewnia stażystom możliwość kontaktu z tą jednostką w bezpiecznym, kontrolowanym środowisku. Po scenariuszu nastąpi zarówno sesja podsumowująca, pozwalająca uczestnikom na refleksję nad swoim występem, jak i krótka sesja dydaktyczna na temat prawidłowego podawania protaminy i patofizjologii reakcji protaminy.

Scenariusz rozpocznie się po zakończeniu poprzedniego scenariusza: „Odstawienie od krążenia pozaustrojowego”. Tak jak poprzednio, pacjentem jest 57-letni mężczyzna, który właśnie przeszedł nieskomplikowaną trójnaczyniową operację CABG z 45-minutowym pomostowaniem. Pacjent został pomyślnie odstawiony od CPB po leczeniu hiperkaliemii (patrz poprzedni scenariusz). Ten scenariusz może rozpocząć się po odprawie z poprzedniego scenariusza lub może rozpocząć się bez przerwy. Chirurg rozpocznie scenariusz prosząc uczestnika o podanie protaminy. W tym momencie pacjent jest hemodynamicznie stabilny (stymulacja V 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5,2). Pacjent rozpocznie scenariusz od kroplówki z adrenaliną w dawce 0,02 mcg/kg/min. Uczestnik zostanie poinformowany, że pacjent otrzymał 30 000 jednostek heparyny w ramach przygotowań do CPB. Ostatni AKT był 468. Pacjent nie będzie miał żadnych zmian hemodynamicznych w odpowiedzi na próbną dawkę protaminy, a uczestnik powinien kontynuować podawanie odpowiedniej dawki. Po 2 minutach bez zmian parametrów życiowych u pacjenta zaczną się pojawiać zmiany hemodynamiczne zgodne z reakcją protaminową typu III w ciągu 5 minut (niedociśnienie, desaturacja, zmniejszenie pojemności minutowej serca, nadciśnienie płucne). Po rozpoznaniu problemu uczestnik powinien przerwać wlew protaminy, wezwać pomoc, skontaktować się z chirurgiem i zapewnić pacjentowi opiekę wspomagającą. Echokardiogram (na żądanie) wykaże rozszerzoną RV. Interwencja polegająca na odstawieniu protaminy i podaniu leków wazopresyjnych ustabilizuje stan pacjenta, jednak brak reakcji spowoduje zapaść sercowo-naczyniową i konieczność powrotu do CPB.

Cele kształcenia:

5.Wykazać prawidłowe podanie protaminy po wykonaniu krążenia pozaustrojowego.

6. Rozpoznawać objawy ostrej reakcji protaminowej typu III i odpowiednio reagować.

7.Opisać różne typy reakcji protaminowych, patofizjologię każdej z nich oraz czynniki ryzyka ich rozwoju.

Wprowadzenie do scenariusza (przeczytane dla ucznia) Twój pacjent to 57-letni mężczyzna, który jest poddawany zabiegowi CABG na trzech naczyniach (od LIMA do LAD, odpiszczelowego do RCA i odpiszczelowego do OM). Oprócz CAD u pacjenta występowały w przeszłości DM typu 2 i HLD. Do tej pory procedura była nieskomplikowana. Pacjent ma dostęp do tętnicy, 16 g IV i introduktor z PAC. Pacjent jest obecnie sparaliżowany. Na życzenie dostępne jest echokardiogram przezprzełykowy. Pacjent został już skutecznie odstawiony od CPB i jest stabilny hemodynamicznie dzięki kroplówce z małą dawką epinefryny.

*Odprawa moderatora/Informacje programowe: Przed przekazaniem i rozpoczęciem scenariusza uczestnik otrzyma arkusz z historią pacjenta przed operacją i ukończonym badaniem. Wszystkie laboratoria i obrazowanie zostaną zapewnione. Rezydent będzie miał możliwość zadania dodatkowych pytań odchodzącemu świadczeniodawcy. Konfederaci w pokoju będą obejmować kardiochirurga i perfuzjonistę. Echokardiografia będzie dostępna na życzenie, podobnie jak gazometrie krwi tętniczej. Pacjent będzie już otrzymywał wlew epinefryny w dawce 0,02 mcg/kg/min. Inne leki nasercowe (lidokaina, amiodaron, nitrogliceryna, noradrenalina, wazopresyna) zostaną opracowane i udostępnione. Przewody nasierdziowe wychodzące z pola operacyjnego zostaną podłączone do modułu stymulacyjnego ustawionego na 80 (stymulacja V).

Edukacyjny model uczenia się

Wymagania wstępne: Ukończenie rotacji anestezjologicznej Kardiochirurgii Potrzeby dydaktyczne: Prezentacja Powerpoint, sala debriefingowa Metoda uczenia się: Experiential Debriefing Metoda: Kierowana refleksja z opiniami rówieśników. Treść dydaktyczna.

Przygotowanie plików pomocniczych

• Raport przedoperacyjny pacjenta
• Prezentacja Powerpoint

Role

• Kardiochirurg
• Perfuzjonista

Ustawienie

• LUB
• Pacjent zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany, na CPB

Monitory dostępne dla uczestnika • Wózek kodów z elektrodami do stymulacji/defibrylacji

• Monitorowanie EKG
• Elektrokardiogram pięcioodprowadzeniowy
• Pulsoksymetria
• Sonda temperatury
• Kapnografia
• Cewnik tętniczy
• Centralny cewnik żylny
• Cewnik do tętnicy płucnej
• Echokardiogram przezprzełykowy

Wymagany inny sprzęt

• Aparat do znieczulenia, który przeszedł kontrolę

• Sprzęt do udrażniania dróg oddechowych na wózku, w tym łyżki Macintosh 3 i Miller 2, rurki dotchawicze o rozmiarach 6 i 7 z mandrynem i pustą strzykawką 10 ml
• Dwa przygotowane worki z płynem dożylnym o pojemności 1000 ml na liniach do infuzji krwi
• Środki farmakologiczne dostępne na zamówienie: propofol, etomidat, ketamina, sukcynylocholina, wekuronium, midazolam, fentanyl, atropina, efedryna, fenylefryna, epinefryna (w strzykawce i przygotowany w 100 ml woreczku z solą fizjologiczną), norepinefryna (w strzykawce i przygotowany w 100 ml woreczku z solą fizjologiczną) ), wazopresyna, neostygmina, glikopirolan, metoprolol, esmolol,
• Kropelki epinefryny, nitroprusydku i insuliny podłączone do kolektora i zgodne z CVC pacjenta
• Ssanie Yankauera
• Materiały do ​​przechowywania dokumentacji (compurecord lub papier) (IHIS)
• cewnik Foleya
• Wideo z echokardiogramu normalnego serca (przezprzełykowa czterojamowa i przezżołądkowa oś krótka)
• Pompa Alaris do podawania dożylnych środków znieczulających (adrenaliny, nitroprusydku i insuliny)

• Pacing Box Informacje o uczniu (informacje przekazywane uczniowi podczas scenariusza)

  1. Początkowa linia bazowa

     Oznaki życia:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Wentylacja (14) 30 12 30/15 5,4 36 EKG: V-stymulacja Wygląd/PE: zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany, odpowietrzony Dane operatora: Infuzja Epi z szybkością 0,02 mcg/kg/min do wkłucia centralnego pacjenta. Ten stan scenariusza rozpocznie się bezpośrednio po stanie końcowym poprzedniego scenariusza („odstawienie CPB”). Chirurg poprosi o podanie protaminy. Jeśli uczestnik zapyta, perfuzjonista poinformuje go, że całkowita dawka heparyny wynosiła 30 000 jednostek, a ostatnia ACT wynosiła 468. Dawka testowa będzie ujemna (brak zmian w parametrach życiowych).

     ABG (na życzenie): pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Cele ucznia i interwencje: Obliczenie właściwej dawki odwracającej protaminy. Podanie dawki testowej protaminy i powolne podawanie pełnej dawki odwracalnej, zwracając szczególną uwagę na potencjalne zmiany hemodynamiczne.

     Wskazówka przejścia: podanie protaminy Przejdź do stanu: reakcja protaminy

  2. Reakcja protaminowa

     Oznaki życia:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 70/35 92% Wentylacja (14) 20 28 60/45 36 EKG: V-tempo Wygląd/PE: znieczulony, sparaliżowany, wentylowany Dane operatora: Zmiany parametrów życiowych będą następować powoli (ponad 5 minut). Chirurg będzie kontynuował operację, nie zauważając zmian parametrów życiowych. Echo (jeśli jest wymagane) pokaże rozszerzoną RV. Zatrzymanie wlewu i podanie leków wazopresyjnych spowoduje stabilizację. Niezatrzymanie wlewu doprowadzi do dalszego pogorszenia stanu zdrowia.

     Cele i interwencje ucznia: Przerwać infuzję protaminy. Porozmawiaj z chirurgiem. Zadzwoń po pomoc. Zapewnij pacjentowi opiekę wspomagającą (leki wazopresyjne).

     Wskazówka dotycząca przejścia: Zatrzymaj infuzję Przejdź do stanu: Stabilizacja Wskazówka dotycząca przejścia: Nie udało się zatrzymać infuzji Przejdź do stanu: Ciężka reakcja

  3. Stabilizacja

     Oznaki życia:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Wentylacja (14) 30 16 40/20 36 EKG: V-stymulacja Wygląd/PE: zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany, wentylowany Dane operatora: Funkcje życiowe ustabilizują się do aktualnego stanu ponad 2 minuty po odstawieniu protaminy i podaniu leków wazopresyjnych. Chirurg zapyta, czy dostawca może teraz ponownie uruchomić protaminę. Po rozmowie z chirurgiem scenariusz dobiegnie końca.

     Cele i interwencje ucznia: Przedyskutuj z chirurgiem możliwości odwrócenia działania heparyny.

  4. Ciężka reakcja

Oznaki życia:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp. 80 45/20 89 Odpowietrznik (14) 15 23 70/44 36

EKG: V-stymulacja Wygląd/PE: zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany, wentylowany Dane operatora: Niezatrzymanie wlewu spowoduje pogorszenie stanu pacjenta do stanu obecnego. Chirurg będzie teraz świadomy zmian hemodynamicznych i będzie nalegał na natychmiastowy powrót do CPB. Scenariusz się skończy.

Uniwersytet Stanowy Ohio Formularz rozwoju scenariusza CSEAC 3. Nazwa scenariusza: Powietrze wieńcowe po wszczepieniu bajpasów Ekspert ds. treści: lek. med. Sujatha Bhandary Data opracowania: 29/08/14 Grupa docelowa: CA-2, CA-3 Mieszkańcy anestezjologii Platforma symulacyjna: HPS

Streszczenie scenariusza:

Celem tego scenariusza jest podjęcie przez uczestnika przemyślanego, systematycznego podejścia do nagłego wystąpienia zmian odcinka ST i niedociśnienia po zakończeniu operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). W szczególności ten scenariusz dotyczy powietrza wewnątrzwieńcowego, które nierozpoznane może być śmiertelne. Zgłaszano, że resztkowe powietrze jest obecne aż u 12% pacjentów poddawanych zabiegowi CABG.* Ta symulacja da mieszkańcom szansę leczenia tej choroby w bezpiecznym, konstruktywnym środowisku, dzięki czemu będą bardziej komfortowo diagnozować tę rzadką, ale potencjalnie wyniszczającą chorobę. Symulacja ma opierać się na wiedzy pensjonariuszy z zakresu fizjologii serca i podstawowej interpretacji wyników echokardiografii.

Scenariusz rozpocznie się po zakończeniu poprzedniego scenariusza (Reakcja protaminowa), w którym pacjent został pomyślnie odłączony od bajpasu, a klatka piersiowa została właśnie zamknięta. Zaraz po rozpoczęciu scenariusza chirurg opuści pomieszczenie. W tym czasie kolega (sprzymierzeniec) zacznie zszywać skórę. Wkrótce potem pacjent będzie miał uniesienie odcinka ST w dolnych odprowadzeniach EKG. Facet zapyta, czy echokardiogram wygląda dobrze. Projekcja czterokomorowa serca pacjenta ze środkowej części przełyku pokaże pęcherzyki powietrza w lewej komorze. Przezżołądkowy widok serca w osi krótkiej (jeśli jest wymagany) pokaże, że dolna ściana serca jest akinetyczna. U pacjenta wystąpi niedociśnienie z obniżonym wskaźnikiem sercowym. Rezydent powinien jednocześnie postawić diagnostykę różnicową i leczyć objawy, informując chirurga o swoich ustaleniach. Ostatecznie rezydent powinien poprosić chirurga o ponowne otwarcie klatki piersiowej pacjenta i usunięcie powietrza wewnątrzsercowego. Niezastosowanie się do tego zalecenia spowoduje wystąpienie u pacjenta wstrząsu kardiogennego i migotania komór.

Cele kształcenia:

8. Utwórz różnicówkę dla niedociśnienia po CABG i zmian w EKG. 9. Diagnozuj nieprawidłowości ruchu powietrza wewnątrzsercowego i regionalnych nieprawidłowości ruchu ścian na echokardiogramie.

10. Skutecznie leczyć wstrząs kardiogenny środkami farmakologicznymi. 11. Porozmawiaj z chirurgiem o potrzebie interwencji chirurgicznej.

Wprowadzenie do scenariusza (przeczytane dla ucznia) Twój pacjent to 57-letni mężczyzna, który jest poddawany zabiegowi CABG na trzech naczyniach (od LIMA do LAD, odpiszczelowego do RCA i odpiszczelowego do OM). Oprócz CAD u pacjenta występowały w przeszłości DM typu 2 i HLD. Chirurg wykonał przeszczepy z całkowitym czasem pomostowania wynoszącym 45 minut. Pacjent został odstawiony od krążenia pozaustrojowego i pomyślnie odwrócony za pomocą protaminy. Skrzynia właśnie została zamknięta. Do tej pory procedura była nieskomplikowana. Pacjent ma dostęp do tętnicy, 16 g IV i introduktor z PAC. Pacjent otrzymuje infuzję małej dawki epinefryny (0,02 mcg/kg/min). Pacjent jest obecnie sparaliżowany. Na życzenie dostępne jest echokardiogram przezprzełykowy. Chirurg umieścił elektrody do stymulacji nasierdziowej. Będziesz odpowiedzialny za przeniesienie pacjenta na oddział intensywnej terapii kardiologicznej.

Odprawa moderatora / Informacje programowe:

Przed przekazaniem i rozpoczęciem scenariusza uczestnik otrzyma arkusz z historią pacjenta przed operacją i ukończonymi badaniami fizycznymi. Wszystkie laboratoria i obrazowanie zostaną zapewnione. Rezydent będzie miał możliwość zadania dodatkowych pytań odchodzącemu świadczeniodawcy. Konfederaci w pokoju będą obejmować kardiochirurga i perfuzjonistę. Echokardiografia będzie dostępna na życzenie, podobnie jak gazometrie krwi tętniczej. Pacjent otrzymuje wlew małej dawki epinefryny (0,02 mcg/kg/min). Inne leki nasercowe (lidokaina, amiodaron, nitrogliceryna, noradrenalina, wazopresyna) zostaną opracowane i udostępnione. Druty nasierdziowe wychodzące z pola operacyjnego. Można je podłączyć do modułu stymulującego, który zostanie dostarczony na żądanie.

Edukacyjny model uczenia się Wymagania wstępne: Ukończenie rotacji anestezjologii kardiologicznej Potrzeby dydaktyczne: Prezentacja Powerpoint, sala do odpraw Metoda uczenia się: Odprawa empiryczna Metoda: Kierowana refleksja z opiniami rówieśników. Treść dydaktyczna. Przygotowanie plików pomocniczych • Przedoperacyjny raport pacjenta

• Prezentacja PowerPoint Role
• Kardiochirurg
• Ustawienie perfuzjonisty
• LUB
• Pacjent zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany, na CPB

Monitory dostępne dla uczestnika • Wózek kodów z elektrodami do stymulacji/defibrylacji • Monitorowanie EKG • Elektrokardiogram pięcioodprowadzeniowy • Pulsoksymetria

• Sonda temperatury

• Kapnografia
• Cewnik tętniczy
• Centralny cewnik żylny
• Cewnik do tętnicy płucnej
• Echokardiogram przezprzełykowy

Wymagany inny sprzęt • Aparat do znieczulenia, który przeszedł kontrolę

• Sprzęt do udrażniania dróg oddechowych na wózku, w tym łyżki Macintosh 3 i Miller 2, rurki dotchawicze o rozmiarach 6 i 7 z mandrynem i pustą strzykawką 10 ml

• Dwa przygotowane worki z płynem dożylnym o pojemności 1000 ml na liniach infuzyjnych

• Środki farmakologiczne dostępne na zamówienie: propofol, etomidat, ketamina, sukcynylocholina, wekuronium, midazolam, fentanyl, atropina, efedryna, fenylefryna, epinefryna (w strzykawce i przygotowany w 100 ml roztworu soli), norepinefryna (w strzykawce i przygotowany w 100 ml roztworu soli) worku), wazopresyna, neostygmina, glikopirolan, metoprolol, esmolol,

• Kropelki epinefryny, nitroprusydku i insuliny podłączone do kolektora i zgodne z CVC pacjenta
• Ssanie Yankauera
• Materiały do ​​przechowywania dokumentacji (compurecord lub papier) (IHIS)
• cewnik Foleya
• Film przedstawiający echokardiogram w 2 projekcjach (przezprzełykowy czterojamowy z powietrzem wewnątrzsercowym w LV i przezżołądkowej krótkiej osi z akinetyczną ścianą dolną)

• Pompa Alaris do dostarczania anestetyków dożylnych (adrenaliny, nitroprusydku i insuliny

  * Informacje o uczniu (informacje przekazywane uczniowi podczas scenariusza)

Sekwencja symulacji

1. Klatka piersiowa zamknięta

   Oznaki życia:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp. 70 110/60 100 14 (wentylacja) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: prawidłowy rytm zatokowy Wygląd/PE: zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany; klatka piersiowa zamknięta Dane operatora: Chirurg właśnie zakończył zamykanie klatki piersiowej, w tym czasie wyda znak i opuści salę.

   Cele i interwencje ucznia: Uczestnik powinien upewnić się, że otrzyma dokładne przekazanie z jasnym zrozumieniem historii pacjenta i przebiegu operacji.

   Wskazówka dotycząca przejścia: Chirurg opuszcza salę Przejdź do stanu: uniesienie odcinka ST

2. Zmiany ST

   Oznaki życia:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp. 70 110/60 100% 14 (wentylacja) 35 12 30/15 5 36,3

   EKG: Normalny rytm zatokowy; obniżenie odcinka ST w AVF, II, III Wygląd/ZP: zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany; klatka piersiowa zamknięta Dane operatora: Pracownik rozpocznie zszywanie skóry i zapyta uczestnika o wskaźnik sercowy. W tym momencie pacjent powinien odczuwać obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach dolnych.

   Cele i interwencje ucznia: Uczestnik powinien rozpoznać zmiany w EKG i spojrzeć na echokardiogram pod kątem korelacji klinicznej. Powinien komunikować się z zespołem chirurgicznym.

   Wskazówka dotycząca przejścia: uczeń patrzy na echokardiogram Przejdź do stanu: uniesienie odcinka ST

3. Wysokość ST

   Oznaki życia:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp. 70 85/50 100 14 (wentylacja) 27 10 40/25 1,5 36,3

   EKG: prawidłowy rytm zatokowy; Uniesienie odcinka ST w AVF, II, III Wygląd/ZP: zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany; klatka piersiowa zamknięta Dane operatora: Widok TEE z czterema komorami pokaże pęcherzyki powietrza w lewej komorze. Krótka oś przezżołądkowa pokaże akinetyczną ścianę dolną. Pacjent dostanie hipotensji w ciągu 2 minut, ale zareaguje na dożylną epinefrynę.

   Cele i interwencje ucznia: Uczestnik powinien ustalić różnicowanie podciśnienia z uniesieniem odcinka ST i leczyć farmakologicznie adrenaliną. Uczestnik powinien skontaktować się z chirurgiem w sprawie potrzeby ponownego otwarcia, w którym momencie scenariusz się zakończy. Jeśli nie komunikuje się z zespołem chirurgicznym, pacjent ulegnie dekompensacji i przejdzie do VFib.

   Sygnał przejścia: Brak komunikacji z chirurgiem Przejdź do stanu: VFib

4. VFib

Oznaki życia:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp. nie dotyczy - - 14 (wentylacja) 0 0 0 0 36,3

EKG: Migotanie V Wygląd/PE: Zaintubowany, uspokojony, sparaliżowany; klatka piersiowa zamknięta Dane operatora: Brak komunikacji z zespołem w sprawie powietrza wewnątrzsercowego i konieczności ponownego otwarcia spowoduje nasilenie wstrząsu kardiogennego, przechodzącego w migotanie komór. Chirurg ponownie wejdzie do pokoju i zapyta, co się stało.

Cele i interwencje ucznia: Rozpoznaj migotanie komór i rozpocznij ACLS (epinefryna/defibrylacja). Regonalizuj powietrze wewnątrzwieńcowe jako ok