Utilisation de la simulation haute fidélité dans les scénarios d'anesthésie cardiaque pour l'éducation et l'évaluation des résidents

Scénarios du CSEAC de l'Ohio State University Expert en contenu : Sujatha Bhandary MD Formulaire de développement du premier scénario du CSEAC de l'Ohio State University Nom du scénario : Sevrage d'un pontage cardiopulmonaire Expert en contenu : Sujatha Bhandary MD Date de développement : 29/08/14 Public cible : CA-2, Résidents en anesthésie CA-3 Plateforme de simulation : HPS

Synopsis du scénario :

Le but de ce scénario est que le participant adopte une approche réfléchie et systématique pour sevrer un patient de la circulation extracorporelle (PCC). La séparation de la circulation extracorporelle est une tâche qui nécessite une attention à plusieurs systèmes d'organes, la communication avec d'autres membres de l'équipe de soins aux patients (c.-à-d. chirurgien, perfusionniste) et une solide connaissance de la physiologie cardiopulmonaire. Une petite étude contrôlée randomisée des résidents a déjà démontré que la formation basée sur la simulation dans le sevrage de la CPB s'est traduite par une amélioration des performances cliniques dans la salle d'opération. Bien que cette tâche puisse au début être écrasante pour le stagiaire, la simulation haute fidélité offre l'occasion de pratiquer cette tâche complexe dans un environnement sûr.

Le scénario commencera avec le patient sous anesthésie générale et sous circulation extracorporelle. Le chirurgien vient de terminer un pontage coronarien triple sans complication sur un homme de 57 ans avec 45 minutes de pontage. Lorsque le participant prend en charge le cas, le patient aura une bradycardie jonctionnelle (taux 40) avec une PAM de 50 mmHg, une température de 35 degrés Celsius et une SpO2 de 100 %. Le chirurgien annoncera qu'il envisage de retirer la pince transversale aortique, moment auquel le résident devra appeler pour qu'il s'occupe de lui. Le participant sera informé que son assistant n'arrivera pas et qu'il devra accomplir la tâche par lui-même. Après le retrait de la pince transversale, le patient entrera en fibrillation ventriculaire. Le participant sera responsable de reconnaître l'arythmie et de traiter la condition avec la lidocaïne et la défibrillation. Après la défibrillation, le patient retournera dans une bradycardie jonctionnelle que le participant devra traiter par stimulation. À ce stade, le participant devra également commencer à ventiler le patient et à traiter l'hyperkaliémie sous-jacente (qui deviendra évidente lors de l'obtention d'un ABG). L'absence de traitement de l'hyperkaliémie entraînera une fibrillation ventriculaire réfractaire. Un échocardiogramme (si demandé) révélera un cœur d'apparence normale avec une bonne contractilité. Après avoir arpenté le patient, ventilé et traité les troubles métaboliques sous-jacents, le patient peut être sevré avec succès de la CEC avec une perfusion d'épinéphrine à faible dose. À ce stade, le scénario se terminera.

Objectifs d'apprentissage:

1. Décrire les conditions nécessaires avant de tenter de sevrer le patient de CPB
2. Démontrer les étapes impliquées dans le sevrage du patient de CPB.
3. Communiquer efficacement avec les autres membres de l'équipe de soins aux patients (c. perfusionniste et chirurgien) pendant le sevrage de la CPB.

4. Reconnaître et traiter les arythmies et les troubles métaboliques avant le sevrage de la CEC.

   Introduction au scénario (lire à l'apprenant) Votre patient est un homme de 57 ans qui subit un triple pontage coronarien (LIMA à LAD, saphène à RCA et saphène à OM). En plus de CAD, le patient a des antécédents de diabète de type 2 et de HLD. Le chirurgien vient de terminer la dernière greffe avec un temps total de pontage de 45 minutes. La procédure a été simple jusqu'à présent. Le patient a une ligne artérielle, une IV de 16 g et un introducteur avec un PAC. Le patient ne reçoit aucune perfusion et reçoit de l'isoflurance via la machine de dérivation. Le patient est actuellement paralysé. Un échocardiogramme transoesophagien est disponible sur demande. Le chirurgien a placé des fils de stimulation épicardique. Votre tâche sera de sevrer le patient de CPB.

   Briefing de l'animateur / Informations sur le programme :

   Avant de recevoir le transfert et de commencer le scénario, le participant recevra une feuille avec l'historique préopératoire du patient et l'examen physique déjà terminé. Tous les laboratoires et l'imagerie seront fournis. Le résident aura la possibilité de poser des questions supplémentaires au fournisseur sortant. Les confédérés dans la salle comprendront le chirurgien cardiaque et un perfusionniste. L'échocardiographie sera disponible sur demande ainsi que les gaz du sang artériel. Les perfusions suivantes seront déjà en ligne mais pas encore commencées : épinéphrine, nitroprussiate et insuline. D'autres médicaments cardiaques (lidocaïne, amiodarone, nitroglycérine, noradrénaline, vasopressine) seront élaborés et disponibles. Fils épicardiques provenant du champ opératoire. Ceux-ci peuvent être connectés à un boîtier de stimulation qui sera fourni sur demande.

   Modèle d'apprentissage pédagogique

   Prérequis : Achèvement de la rotation en anesthésiologie cardiaque Besoins didactiques : Présentation Powerpoint, salle de débriefing Méthode d'apprentissage : Débriefing expérientiel Méthode : Réflexion guidée avec rétroaction par les pairs. Contenu didactique. Fichiers de support de préparation

   • Rapport préopératoire du patient

   • Présentation PowerPoint Rôles

   • Chirurgien cardiaque
   • Cadre perfusionniste
   • OU
   • Patient intubé, sous sédation, paralysé, sous CPB

   Moniteurs disponibles pour le participant • Chariot à codes avec électrodes de stimulation/défibrillation • Surveillance ECG

   • Électrocardiogramme à cinq dérivations

   • Oxymétrie de pouls

   • Sonde de température

   • Capnographie
   • Cathéter artériel
   • Cathéter veineux central
   • Cathéter artériel pulmonaire
   • Échocardiogramme transoesophagien

   Autre équipement requis

   • Appareil d'anesthésie qui a passé le contrôle

   • Équipement des voies respiratoires sur le chariot, y compris les lames Macintosh 3 et Miller 2, les sondes endotrachéales tailles 6 et 7 avec stylet et seringue vide de 10 ml

   • Deux poches de liquide intraveineux de 1 000 mL préparées sur des lignes de perfusion sanguine

   • Agents pharmacologiques disponibles sur demande : propofol, étomidate, kétamine, succinylcholine, vécuronium, midazolam, fentanyl, atropine, éphédrine, phényléphrine, épinéphrine (en seringue et préparée dans une poche de solution saline de 100 mL), noradrénaline (en seringue et préparée dans une solution saline de 100 mL sac), vasopressine, néostigmine, glycopyrrolate, métoprolol, esmolol,

   • Gouttes d'épinéphrine, de nitroprussiate et d'insuline connectées à un collecteur et alignées avec le CVC du patient

   • Aspiration Yankauer

   • Matériel de tenue de dossiers (dossier informatique ou papier) (IHIS)

   • Cathéter de Foley
   • Vidéo d'échocardiogramme d'un cœur normal (transœsophagien à quatre chambres et petit axe transgastrique)
   • Pompe Alaris pour l'administration d'anesthésiques IV (épinéphrine, nitroprussiate et insuline) Informations sur l'apprenant (informations fournies à l'apprenant pendant le scénario)

   Introduction au scénario (donner à l'apprenant dans les 3 scénarios) :

   Votre patient est un homme de 57 ans qui subit un pontage coronarien triple (LIMA à LAD, saphène à RCA et saphène à OM). En plus de CAD, le patient a des antécédents de diabète de type 2 et de HLD. Le chirurgien a réalisé la dernière greffe avec un temps total de pontage de 45 minutes. La procédure a été simple jusqu'à présent. Le patient a une ligne artérielle, une IV de 16 g et un introducteur avec un PAC. Le patient ne reçoit aucune perfusion et reçoit de l'isoflurance via la machine de dérivation. Le patient est actuellement paralysé. Il existe une échocardiographie transoesophagienne. Le chirurgien a placé des fils de stimulation épicardique. Votre tâche sera de sevrer le patient de CPB.

   Informations générales (SBAR):

   Nom : Jerry Gergich Âge : 57 Date de naissance : 28/10/1957 Poids : 90 kg Taille : 5'10'' Signes vitaux : FC 65 (sinus), TA 122/80, RR 14, SpO2 98 %

   Antécédents du patient :

   Antécédents de la maladie actuelle : angine instable x 1 mois Allergies : NKDA Médicaments : carvédilol, glyburide, aspirine Antécédents médicaux/chirurgicaux : réparation d'une hernie inguinale (AG sans incident)

   Symptômes:

   Événements menant à la maladie : aggravation de la douleur thoracique Début des symptômes : 1 mois Provocation/provoque : effort Sévérité de la douleur : 5/10 Examen des systèmes SNC : AAO x 3, aucun déficit neurologique Cardiovasculaire : gêne thoracique à l'effort, pas de syncope ni de dyspnée Pulmonaire : normal ; pas de respiration sifflante, toux Abdominale : dans les limites normales

   Examen physique:

   Voies respiratoires : MP 2, bonne extension du cou, distance TM normale, bonne ouverture buccale Poitrine : RRR, pas de souffle ; poumons clairs Abdominal : dans les limites normales Neuro : dans les limites normales

   Laboratoire, radiologie et autres études pertinentes : Laboratoires :

   • Laboratoires : Hct 39, plaquettes 360 à l'admission
   • Chimie : dans les limites normales
   • Type et Croix : dépistage anticorps négatif ; 4 unités disponibles
   • PT, PTT, INR : dans les limites normales
   • LHC : 90 % de sténose des LCA, RCA et OM.
   • Écho : taille et fonction normales du VG et du VD ; FE BT 55 %
   • ECG : NSR, ondes T inversées dans les dérivations II et V5.

   Séquence de simulation

1. Sur contournement

   Signes vitaux:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 5 5/3 n/a 35

   ECG : bradycardie jonctionnelle Apparence/EP : intubé, sous sédation, paralysé, sous CPB Détails de l'opérateur : Après avoir reçu le transfert, le chirurgien annoncera qu'il retirera bientôt le clamp aortique.

   Objectifs et interventions de l'apprenant : Le participant doit s'assurer qu'il reçoit un transfert complet avec une compréhension claire des antécédents du patient et du cours chirurgical. Le résident doit appeler son médecin traitant pour se préparer au sevrage de la CEC.

   Transition Cue : Suppression de Cross Calmp Aller à l'état : Maintenance

2. Fibrillation ventriculaire

   Signes vitaux:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a 40 100 % n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   ECG : Fibrillation ventriculaire Apparence/EP : anesthésié, paralysé, sur CPB Détails de l'opérateur : Le chirurgien continuera à opérer sans remarquer le rythme. Si le participant ne reconnaît pas le rythme dans les 30 secondes, le perfusionniste annoncera qu'il donne 100 mg de lidocaïne via la machine de dérivation.

   Objectifs et interventions de l'apprenant : Le participant doit reconnaître l'arythmie et demander au chirurgien d'administrer des chocs au patient.

   Signal de transition : Défibrillation Aller à l'état : Bradycardie jonctionnelle

3. Bradycardie jonctionnelle

   Signes vitaux:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 40 50 100 n/a n/a 4 5/2 n/a 35,3

   ECG : bradycardie jonctionnelle Apparence/EP : Anesthésié, paralysé, sous CPB Détails de l'opérateur : Le chirurgien demandera au participant de commencer à ventiler le patient.

   Objectifs et interventions de l'apprenant : le participant doit ventiler le patient avec des volumes/taux courants adéquats. Demandez la boîte de stimulation et commencez à stimuler le patient. Si le participant ne le demande pas, le perfusionniste apportera simplement au participant une boîte de stimulation (préréglée à 80 ; V-paced)

   Signal de transition : stimulation Aller à l'état : hyperkaliémie

4. Hyperkaliémie

Signes vitaux:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 50 100 Évent 20 5 4/2 n/a 35,7

ECG : V-stimulation Apparence/EP : Anesthésié, paralysé, ventilé mécaniquement, sur CPB Détails de l'opérateur : Si le participant ne l'a pas déjà demandé à ce stade, le perfusionniste lui apportera les résultats d'un ABG : (pH 7,4 , paO2 350, paCO2 34, HCO3 22, K+ 6, Glu 250, Ca++ 4, Hct 24). Le chirurgien demandera s'il peut sortir du pontage.

Objectifs et interventions de l'apprenant : Le participant doit traiter la perturbation métabolique sous-jacente (principalement l'hyperkaliémie et l'hyperglycémie) avant de permettre au chirurgien de procéder au retrait du pontage. Si de l'insuline est administrée, le patient progressera jusqu'à l'état : "sevrage". Si aucune insuline n'est administrée, le patient reviendra à l'état 2 : « fibrillation ventriculaire ».

Signal de transition : Insuline administrée Aller à l'état : Sevrage

Signal de transition : Insuline non administrée Aller à l'état : Fibrillation ventriculaire

4. Sevrer

Signes vitaux:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 78/50 100 Évent 22 6 5/2 n/a 35,8

ECG : Stimulation en V Apparence/EP : Anesthésié, paralysé, ventilé mécaniquement, sous CPB Détails de l'opérateur : Le chirurgien demandera sur quel goutte-à-goutte le patient est. Objectifs et interventions de l'apprenant : Le participant doit regarder l'échocardiogramme (qui révélera un cœur normal). Le participant doit fournir un soutien inotrope (goutte-à-goutte d'épinéphrine à faible dose) auquel cas la TA augmentera à environ 110/60 en 30 secondes. Le scénario prendra alors fin.

The Ohio State University CSEAC 2nd Scenario Development Form Nom du scénario : Protamine Reaction Expert en contenu : Sujatha Bhandary MD Date de développement : 29/08/14 Public cible : CA-2, CA-3 résidents en anesthésie Plate-forme de simulation : HPS

*Synopsis du scénario :

Le but de ce scénario est d'exposer les stagiaires à une réaction sévère à la protamine de type III après le sevrage de la circulation extracorporelle. Bien que la réaction la plus sévère à l'administration de protamine (vasoconstriction pulmonaire sévère, échec du VD, hypotension systémique) soit rare, le résultat peut être catastrophique. La simulation haute fidélité offre aux stagiaires la possibilité de se familiariser avec cette entité dans un environnement sûr et contrôlé. Le scénario sera suivi à la fois d'une séance de débriefing pour permettre aux participants de réfléchir sur leur performance et d'une courte séance didactique sur la bonne administration de la protamine et la physiopathologie des réactions de la protamine.

Le scénario commencera à la fin du scénario précédent : « Sevrage du pontage cardiopulmonaire ». Comme auparavant, le patient est un homme de 57 ans qui vient de subir un pontage coronarien triple sans complication avec 45 minutes de pontage. Le patient a été sevré avec succès du CPB après le traitement de l'hyperkaliémie (voir le scénario précédent). Ce scénario peut commencer soit après le débriefing du scénario précédent, soit commencer sans interruption. Le chirurgien commencera le scénario en demandant au participant d'administrer de la protamine. À ce stade, le patient est hémodynamiquement stable (stimulation V à 80, BP 110/60, PAP 30/15, CO 5,2). Le patient commencera le scénario avec une perfusion d'épinéphrine à 0,02 mcg/kg/min. Le participant sera informé que le patient a reçu 30 000 unités d'héparine en vue de sa mise sous CPB. Le dernier ACT était de 468. Le patient ne présentera aucun changement hémodynamique en réponse à une dose test de protamine, et le participant doit continuer à administrer la dose appropriée. Après 2 minutes sans changement des signes vitaux, le patient commencera à subir des modifications hémodynamiques compatibles avec une réaction à la protamine de type III au cours de 5 minutes (hypotension, désaturation, diminution du débit cardiaque, hypertension pulmonaire). Après avoir reconnu le problème, le participant doit interrompre la perfusion de protamine, appeler à l'aide, communiquer avec le chirurgien et fournir des soins de soutien au patient. Un échocardiogramme (sur demande) démontrera un VD dilaté. Intervenir pour arrêter la protamine et administrer des vasopresseurs stabilisera le patient, mais l'inaction entraînera un collapsus cardiovasculaire et nécessitera de reprendre la CEC.

Objectifs d'apprentissage:

5. Démontrer l'administration appropriée de protamine après une circulation extracorporelle.

6.Reconnaître les signes d'une réaction aiguë à la protamine de type III et réagir de manière appropriée.

7.Décrire les différents types de réactions à la protamine, la physiopathologie de chacune et les facteurs de risque de leur développement.

Introduction au scénario (lire à l'apprenant) Votre patient est un homme de 57 ans qui subit un triple pontage coronarien (LIMA à LAD, saphène à RCA et saphène à OM). En plus de CAD, le patient a des antécédents de diabète de type 2 et de HLD. La procédure a été simple jusqu'à présent. Le patient a une ligne artérielle, une IV de 16 g et un introducteur avec un PAC. Le patient est actuellement paralysé. Un échocardiogramme transoesophagien est disponible sur demande. Le patient a déjà été sevré avec succès de la CEC et est stable sur le plan hémodynamique sous perfusion d'épinéphrine à faible dose.

* Briefing de l'animateur / Informations sur le programme : avant de recevoir le transfert et de commencer le scénario, le participant recevra une feuille avec l'historique préopératoire du patient et l'examen physique déjà terminé. Tous les laboratoires et l'imagerie seront fournis. Le résident aura la possibilité de poser des questions supplémentaires au fournisseur sortant. Les confédérés dans la salle comprendront le chirurgien cardiaque et un perfusionniste. L'échocardiographie sera disponible sur demande ainsi que les gaz du sang artériel. Le patient recevra déjà une perfusion d'épinéphrine à 0,02 mcg/kg/min. D'autres médicaments cardiaques (lidocaïne, amiodarone, nitroglycérine, noradrénaline, vasopressine) seront élaborés et disponibles. Les fils épicardiques provenant du champ opératoire seront reliés à un boitier de stimulation réglé à 80 (V-stimulation).

Modèle d'apprentissage pédagogique

Prérequis : Achèvement de la rotation en anesthésiologie cardiaque Besoins didactiques : Présentation Powerpoint, salle de débriefing Méthode d'apprentissage : Débriefing expérientiel Méthode : Réflexion guidée avec rétroaction par les pairs. Contenu didactique.

Fichiers de support de préparation

• Rapport préopératoire du patient
• Présentation Powerpoint

Les rôles

• Chirurgien cardiaque
• perfusionniste

Paramètre

• OU
• Patient intubé, sous sédation, paralysé, sous CPB

Moniteurs disponibles pour le participant • Chariot à codes avec électrodes de stimulation/défibrillation

• Surveillance ECG
• Électrocardiogramme à cinq dérivations
• Oxymétrie de pouls
• Sonde de température
• Capnographie
• Cathéter artériel
• Cathéter veineux central
• Cathéter artériel pulmonaire
• Échocardiogramme transoesophagien

Autre équipement requis

• Appareil d'anesthésie qui a passé le contrôle

• Équipement des voies respiratoires sur le chariot, y compris les lames Macintosh 3 et Miller 2, les sondes endotrachéales tailles 6 et 7 avec stylet et seringue vide de 10 ml
• Deux poches de liquide intraveineux de 1 000 mL préparées sur des tubulures de perfusion sanguine
• Agents pharmacologiques disponibles sur demande : propofol, étomidate, kétamine, succinylcholine, vécuronium, midazolam, fentanyl, atropine, éphédrine, phényléphrine, épinéphrine (en seringue et préparée dans une poche de solution saline de 100 mL), noradrénaline (en seringue et préparée dans une poche de solution saline de 100 mL) ), vasopressine, néostigmine, glycopyrrolate, métoprolol, esmolol,
• Gouttes d'épinéphrine, de nitroprussiate et d'insuline connectées à un collecteur et alignées avec le CVC du patient
• Aspiration Yankauer
• Matériel de tenue de dossiers (compurecord ou papier)(IHIS)
• Cathéter de Foley
• Vidéo d'échocardiogramme d'un cœur normal (transœsophagien à quatre chambres et petit axe transgastrique)
• Pompe Alaris pour l'administration d'anesthésiques IV (épinéphrine, nitroprussiate et insuline)

• Pacing Box Learner Information (informations données à l'apprenant pendant le scénario)

  1. Ligne de base initiale

     Signes vitaux:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 110/60 100 Ventilation (14) 30 12 30/15 5,4 36 ECG : Stimulation en V Apparence/EP : intubé, sous sédation, paralysé, sous ventilation Détails de l'opérateur : Perfusion Epi fonctionnant à 0,02 mcg/kg/min dans le cathéter central du patient. Cet état de scénario décollera directement après l'état final du scénario précédent ("sevrage du CPB"). Le chirurgien demandera l'administration de protamine. Si le participant le demande, le perfusionniste l'informera que la dose totale d'héparine était de 30 000 unités et que le dernier ACT était de 468. La dose test sera négative (aucune modification des signes vitaux).

     ABG (si demandé) : pH 7,34, PaO2 350, PaCO2 35, HCO3 23, K+ 4,4, Ca++ 4, Glu 180, Hct 23) Objectifs et interventions de l'apprenant : Calcul de la dose d'inversion appropriée de protamine. Administration de la dose test de protamine et administration lente de la dose d'inversion complète avec une attention particulière aux changements hémodynamiques potentiels.

     Signal de transition : Administration de protamine Aller à l'état : Réaction de la protamine

  2. Réaction de la protamine

     Signes vitaux:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 70/35 92 % Ventilation (14) 20 28 60/45 36 ECG : stimulation V Apparence/EP : anesthésié, paralysé, sous ventilation Détails de l'opérateur : les changements des signes vitaux se produiront lentement (plus de 5 minutes). Le chirurgien continuera à opérer sans remarquer les changements dans les signes vitaux. Un écho (si demandé) montrera un RV dilaté. L'arrêt de la perfusion et l'administration de vasopresseurs entraîneront une stabilisation. Ne pas arrêter la perfusion entraînera une détérioration supplémentaire.

     Objectifs et interventions de l'apprenant : Interrompre la perfusion de protamine. Communiquer avec le chirurgien. Appeler à l'aide. Prodiguer des soins de support au patient (vasopresseurs).

     Signal de transition : Arrêter la perfusion Passer à l'état : Stabilisation Signal de transition : Échec de l'arrêt de la perfusion Passer à l'état : Réaction sévère

  3. Stabilisation

     Signes vitaux:

     HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 95/57 95 Ventilation (14) 30 16 40/20 36 ECG : stimulation en V Apparence/EP : intubé, sous sédation, paralysé, sous ventilation Détails de l'opérateur : les signes vitaux se stabilisent à l'état actuel plus de 2 minutes après l'arrêt de la protamine et l'administration de vasopresseurs. Le chirurgien demandera si le fournisseur peut redémarrer la protamine maintenant. Après discussion avec le chirurgien le scénario se terminera.

     Objectifs et interventions de l'apprenant : Discuter avec le chirurgien des options d'inversion de l'héparine.

  4. Réaction sévère

Signes vitaux:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 80 45/20 89 Évent (14) 15 23 70/44 36

ECG : Stimulation en V Apparence/EP : intubé, sous sédation, paralysé, sous évent Détails de l'opérateur : Le fait de ne pas arrêter la perfusion entraînera une aggravation de l'état du patient jusqu'à l'état actuel. Le chirurgien va maintenant prendre conscience des changements hémodynamiques et insistera pour reprendre d'urgence la CEC. Le scénario va se terminer.

The Ohio State University CSEAC 3rd Scenario Development Form Nom du scénario : Air coronaire après pontage par greffe Experte en contenu : Sujatha Bhandary MD Date de développement : 29/08/14 Public cible : résidents en anesthésie CA-2, CA-3 Plate-forme de simulation : HPS

Synopsis du scénario :

Le but de ce scénario est que le participant adopte une approche réfléchie et systématique face à l'apparition soudaine de modifications du segment ST et d'hypotension après la réalisation d'un pontage aortocoronarien (CABG). Plus précisément, ce scénario traitera de l'air intracoronaire, qui, s'il n'est pas reconnu, peut être mortel. La présence d'air résiduel a été signalée chez 12 % des patients subissant un pontage coronarien.* Cette simulation donnera aux résidents la chance de traiter cette condition dans un environnement sûr et constructif afin qu'ils soient plus à l'aise avec le diagnostic de cette condition rare mais potentiellement dévastatrice. La simulation vise à s'appuyer sur les connaissances des résidents en physiologie cardiaque et sur l'interprétation de base de l'échocardiographie.

Le scénario commencera à la fin du scénario précédent (réaction à la protamine) au moment où le patient a été sevré avec succès du pontage et que le thorax vient d'être fermé. Immédiatement après le début du scénario, le chirurgien quittera la pièce. À ce moment, le camarade (confédéré) commencera à suturer la peau. Peu de temps après, le patient aura une élévation du segment ST dans les dérivations ECG inférieures. Le type demandera si l'échocardiogramme semble correct. Une vue à quatre cavités de l'œsophage moyen du cœur du patient montrera des bulles d'air dans le ventricule gauche. Une vue trans-gastrique à petit axe du cœur (si demandée) montrera que la paroi inférieure du cœur est akinétique. Le patient deviendra hypotendu avec une diminution de l'index cardiaque. Le résident doit simultanément établir un diagnostic différentiel et traiter les symptômes tout en communiquant au chirurgien ses constatations. En fin de compte, le résident doit demander au chirurgien de rouvrir le thorax du patient et de purger l'air intracardiaque. Dans le cas contraire, le patient subira un choc cardiogénique et une fibrillation ventriculaire.

Objectifs d'apprentissage:

8. Formez un différentiel pour l'hypotension post-PAC et les modifications de l'électrocardiogramme. 9. Diagnostiquer les anomalies de l'air intracardiaque et des mouvements de la paroi régionale sur l'échocardiogramme.

10. Traiter efficacement le choc cardiogénique avec des agents pharmacologiques. 11. Communiquer avec le chirurgien concernant la nécessité d'une intervention chirurgicale.

Introduction au scénario (lire à l'apprenant) Votre patient est un homme de 57 ans qui subit un triple pontage coronarien (LIMA à LAD, saphène à RCA et saphène à OM). En plus de CAD, le patient a des antécédents de diabète de type 2 et de HLD. Le chirurgien a réalisé les greffes avec un temps total de pontage de 45 minutes. Le patient a été sevré du pontage cardiaque et inversé avec succès avec de la protamine. Le coffre vient d'être refermé. La procédure a été simple jusqu'à présent. Le patient a une ligne artérielle, une IV de 16 g et un introducteur avec un PAC. Le patient reçoit une perfusion d'épinéphrine à faible dose (0,02 mcg/kg/min). Le patient est actuellement paralysé. Un échocardiogramme transoesophagien est disponible sur demande. Le chirurgien a placé des fils de stimulation épicardique. Vous serez responsable de la transition du patient vers l'USI cardiaque.

Briefing de l'animateur / Informations sur le programme :

Avant de recevoir le transfert et de commencer le scénario, le participant recevra une feuille avec l'historique préopératoire du patient et l'examen physique déjà terminé. Tous les laboratoires et l'imagerie seront fournis. Le résident aura la possibilité de poser des questions supplémentaires au fournisseur sortant. Les confédérés dans la salle comprendront le chirurgien cardiaque et un perfusionniste. L'échocardiographie sera disponible sur demande ainsi que les gaz du sang artériel. Le patient reçoit une perfusion d'épinéphrine à faible dose (0,02 mcg/kg/min). D'autres médicaments cardiaques (lidocaïne, amiodarone, nitroglycérine, noradrénaline, vasopressine) seront élaborés et disponibles. Fils épicardiques provenant du champ opératoire. Ceux-ci peuvent être connectés à un boîtier de stimulation qui sera fourni sur demande.

Prérequis du modèle d'apprentissage pédagogique : Achèvement de la rotation en anesthésiologie cardiaque Besoins didactiques : Présentation Powerpoint, salle de débriefing Méthode d'apprentissage : Méthode de débriefing expérientiel : Réflexion guidée avec rétroaction par les pairs. Contenu didactique. Dossiers d'appui à la préparation • Rapport préopératoire du patient

• Présentation PowerPoint Rôles
• Chirurgien cardiaque
• Cadre perfusionniste
• OU
• Patient intubé, sous sédation, paralysé, sous CPB

Moniteurs disponibles pour le participant • Chariot à codes avec électrodes de stimulation/défibrillation • Surveillance ECG • Électrocardiogramme à cinq dérivations • Oxymétrie de pouls

• Sonde de température

• Capnographie
• Cathéter artériel
• Cathéter veineux central
• Cathéter artériel pulmonaire
• Échocardiogramme transoesophagien

Autre équipement requis • Machine d'anesthésie qui a passé le contrôle

• Équipement des voies respiratoires sur le chariot, y compris les lames Macintosh 3 et Miller 2, les sondes endotrachéales tailles 6 et 7 avec stylet et seringue vide de 10 ml

• Deux poches de liquide intraveineux de 1 000 mL préparées sur des lignes de perfusion sanguine

• Agents pharmacologiques disponibles sur demande : propofol, étomidate, kétamine, succinylcholine, vécuronium, midazolam, fentanyl, atropine, éphédrine, phényléphrine, épinéphrine (en seringue et préparée dans une poche de solution saline de 100 mL), noradrénaline (en seringue et préparée dans une solution saline de 100 mL sac), vasopressine, néostigmine, glycopyrrolate, métoprolol, esmolol,

• Gouttes d'épinéphrine, de nitroprussiate et d'insuline connectées à un collecteur et alignées avec le CVC du patient
• Aspiration Yankauer
• Matériel de tenue de dossiers (compurecord ou papier)(IHIS)
• Cathéter de Foley
• Vidéo de l'échocardiogramme 2 vues (quatre chambres transœsophagiennes avec air intracardiaque dans le VG et petit axe transgastrique avec paroi inférieure akinétique)

• Pompe Alaris pour l'administration d'anesthésiques IV (épinéphrine, nitroprussiate et insuline

  * Informations sur l'apprenant (informations fournies à l'apprenant pendant le scénario)

Séquence de simulation

1. Poitrine fermée

   Signes vitaux:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 14 (évent) 35 12 30/15 5 36,3

   ECG : rythme sinusal normal Aspect/EP : intubé, sous sédation, paralysé ; coffre fermé Détails de l'opérateur : Le chirurgien vient de terminer de fermer le coffre, il fera alors signe de sortir et quittera la pièce.

   Objectifs et interventions de l'apprenant : Le participant doit s'assurer qu'il reçoit un transfert complet avec une compréhension claire des antécédents du patient et du cours chirurgical.

   Repère de transition : le chirurgien quitte la pièce Aller à l'état : élévation ST

2. Changements ST

   Signes vitaux:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 110/60 100 % 14 (évent) 35 12 30/15 5 36,3

   ECG : Rythme sinusal normal ; Sous-décalage du segment ST dans les FAV, II, III Aspect/EP : intubé, sous sédation, paralysé ; poitrine fermée Détails de l'opérateur : le boursier commencera à suturer la peau et demandera au participant quel est l'indice cardiaque. À ce stade, le patient doit ressentir un sous-décalage du segment ST dans les dérivations inférieures.

   Objectifs et interventions de l'apprenant : Le participant doit reconnaître les modifications de l'ECG et consulter l'échocardiogramme pour une corrélation clinique. Il doit communiquer avec l'équipe chirurgicale.

   Repère de transition : L'apprenant regarde l'échocardiogramme Aller à l'état : Elévation ST

3. Elévation ST

   Signes vitaux:

   HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp 70 85/50 100 14 (évent) 27 10 40/25 1,5 36,3

   ECG : rythme sinusal normal ; sus-décalage du segment ST dans les FAV, II, III Aspect/EP : intubé, sous sédation, paralysé ; poitrine fermée Détails de l'opérateur : la vue à quatre chambres de l'ETO montrera la présence de bulles d'air dans le LV. Le petit axe trans-gastrique montrera une paroi inférieure akinétique. Le patient deviendra hypotendu pendant 2 minutes, mais répondra à l'épinéphrine IV.

   Objectifs et interventions de l'apprenant : Le participant doit former un différentiel pour l'hypotension avec sus-décalage du segment ST et traiter pharmacologiquement avec de l'épinéphrine. Le participant doit communiquer avec le chirurgien concernant la nécessité d'une réouverture, moment auquel le scénario prendra fin. S'il ne communique pas avec l'équipe chirurgicale, le patient décompensera et passera en VFib.

   Signal de transition : échec de la communication avec le chirurgien Aller à l'état : VFib

4. VFib

Signes vitaux:

HR BP SPO2 RR ETCO2 CVP PAP CO Temp n/a - - 14 (évent) 0 0 0 0 36,3

ECG : V-fib Apparence/EP : Intubé, sous sédation, paralysé ; poitrine fermée Détails de l'opérateur : l'absence de communication avec l'équipe concernant l'air intracardiaque et la nécessité de rouvrir entraînera une aggravation du choc cardiogénique évoluant vers une fibrillation ventriculaire. Le chirurgien rentrera dans la chambre et demandera ce qui s'est passé.

Objectifs et interventions de l'apprenant : Reconnaître la fibrillation ventriculaire et commencer l'ACLS (épinéphrine/défibrillation). Regoniser l'air intracoronaire comme ca