생리학적 전체론적 관점을 이용한 초기 목표 지향적 치료. ANDROMEDA-SHOCK 연구 (ANDROMEDA)

생리학적 전체론적 관점을 이용한 초기 목표 지향적 치료. 라틴 아메리카의 다기관 연구: ANDROMEDA-SHOCK 연구

가설 패혈성 쇼크에서 말초 관류 유도 소생술은 젖산 표적 소생술 전략보다 낮은 사망률, 더 적은 기관 기능 장애, 더 적은 기계적 환기(MV), 더 적은 승압기 부하 및 더 적은 신대체 요법과 관련이 있습니다.

조직 관류 및 산소화를 최적화하는 전체론적 관점을 사용하여 연구자들은 패혈성 쇼크 환자의 사망률과 이환율을 줄이는 것을 목표로 합니다.

A. 배경 패혈성 쇼크는 30~60%의 사망 위험과 관련된 매우 치명적인 상태입니다. 최근 칠레 유병률 연구에서 연구자들이 입증한 바와 같이 현재 중환자실(ICU)에서 가장 빈번한 사망 원인입니다. 저혈량증, 심근저하, 혈관마비, 미세순환 이상과 같은 여러 병원성 요인이 심한 경우 진행성 조직 저관류를 유발할 수 있습니다. 이러한 맥락에서 지속적인 고젖산혈증은 전통적으로 패혈성 쇼크 동안 진행 중인 조직 저산소증의 특징으로 간주되어 왔으며 따라서 패혈증 생존 캠페인(SSC)에서 소생 목표로 젖산 정상화를 권장합니다.

지속성 고유산혈증의 병태생리학적 결정요인

패혈성 쇼크 동안 젖산 생성 또는 제거의 생리학적 기초는 활발한 연구의 대상이었습니다. 저혈량증 유발 저관류는 아마도 초기 단계에서 우세한 병원성 기전일 것입니다. 일부 환자는 초기 수액 소생술 후 급성 순환기 기능 장애 및 젖산 제거를 해결하는 반면, 다른 환자는 고젖산혈증을 동반한 지속적인 순환기 기능 장애로 발전합니다. 관류저하 외에 여러 기전이 지속적인 고젖산혈증과 연관되어 있지만, 최근 문헌에서는 증가된 근육 호기성 해당작용과 함께 지속적인 고아드레날린통의 역할, 스트레스 고젖산혈증으로 명명된 상태 및 손상된 간 젖산 제거의 역할을 강조했습니다.

연구자들은 지난 15년 동안 수행된 일련의 임상 생리학적 연구에서 고젖산혈증의 중요성과 잠재적 결정요인을 조사했습니다. 이러한 연구는 지속적인 고젖산혈증과 관련된 세 가지 가장 관련성이 높은 병원성 요인인 현성 또는 잠복성 저관류, 고아드레날린성 상태 및 손상된 간 청소율을 다루었습니다. 이 주제의 복잡성은 성공적인 패혈성 쇼크 소생술 동안 젖산 감소가 2상 패턴을 나타내고 더 많은 흐름에 민감한 변수(아래 참조)의 정상화와 병행하여 초기 급속한 감소를 나타낸다는 것을 입증한 보다 최근의 연구에서도 강조됩니다(아래 참조). 그 후 느린 회복으로. 후자는 결국 고아드레날린성 상태 및/또는 지연된 간 청소율과 같은 비유동성 기전과 관련이 있습니다.

초기 소생술 후 지속적인 고젖산혈증은 위에 요약된 광범위한 연구에서 제안한 대로 해석하기가 특히 어렵습니다. 전신 혈류를 최적화하면 혐기성 젖산 생성의 잠재적 원인인 지속적인 저관류를 역전시킬 수 있습니다. 이러한 관점에서 고젖산혈증과 관련된 병원성 요인 중 일부는 잠재적으로 흐름에 민감하고 다른 요인은 그렇지 않습니다. 두 시나리오 간의 구별은 추가 소생술에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 지속적인 고젖산혈증이 비저관류 관련 메커니즘에 의해 발생하는 경우 CO 증가를 목표로 하는 지속적인 노력은 과도한 체액 또는 근수축의 해로운 영향을 초래할 수 있으며, 이는 현재 문헌에서 잘 입증된 사실입니다. 환자가 완전히 소생되었다고 간주하고 그 결과 추가 개입을 중단할 시기를 결정하는 것은 이정표이며 많은 최근 연구 결과가 체액 과부하 및/또는 위험에 대한 인식을 높였기 때문에 매우 관련성이 높은 것으로 보입니다 다른 문제 중에서도 폐부종, 증가된 복강내 고혈압, 급성 신장 손상, 이유 지연, 부정맥, 간플랜치닉 또는 심근 허혈과 같은 승압제 및 팽창제. 이러한 방법으로 과도한 소생술은 결국 이환율 및/또는 사망률을 증가시킬 수 있습니다.

고젖산혈증은 패혈성 쇼크에서 유효한 소생 표적입니까?

놀랍지 않게 젖산 제거 또는 정상화가 소생 목표로 전 세계적으로 사용됩니다. 실제로 SSC는 중환자 치료에서 가장 야심차고 글로벌한 협력으로 거대혈역학 매개변수와 젖산을 정상화하는 데 패혈성 쇼크 소생술에 초점을 맞추도록 제안했습니다. 많은 국가에서 SSC 지침을 따르고 권장 관리 번들을 준수하는 것이 생존율 향상과 관련이 있는 것으로 보고되었지만 각 개별 구성 요소의 역할은 명확하지 않습니다. 두 시점 사이의 젖산 수준의 변화로 정의되고 시간당 10-20%의 젖산 감소 또는 조기 소생술 중 6시간 동안 최소 10%의 감소로 표현되는 젖산 청소율은 생존과 관련이 있으며 다음과 같이 테스트되었습니다. 상충되는 결과를 가진 두 가지 중요한 연구의 목표.

그러나 적절한 소생 표적으로서의 젖산의 역할에 대해 해결되지 않은 몇 가지 측면과 우려가 있습니다. 첫째, 소생술 목표로 젖산 제거와 젖산 정상화를 선택하는 것이 동일한지 명확하지 않지만 더 중요한 것은 이 결정이 조직 저관류 또는 저산소증의 비슷한 적시 해결로 이어지는 경우입니다. 둘째, 고유산혈증의 비저관류 관련 원인이 알 수 없는 수의 환자에서 우세할 수 있기 때문에 위에서 언급한 바와 같이 적어도 일부 환자에서 과소생술로 이어질 수 있습니다. 셋째, 젖산 회복의 역학은 2상 패턴을 나타낼 수 있으므로 체액 문제에 대한 젖산의 실시간 반응은 저관류 상황에 따라 간단하지 않을 수 있습니다. 일부 생존자는 진화 24시간 후에야 젖산염을 정상화할 수도 있습니다. 따라서 다른 잠재적인 소생 대상을 탐색하는 것이 필수로 나타납니다.

패혈성 쇼크에서 잠재적 대체 소생술 표적

최우선 순위는 능동적 소생술을 받는 패혈성 패혈성 쇼크 환자에서 지속적인 저관류를 배제하는 것입니다. 연구자들은 최근에 모세혈관 재충전 시간(CRT), 모틀링 점수 또는 중앙 -toe-toe 온도 차이는 고젖산혈증이 있거나 없는 환자에게 저관류 상황을 제안하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이론적인 관점에서 쉽게 평가할 수 있는 이 세 가지 관류 관련 변수는 패혈성 쇼크 환자의 잠재적인 소생 표적으로서 젖산염에 비해 중요한 이점을 제공합니다. 이들은 분명히 흐름에 민감하며 전신 혈류 최적화 후 훨씬 더 빠른 회복 역학을 나타냅니다. 즉, 이러한 매개 변수는 때때로 회복하는 데 몇 시간이 걸리는 젖산염과 비교하여 수분 반응 환자의 경우 몇 분 안에 지워질 수 있습니다. 연구자들은 궁극적으로 생존한 패혈성 쇼크 환자 집단에서 이러한 매개변수의 회복 역학을 분석하여 이를 입증했습니다. ScvO2, P(cv-a)CO2 및 CRT는 수액 소생술 2시간 후 환자의 거의 70%에서 이미 정상인 반면 젖산의 경우에는 15%에 불과했습니다.

그러나 이러한 관류 관련 흐름에 민감한 매개변수 중 일부에는 몇 가지 단점도 있습니다. ScvO2는 복잡한 생리학적 변수입니다. 몇 가지 제한 사항으로 인해 변경 사항을 직접적으로 해석할 수는 없지만 최근까지 중환자의 소생 목표로 널리 사용되었습니다. 예를 들어, 정상 또는 초정상 ScvO2 값은 다른 곳에서 강조된 몇 가지 이유 때문에 전체 또는 지역 조직 저산소증을 배제하지 않지만 조직 O2 추출 기능을 손상시키는 심각한 미세 순환 장애를 포함합니다. Vallee 등은 초기 소생술 후 이미 정상 ScvO2 값에 도달한 패혈성 쇼크 환자의 50%에서 지속적으로 비정상적인 P(cv-a)CO2 값을 발견했습니다. 그럼에도 불구하고, 일부 과동적 상태에서 높은 원심성 정맥 혈류는 저관류 조직에서 생성된 전체 이산화탄소(CO2)를 씻어내기에 충분할 수 있으며, 따라서 P(cv-a)CO2는 조직 저산소증의 존재에도 불구하고 정상일 수 있습니다. 이 두 변수에 대한 또 다른 문제는 중앙 정맥 카테터 삽입을 반드시 평가해야 한다는 것입니다. 이 작업은 리소스가 제한된 환경이나 응급실(ED)에서 수행하기 복잡할 수 있습니다. 따라서 말초 관류는 패혈성 쇼크 환자에서 가장 유망한 대체 소생 표적으로 나타납니다.

패혈성 쇼크 환자의 잠재적인 소생 표적으로서의 말초 관류

피부 영역에는 자동 조절 흐름 제어가 없기 때문에 교감 신경 활성화는 순환 기능 장애 동안 피부 관류를 손상시키며, 이 과정은 말초 관류 평가로 평가할 수 있습니다. 실제로 말초 관류는 침대 옆에서 여러 가지 방법으로 쉽게 평가할 수 있으므로 모든 설정에서 유용한 모니터링 도구가 될 수 있습니다. 차갑고 축축한 피부, 반점 또는 CRT의 존재는 패혈증 관련 급성 순환 기능 장애가 있는 환자에서 수액 소생술을 시작하기 위한 징후로 자주 설명됩니다.

가장 관련성이 높은 매개변수인 CRT의 개념은 이러한 가정을 기반으로 합니다. 처음에는 외상 환자에게 제안되었지만 전신 혈역학과 상관 관계가 없는 일부 부정적인 연구는 이 변수에 대한 추가 연구를 배제했습니다. 그러나 보다 최근에 Lima 등은 비정상적 말초 관류가 중환자의 고젖산혈증 및 장기 기능 장애와 관련이 있음을 발견했습니다. 다른 저자들은 이 발견을 확인하고 중환자실(ICU) 맥락에서 비정상적인 말초 관류의 강력한 예후 가치를 뒷받침하는 강력한 증거를 구축했습니다.

연구자들은 CRT가 패혈성 쇼크 환자 집단에서 정상화되는 첫 번째 매개변수임을 관찰했으며 이는 24시간 및 생존에서 젖산 정상화를 예측했습니다. 또한 일부 최근 임상 데이터는 패혈성 쇼크 소생술 중 말초 관류를 목표로 하면 결과를 개선할 수 있음을 시사합니다. van Genderen 등은 두 가지 소생술 프로토콜을 비교하는 무작위 대조 시험을 수행했습니다. 하나는 정상적인 말초 관류를 목표로 하고 다른 하나는 30명의 ICU 환자의 표준 관리를 목표로 합니다. 이 연구는 말초 관류를 표적으로 삼는 것이 안전하고 유체 투여 및 장기 기능 장애와 관련이 있음을 입증했습니다. 따라서 응답 시간이 빠른 CRT와 같은 매개 변수는 특히 ED 또는 제한된 자원 설정에서 유체 부하와 같은 강한 생리학적 영향을 가진 치료에 대한 반응을 테스트하는 데 매우 유용할 수 있습니다. ED에 방금 입원한 100명의 환자 코호트에서 수행된 전향적 비공개 연구에서 조사관은 초기 수액 부하 후 정상적인 CRT를 보이는 환자의 병원 사망률이 10% 미만인 반면 비정상 환자의 55%인 것으로 나타났습니다. 가치.

유체 부하 및 소생술이 어떻게 말초 관류를 개선할 수 있습니까? 거시혈역학과 말초 관류 사이에는 복잡한 관계가 있습니다. 둘 다 저혈량증의 영향을 받으며 수분 반응 환자에서 동시에 개선되는 경향이 있습니다. 그러나 이들의 상대적인 변화는 서로 잘 연관되어 있지 않습니다. 체액과 혈관작용 약물의 유익한 효과는 CO 또는 관류압의 증가, 저혈량증에 대한 신경체액 반응의 감소, 그리고 궁극적으로 미세순환 수준에서의 직접적인 효과로 설명될 수 있습니다. 메커니즘이 무엇이든 말초 관류 매개변수의 정상화는 초기 순환 기능 장애의 성공적인 역전을 나타내는 것으로 보입니다.

승압 조절 및/또는 불확장제가 특정 상황에서 말초 관류 또는 미세 순환에 유리한 효과를 유발할 수 있음을 시사하는 일부 데이터가 있습니다. Jhanji 등은 평균 동맥압(MAP)을 90mmHg로 높이고 노르에피네프린(NE) 용량을 최대 0.41mcg/kg/분까지 증가시키면 패혈성 쇼크 코호트에서 피부 조직 산소압(PtO2)과 피부 미세혈관 적혈구 플럭스가 개선됨을 입증했습니다. 환자. 동일한 그룹이 주요 복부 수술 후 수술 후 환자의 다른 코호트에서 비슷한 결과를 얻었지만, 수액 문제로 뇌졸중 용적 최적화와 고정 용량의 이노딜레이터(도펙사민)로 구성된 중재를 받았습니다. Dubin 등은 노르에피네프린(NE)을 최대 0.74mcg/kg/min까지 증량하여 MAP를 85mmHg로 상승시키면 베이스라인에서 미세순환이 가장 나쁜 패혈성 쇼크 환자의 설하 미세순환 흐름이 개선됨을 입증했습니다. 5 mcg/kg/min의 고정 용량의 도부타민은 또 다른 패혈성 쇼크 환자 코호트에서 설하 미세순환 흐름을 개선했습니다. 반면에 니트로글리세린을 사용한 능동적 혈관확장은 평균 MAP이 14mmHg 감소했음에도 불구하고 쇼크 환자 그룹에서 말초 관류 매개변수의 명확한 개선을 유도했습니다. 이러한 결과 및 기타 데이터를 기반으로 허용성 저혈압이 결국 급성 순환기 부전 환자의 미세 순환 구동 압력을 개선할 수 있다고 제안되었습니다. 요약하면, 말초 관류 개선을 목표로 하는 약리 요법은 개별적으로 맞춤화될 수 있지만 임상 상황에 따라 승압제 및 MAP, inodilators 또는 순수 혈관 확장제를 높이거나 낮추는 것을 의미할 수 있습니다.

보다 최근에 Bakker 등은 조기 소생술을 받은 패혈성 쇼크 환자 30명을 대상으로 파일럿 연구를 수행한 후 또 다른 중요한 정보를 추가했습니다. 이 연구에서 CRT와 피부반점은 내장기관의 혈관긴장도의 초음파상 대용물인 박동지수와 상관관계가 있었다. 이것은 말초 관류의 개선이 간플랜치 관류의 개선과 평행하게 움직일 수 있음을 의미하며, 결국 CRT 및 기타 관련 매개변수의 회복과 관련된 좋은 예후를 설명합니다.

패혈성 쇼크에서 소생을 목표로 말초 관류를 사용하는 것 또한 몇 가지 잠재적인 단점이 있습니다. 첫째, CRT 및 얼룩과 같은 평가에 사용되는 일부 매개 변수에는 어느 정도의 주관성과 관찰자 간 가변성이 있습니다. 둘째, 어두운 피부 환자와 같은 일부 설정에서는 평가할 수 없습니다. 셋째, 더 중요한 것은 말초 관류의 개선이 심부 조직의 해결 또는 미세 순환 저관류 또는 저산소증과 관련되어 있음을 뒷받침하는 증거 자료가 여전히 부족하다는 것입니다.

그러나 CRT 회복과 관련된 우수한 예후, 유체 부하에 대한 빠른 반응 시간, 평가의 단순성, 제한된 자원 설정에서의 가용성, 생리학적으로 더 관련 있는 영역의 관류와 병행하여 변경될 수 있음을 시사하는 최근 데이터 hepatosplanchnic 지역으로서 패 혈성 쇼크 환자의 소생을 안내하는 유용성을 평가하는 연구를 촉진하는 강력한 배경을 구성합니다.

패혈성 쇼크 소생술의 대상으로 말초 관류와 젖산염을 비교하는 이유는 무엇입니까?

위에서 언급한 이론적 배경을 요약하면, 젖산의 정상화 또는 급격한 감소(>20%/2h)와 비교하여 말초 관류의 정상화는 적은 수액 소생술 및 이차적으로 덜 긍정적인 24시간 체액 균형과 관련될 수 있다는 것이 타당합니다. 결국, 적은 양의 체액 균형은 기관 기능 장애, 특히 호흡기(산소 공급, 기계 환기 일수), 신장(크레아티닌 및 신대체 요법의 증가가 적음) 및 위장(복강 내압의 증가가 적음)과 관련될 수 있습니다. 또한, 말초 관류 표적 소생술은 또한 낮은 승압제 부하 및 팽창제 사용과 관련이 있을 수 있으므로 간플랜치 저관류, 부정맥 또는 심근 허혈과 같은 다른 잠재적인 합병증을 예방할 수 있습니다. 결국 이것은 이전 이유의 조합으로 인해 사망률을 줄일 수 있습니다.

가설 패혈성 쇼크에서 말초 관류 유도 소생술은 젖산 표적 소생술 전략보다 낮은 사망률, 더 적은 기관 기능 장애, 더 적은 기계적 환기(MV), 더 적은 승압기 부하 및 더 적은 신대체 요법과 관련이 있습니다.

독립적인 데이터 안전 모니터링 위원회(DSMB)의 감독하에 수행된 오픈 라벨 무작위 통제 연구인 Design Multicenter.

주요 목표 패혈성 쇼크에서 말초 관류 표적 소생술이 젖산 표적 소생술보다 낮은 28일 사망률과 관련이 있는지 테스트합니다.

1차 결과 모든 원인으로 인한 28일 사망률

2차 결과 기계 환기 필요 신장 대체 요법(RRT) 필요 28일 동안 MV, 승압제 및 RRT가 없는 날 8, 24, 48 및 72시간에 순차적 장기 부전 평가(SOFA) 급성 신장 손상(AKI) 복강 내 고혈압 8, 24, 48 및 72시간의 체액 균형 모든 원인의 병원 및 90일 사망 중환자실(ICU) 및 입원 기간

I. 환자 포함 기준

성인 환자(≥18세)는 다음 포함 기준에 따라 선별됩니다.

Sepsis-3 Consensus Conference에 따라 ICU 입원 시 진단된 패혈성 쇼크(기본적으로 ≥ 65mmHg의 평균 동맥압(MAP)을 유지하기 위해 노르에피네프린(NE)이 필요한 저혈압이 있는 패혈증 환자 및 혈청 젖산 수치 > 2mmol/l) 1시간에 최소 20/ml kg의 초기 수액 소생.

제외 기준

1. 임신
2. 패혈성 쇼크 진단 후 처음 8시간 동안 예상되는 수술 또는 투석 절차
3. 소생 금지 상태
4. 어린이 B 또는 C 간경변증
5. 활성 출혈
6. 급성 혈액 악성종양
7. 중증 수반 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS)
8. 공식적으로 패혈성 쇼크 기준을 충족한 후 4시간 이상

II. 무작위 모집된 환자는 모세혈관 재충전 시간(CRT) 정상화를 목표로 하는 말초 관류 표적 소생술(그룹 A) 또는 젖산 정상화를 목표로 하는 젖산 표적 소생술(그룹 B) 또는 > 8시간 연구 기간 동안 시간당 20% 감소.

무작위 순서는 DSMB의 외부 통계학자가 컴퓨터 프로그램을 사용하여 1:1로 할당하여 생성합니다. 블록 크기 8을 사용하는 무작위화는 참여 센터에 따라 계층화됩니다.

할당 은폐는 하루 24시간 이용 가능한 웹 기반 중앙 자동 무작위화 시스템(RedCap Cloud)을 통해 유지됩니다. 환자가 배정된 그룹은 정보가 전자 시스템에 기록된 후에만 공개됩니다. 이러한 조치는 연구자와 의료진이 환자가 어떤 치료 그룹에 배정될지 예측하는 것을 방지합니다. 연구에 환자를 포함시키려면 연구자는 연구 웹사이트에 접속하여 간단한 의료 기록 양식을 작성하기만 하면 됩니다.

이벤트 할당을 담당하는 통계학자 및 연구원은 그룹 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다.

치료 배정은 진료차트나 전자 환자 데이터 모니터링 시스템에 기록되지 않으며, 중환자실 퇴원 후 환자를 돌보는 일반 병동의 임상의는 치료 배정을 알지 못한다.

III. 평가 기준선 인구통계, 동반이환, 급성 생리학 및 만성 건강 평가(APACHE) II, 패혈증 원인 및 치료

ICU 전 소생술 및 체액 균형

바이오마커: 프로칼시토닌(PCT) 또는 c-반응성 단백질(CRP) 및 아드레노메둘린(MR-ProADM) 샘플링

SOFA + AKI 기준

혈역학: 심박수(HR), 수축기 혈압(SBP), 확장기 혈압(DBP), MAP, 중심정맥압(CVP), 유체 반응의 동적 예측자(DP)(FR), 복강내압(IAP), NE 수준, 이뇨

관류: 젖산, ScvO2, P(cv-a)CO2, 헤모글로빈(Hb), 중심 정맥 및 동맥 혈액 가스, CRT, 반점 점수, 관류 지수(가능한 경우)

8, 24, 48 및 72시간에 Evolution SOFA 및 AKI 기준 8시간까지 매시간 혈류역학 8, 24, 48 및 72시간에 수액 투여 및 균형 목표 매개변수가 정규화되고 8, 24, 48 및 72시간에 완전한 관류 평가 등록 혈관활성 약물 및 도부타민/밀리논 사용 MV 및 RRT 등록 4시간에 소스 제어 재분석 구조 요법: 대용량 혈액여과(HVHF), 바소프레신, 에피네프린, 스테로이드, 기타 연구 기간 동안 최소 1회 심초음파 후속 조치까지 MV, RRT 및 승압제 사용 시 28일 퇴원 시 모두 사망 원인, 28일 및 90일 사망 원인

IV. 일반 관리의 원칙 패혈증 원인 식별 및 치료는 1차 치료의 우선 순위로 추구되어야 합니다. 모두 중심정맥관과 동맥관을 삽입하며 심부전 병력이 있거나 급성호흡곤란증후군을 동반한 환자에서는 폐동맥관이나 PiCCO 장치를 사용하는 것이 좋다.

기본 심장 기능을 평가하기 위해 입원 후 가능한 한 빨리 심장초음파를 일상적으로 수행하고 필요할 때 하대정맥 확장성을 통해 예압 상태를 평가하는 데 도움을 주기 위해 필요에 따라 반복합니다.

NE는 승압제로 선택되며 모든 환자에서 MAP ≥ 65mmHg로 조정됩니다.

헤모글로빈 농도는 동맥 산소 함량을 최적화하기 위해 8g/dl 이상으로 유지됩니다. 기계적 환기 설정은 현재 권장 사항에 따라 조정됩니다. 에피네프린, 바소프레신 ​​유사체, 스테로이드 또는 고용량 혈액여과와 같은 다른 혈액 정화 기술과 같은 구조 요법은 불응성 패혈성 쇼크로 발전하는 환자의 관련 센터의 일반적인 관행에 따라 결정됩니다.

C. 연구 프로토콜

두 그룹 모두에서 소생술에 대한 순차적 접근 방식을 따를 것입니다. 시간 0은 무작위배정 후 중심정맥카테터(CVC)와 동맥선이 배치되고 혈역학 및 혈액 샘플링을 포함한 기초 측정이 수행되는 시작점입니다.

연구 기간은 8시간이 될 것이며, 그 이후에 참석하는 중환자의는 평소 진료 또는 부서 프로토콜에 따라 치료를 계속할 수 있습니다.

I. 연구 기간 동안의 테스트 및 절차 모세혈관 재충전 시간 평가 CRT는 유리 현미경 슬라이드로 오른쪽 검지 원위 지골의 복부 표면에 강한 압력을 가하여 측정됩니다. 피부가 비어질 때까지 압력을 높인 다음 10초 동안 유지합니다. 정상적인 피부색으로 돌아오는 시간은 크로노미터에 기록되며, 3초 초과는 비정상으로 정의됩니다.

젖산 측정 정상적인 젖산 값은 2mmol/l 미만으로 정의됩니다. 젖산은 동맥 혈청 농도(중앙 실험실의 일반 가스 분석기 사용) 또는 젖산 스카우트 스트립을 사용한 모세관 농도를 포함하여 각 센터에서 보다 쉽게 ​​사용할 수 있는 기술로 평가됩니다.

유체 반응성(FR) 이것이 첫 번째 단계입니다. FR은 구조화된 접근 방식으로 평가됩니다. 기본적으로 동적 예측자(DP)는 환자 배경 상태에 따라 평가됩니다.

부정맥이 없는 진정 적응 기계 환기 환자의 경우, 맥압 변화(PPV) 또는 박출량 변화(SVV)가 첫 번째 선택으로 사용됩니다. FR+ 상태는 각각 ≥ 13% 및 10%의 값으로 설정됩니다. 음성인 경우 일회 호흡량(VT)을 8ml/kg(1분)으로 일시적으로 증가시킨 후 PPV 및 SVV를 재평가합니다. PPV 또는 SVV가 각각 >3.5% 및 2.5% 증가하면 FR+로 간주됩니다.

부정맥이 있는 환자에서 선호되는 검사는 15초 정지(> 맥압 >5%는 양성으로 간주) 또는 하대정맥(IVC) 팽창 지수를 평가하는 심초음파 검사(>15%는 + ).

자발 호흡 환자 또는 MV 하의 비진정 환자에서 PLR(passive leg rise) 기동이 초기(FR+로 간주되는 10%)와 함께 수행됩니다. 이것이 얻어지지 않고 위음성 반응을 배제하기 위해, FR+로 허용되는 VTI의 >15% 증가와 함께 PLR 전후에 심초음파로 대동맥 속도 시간 적분(VTI)을 평가하는 조작이 반복됩니다.

유체 챌린지 FR+ 환자에서 첫 번째 소생술 단계는 그룹 A에서 CRT가 정상화되거나 그룹 B에서 DP가 음성이 될 때까지 30분마다 크리스탈로이드 500ml의 유체 볼루스(FB)를 투여하는 것입니다. DP 및 CVP는 전에 측정됩니다. 두 그룹의 각 볼루스 후.

수액 도전 중 안전 조치 중심정맥압(CVP) 및 FR은 수액 도전 후에 재평가됩니다. CVP가 증가하면

CVP가 5mmHg 이상 증가하거나 FR이 -이면 수액 공급이 중단되고 환자는 다음 단계로 이동합니다.

Vasopressor test 지속적인 비정상 CRT 또는 감소된 여전히 비정상적인 젖산을 가진 FR- 환자에서

이전에 고혈압이 있었던 환자에서 NE 선량을 일시적으로 증가시키면 MAP가 80-85mmHg 범위로 증가합니다. CRT 및 젖산 재확인(CRT는 1시간, 젖산은 2시간). 그룹 A에서 CRT가 정상이거나 그룹 B에서 젖산이 정상화되거나 >20% 감소하면 소생술을 중단하고 NE 투여량을 유지합니다. 그렇지 않은 경우 NE는 사전 테스트 용량으로 감소하고 프로토콜은 다음 단계로 이동합니다.

다른 모든 환자에서 MAP는 위에서 언급한 것과 동일한 목적과 원칙으로 NE 선량의 일시적인 감소에 의해 60-65mmHg 범위로 감소될 것입니다.

고정 용량의 개질제 Dobutamine 5 mcg/kg/min 또는 Milrinone 0.25 mcg/kg/min의 사용을 시작하고 CRT 또는 젖산염을 다시 확인합니다(CRT는 1시간, 젖산염은 2시간). 목표에 도달하지 못한 경우, 연구 기간 동안 약물을 중단하고 추가 조치를 취하지 않습니다. 단, 매시간 FR을 재확인하고 환자가 FR+를 다시 받으면 수액 투여를 다시 시작하십시오.

응답자(혈압상승 테스트와 동일한 기준)에서 연구 기간 동안 계속해서 팽창제를 투여합니다.

HR이 15% 이상 증가하거나 부정맥, 허혈 또는 저혈압이 발생하면 안전 조치로 확장제를 중단합니다.

그룹 A. 말초 관류 표적 소생술의 관리.

이 그룹에서 목표는 주어진 순서대로 다음 단계를 수행하여 CRT를 정규화하는 것입니다.

1. FR 평가
2. CRT가 정상이거나 환자가 수액 반응이 없거나 안전 조치가 충족될 때까지 수액 문제
3. 승압기 테스트
4. 이노딜레이터 테스트

안전 조치로 심박수(HR)로 입증된 안정적인 거대혈역학이 있는 경우에만 정상적인 CRT로도 소생술을 중단합니다.

임의의 단계에서 CRT 정규화 후, CRT는 연구 기간 동안 매시간 재평가될 것입니다. 어느 시점에서든 다시 비정상으로 바뀌면 소생술 순서가 다시 시작됩니다.

그룹 B. 젖산 표적 소생술 관리.

이 그룹의 목표는 주어진 순서대로 다음 단계를 수행하고 항상 2시간 간격으로 젖산을 재평가하여 젖산 수치를 정상화하거나 최소 20%/2시간의 감소율을 얻는 것입니다.

1. FR 평가
2. 젖산 평가 사이의 2시간 간격 동안 FR 또는 안전 CVP 한계에 도달할 때까지의 수분 문제
3. 승압기 테스트
4. 이노딜레이터

젖산염은 8시간 연구 기간 동안 2시간마다 평가됩니다. 젖산 목표 달성 후 젖산이 다시 비정상이 되거나 감소율이 바뀌는 경우

D. 샘플 크기 순환 기능 장애에서 젖산 수치가 증가한 환자의 사망률은 40%를 초과하는 것으로 나타났습니다. 또한 여러 연구에서 비정상적인 말초 관류가 40%를 초과하는 사망률과 관련이 있음을 보여주었습니다.

조사관은 420명의 환자를 등록해야 합니다. 이러한 샘플 크기를 사용하여 연구는 사건 발생 시간 분석을 고려할 때 5%의 유의 수준에서 28일 사망률이 45%에서 30%로 감소하는 것을 감지할 수 있는 90%의 검정력을 갖게 됩니다. 연구자들은 사망률이 15% 감소하면 직접적인 임상 시행 효과가 있다고 생각합니다. 사망률에 대한 유사한 효과가 초기 소생술 연구에서 나타났습니다. 또한 패혈성 쇼크 및 정상적인 말초 관류가 있는 환자에서 수액 투여를 제한하면 이러한 환자의 주요 사망 원인인 장기 부전이 감소하는 것으로 나타났습니다.

사망률 감소(예: 10%)를 목표로 할 때 이 샘플 크기는 이점을 감지할 수 있는 검정력이 57%에 불과합니다. 따라서 조사관은 샘플의 75%가 모집되었을 때 중간 분석에서 샘플 크기 재추정을 허용하는 적응형 접근법을 사용할 것입니다. 샘플 크기 재추정은 중간 분석에서 관찰된 효과 크기가 10%와

마. 통계분석계획

자세한 통계 분석 계획은 환자 등록을 진행하기 전에 준비됩니다. 이 통계 분석 계획의 필수 특성은 다음과 같습니다.

모든 분석은 치료 의도 원칙을 기반으로 합니다. 조사관은 95% 신뢰 구간(CI) 및 Kaplan-Meier 곡선 비교(사용 로그 순위 테스트). 상대 위험도, 95% CI 및 카이제곱 테스트를 통해 이진 이차 결과를 비교합니다. 정규 분포를 갖는 연속 결과에 대한 결과는 평균 차이, 95% CI 및 t-테스트에 의해 계산된 P-값으로 표현됩니다. 비대칭 분포가 있는 연속 결과는 Wilcoxon 테스트로 평가됩니다.

조사관은 다음 하위 그룹에서 연구 유체가 주요 결과에 미치는 영향을 분석합니다.

1. SSC에서 설정한 젖산염 > 4.0mmol/l인 환자
2. 확인된 감염원이 없는 환자(이로 인해 다른 중환자에 대한 연구 번역이 증가할 수 있음).
3. APACHE II/SOFA 점수가 낮은 환자
4. 연구를 시작할 때 처음 측정한 것과 기준치 사이에 젖산 수치의 차이가 10% 이상인 환자.