요산염 저하 요법이 신장 기능에 미치는 영향(IMPULsKF) (IMPULsKF)

배경 및 근거 확장된 2016 EULAR 업데이트 보고서에는 [2] ULT 환자의 경우 SUA 수준을 모니터링하고 <6 mg/dL(360 µmol/L)로 유지해야 한다고 명시되어 있습니다. 심한 통풍(결절, 만성 관절병증, 잦은 발작)이 있는 환자에게는 결정이 완전히 용해되고 통풍이 해결될 때까지 더 빠른 결정 용해를 촉진하기 위해 더 낮은 SUA 목표(<5 mg/dL; 300 µmol/L)가 권장됩니다[5]. SUA 수치 <3 mg/dL(180 µmol/L)는 장기적으로 권장되지 않습니다. 그리고 향후 연구를 위한 EULAR 제안 중에는 ULT를 시작할 때 급성 발작의 예방을 위한 최적의 기간, 중추 신경계에 대한 매우 낮은 요산염 수준의 장기적인 영향, 신장 기능에 대한 ULT의 영향이 언급됩니다.

2013년부터 통풍이 있는 백인 성인과 통풍이 없는 CKD가 있는 2개 그룹의 SUA 수준을 5 mg/dL 미만으로 목표로 치료하고 있습니다. 300μmol/L. 예비 결과는 50차 ERA-EDTA 회의(2015)에서 구두로 발표되었으며, 페북소스타트를 사용한 최소 1년 치료가 비당뇨병 CKD 2-3에서 무증상 HU 환자의 사구체 여과율(GFR) 및 혈압 조절을 개선한다는 것을 보여줍니다. 매우 낮은 SUA 목표는 더 빈번한 부작용이 있는 이점이었습니다.

CKD, 통풍 및 ULT의 이용 가능성을 고려할 때 이러한 환자에서 알로퓨리놀/페북소스타트 요법의 가능성을 확인하는 것이 합리적일 것입니다. 계획된 연구는 1차 의료 서비스를 제공하기 위해 수행되어야 합니다.

방법 이 시험의 주요 개념은 POEM 설계(중요한 환자 중심 증거)로, 일차 진료 의사와 신장 전문의에게 광범위한 임상 문제를 해결합니다. 이는 결과가 유효하고 적용 가능한 경우 의료 행위를 변경할 가능성이 있는 환자 중심 결과를 사용하는 실습에서 발생합니다.

IMPULsKF는 무작위로(우연히) 180명의 참가자를 병렬 그룹으로 할당하는 임상 무작위 전향적 제어 개방형 다기관 시험입니다. SUA 수치가 높은(>8 mg/dL; 480 µmol/L) 환자는 2개의 팔(90+90) 1) 통풍이 있는 팔(EULAR 기준)과 2) 통풍이 없지만 CKD 1이 있는 팔로 나뉩니다. -4). 알로푸리놀 또는 페북소스타트를 사용하여 달성한 5mg/dL(300µmol/L) 및 초저 SUA < 3mg/dL(180µmol/L)로 각 그룹에 2개의 목표 SUA 수준이 있습니다. 얻은 데이터를 대조군(CKD가 없는 통풍이 있는 45명 및 CKD가 있는 45명)과 비교합니다.

초저 및 정상 UA 수준 암은 무작위 프로세스에 의해 선택되는 이 그룹에 동시 등록 및 후속 조치가 제공됩니다. 기본 연구 기간은 모집 기간 3개월과 시험 후 분석 3개월을 포함하여 36개월입니다.

수집된 데이터는 전문 의료 통계학자가 분석하여 eGFR 및 알부민뇨 추세를 제시합니다. 목표 SUA 수준에 따른 NNT, ARR, 우도 비율 양성 예측 값, 승산비 및 두 팔의 민감도와 특이도를 비교하는 그룹 간의 통계적 차이 치료.

1차 및 2차 결과

1차 결과는 ULT의 비교 이점과

1. 급성 통풍의 새로운 발병의 임상적 감소
2. eGFR 측정을 통한 신장 기능 악화 방지
3. eGFR 및 A 수준으로 CKD 예후 추정 2차 결과는 ULT와

a) 심혈관 위험 감소 b) 중추 및 말초 신경계 상태 c) 알로푸리놀과 페북소스타트 사이의 효능, 부작용 및 비용 유용성 비교 d) 다른 CKD 단계에서 알로푸리놀/페북소스타트에 의해 교정된 SUA 수준에 대한 ACEI/ARB의 영향

포함/제외 기준

포함 기준: 통풍 또는 통풍이 없는 CKD 1-4 단계를 동반한 고요산혈증(SUA 수치가 8mg/dL(480μmol/L) 이상)이 있는 외래 환자 성인 피험자 제외 기준: CKD 5, 심각한 형태의 동반 질환 및 심혈관 위험 인자, 심부전 III-IV NYHA, 뇌졸중, 말초 동맥 질환, BMI 30kg/m2 이상의 비만, 고혈압 3등급, 인슐린 의존성 DM 및 모든 종류의 암, 입원 환자 집중 단위 대상을 포함합니다.

교란자/공변량.

이 프로젝트에 등록될 4개의 독립 센터가 있습니다.

PI - 계약(Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, 위치 Medical Practice Prof. D.Ivanov)

도급계약(리만국립의과대학)

하도급(SSA "임상 및 예방 의학의 과학 및 실용 센터")

도급계약(Feofaniya Clinical Hospital)

모집/샘플링 방법; 표본 크기 계산(WHO 권장 사항에 기반함)

참가자 선정 연구자는 통풍 및 만성 신장 질환을 동반하거나 동반하지 않는 혈중 요산 수치가 높은 성인 중 언급된 클리닉에 참석하여 연구에 참여하도록 초대하고 있습니다. 새로운 약은 사용되지 않습니다.

자발적 참여

이 연구에 참여하는 것은 전적으로 자발적입니다. 각 환자는 나중에 마음이 바뀌어 이전에 동의했더라도 참여를 중단할 수 있습니다.

시험약에 대한 정보: 알로푸리놀 300 mg 및 페북소스타트 80-120 mg

이 약물은 적격성 임상 상황에서 사용하기 위해 우크라이나에서 공식적으로 승인되었습니다. 그들은 이전에 식이요법으로 성공적으로 조절되지 않은 요산 수치가 상승한 사람들을 대상으로 테스트를 받았습니다. 통풍 및 CKD 환자에게 사용할 수 있습니다. 따라서 이 연구는 "시험 단계"가 아닙니다.

환자는 의사의 처방에 따라 개인 용도로 약국에서 공식적으로 이 약을 구입할 수 있습니다. 복용량은 요산 수치와 각 임상 상태에 따라 의사가 정확하게 개별화합니다.

절차 및 프로토콜

먼저 혈액 샘플을 채취한 다음 환자의 임상 데이터 및 요산 수치에 따라 알로푸리놀 또는 페북소스타트를 처방합니다. 6개월 후 및 매 6개월마다 요산 혈중 수치 및 선택적인 생화학 검사가 수행됩니다. 이 시간 동안 환자는 임상 상태 모니터링을 위해 의사에게 접근할 수 있습니다. 30개월 후 기말고사를 치르게 됩니다.

익숙하지 않은 절차 선언되지 않음.

규약:

1) 무작위 비맹검을 포함하여 2회 사용: 먼저 알로퓨리놀 또는 페북소스트를 복용한 다음 목표 요산 수치를 달성하기 위해 사용합니다.

환자나 의사 모두 처음에 두 약물 중 어떤 약물이 투여되는지 알지 못하는 것이 중요합니다. 이 정보는 조사자의 파일에 있지만 연구자는 연구가 끝날 때까지 이 파일을 보지 않습니다.

의료 종사자는 연구 중에 참가자를 매우 신중하게 돌볼 것입니다. 의사가 약이 하는 일에 대해 우려하는 경우 조사관은 어떤 약 환자가 받고 있는지 알아보고 변경합니다.

의사가 사용 중인 약이 원하는 효과를 나타내지 않거나 원하는 정도가 아님을 발견하면 의사는 "구조 약"을 사용하거나 복용량을 변경하거나 다른 약으로 전환합니다. 시험 중인 약물은 환자의 고통을 멈추지 않고 환자에게 매우 불편하므로 연구자는 구조 약물을 사용하여 환자를 더 편안하게 할 수 있습니다.

환자는 국제 지침에 따라 자신의 상태에 대한 치료를 받게 됩니다.

연구원은 주사기와 바늘을 사용하여 팔에서 혈액을 채취합니다. 매번 약 5ml의 혈액을 채취합니다. 전체적으로 6개월에 약 50ml를 섭취하게 됩니다. 연구가 끝나면 3년 후에 남은 혈액 샘플은 폐기됩니다.

프로세스 설명 연구 중에 환자는 클리닉을 7번 방문합니다. 연락처 및 적격성을 확인하고 정보에 입각한 동의를 얻은 후 의사는 건강 검진을 실시한 다음 eGFR-EPI 계산을 위한 혈청 요산, 크레아티닌 및 일상적인 생화학 검사를 위한 실험실 측정을 위해 혈액을 채취합니다.

• 첫 번째 방문 시 티스푼 정도의 소량의 혈액을 주사기로 환자의 팔에서 채취합니다. 이 혈액은 요산 농도를 검사합니다. 조사관은 또한 환자에게 환자의 일반적인 건강에 대한 몇 가지 질문을 하고 환자의 키와 몸무게를 측정합니다.
• 2주 후인 다음 방문 시 환자는 자신의 건강에 대한 몇 가지 질문을 다시 한 다음 검사 약물 또는 현재 환자의 혈액 내 요산 감소에 사용되는 약물을 투여받게 됩니다. .
• 4주 후, 환자는 혈액 검사를 위해 클리닉에 다시 방문할 것입니다. 이것은 약물 효과를 명확히 할 것이며 그/그녀의 방문은 6개월마다 이루어집니다.

기간 연구는 총 36개월 동안 진행됩니다. 그 시간 동안 환자는 매일 1.5-2시간 동안 클리닉/병원/최소 7일 동안 방문해야 합니다. 조사관은 최종 검사를 위해 환자의 마지막 진료소 방문 후 3개월 후에 그/그녀를 만나기를 원합니다.

환자는 30개월 동안 총 8회(7+1) 병원을 방문해야 합니다. 30개월이 지나면 연구가 종료됩니다.

부작용

이미 언급한 바와 같이 이러한 약물은 낮은 목표 수준에서 원치 않는 효과를 나타낼 수 있습니다. 채우기 통증을 유발할 수 있습니다. 팀이 인식하지 못하는 몇 가지 문제가 발생할 수도 있습니다. 그러나 의사는 환자를 면밀히 관찰하고 원치 않는 영향이나 문제를 추적합니다. 의사는 부작용이나 반응의 증상을 줄이기 위해 다른 약을 사용할 수 있습니다. 또는 의사가 하나의 사용을 중단하거나 알로퓨리놀에서 페북소스타트로 전환하거나 그 반대로 전환할 수 있습니다. 이것이 필요한 경우 의사는 환자와 함께 논의해야 하며 의사는 다음 단계로 이동하기 전에 항상 환자와 상의합니다.

위험

이 연구에 참여함으로써 환자가 그렇지 않은 경우보다 더 큰 위험에 처할 수 있습니다. 예를 들어, 환자의 질병이 호전되지 않고 새로운 약이 이전 약만큼 효과가 없을 위험이 있습니다. 그러나 약이 효과가 없고 통풍 징후가 4주 내에 감소하지 않으면 조사관은 복용량을 개별화하거나 환자를 더 편안하게 만들 다른 복용량으로 전환합니다.

이러한 일이 발생할 가능성은 매우 낮지만 환자는 여전히 가능성을 인식해야 합니다. 의사는 이러한 사건이 발생할 가능성을 줄이려고 노력해야 하지만 예상치 못한 일이 발생하면 의사는 환자에게 필요한 의료 서비스를 제공할 것입니다.

저장 및 향후 사용에 대한 동의를 위한 사전 동의 양식 템플릿이 제공됩니다.

통계적 방법 적절한 통계 측정을 사용하여 데이터를 입력하고 분석합니다. 범주형 데이터는 숫자와 백분율로 표시되었습니다. 연속 데이터는 정규 분포인 경우 평균 및 표준 편차(SD)로 표시되고 비정규 분포인 경우 중앙값 및 사분위수 범위(IQR)로 표시됩니다. Student's t test는 각각 평균과 중앙값을 비교하는 데 사용됩니다. 다중 로지스틱 회귀는 부작용 및 심혈관 위험의 조정된 위험을 평가하는 데 사용됩니다. 0.05 미만의 P 값은 유의한 것으로 간주됩니다.

윤리적 고려

연구 프로토콜은 우크라이나 키예프 대학원 교육의 Shupyk National Medical Academy 윤리위원회에서 검토합니다. 임상 프로젝트에 대한 정보에 입각한 동의와 샘플 보관에 대한 정보에 입각한 동의가 제공됩니다.

상환 조사자와 스폰서는 환자에게 이 연구에 참여하기 위해 돈이나 기타 선물을 제공하지 않습니다.

지식 번역 획득한 ​​데이터는 우크라이나의 종합 의학 저널 "KIDNEYS"에 보고서 및 원본 기사로 ISN에 제공됩니다. 최종 데이터는 우크라이나의 과학 회의 및 국제 회의에 전파됩니다. EULAR는 얻은 결과에 대해 알립니다.

연구팀

여러 분야의 팀이 이 프로젝트의 목표를 달성할 것입니다. 4개의 전문 센터가 관련되어 있으며, 각각 류마티스 시설을 갖춘 신장학 교수가 이끌고 있습니다: Sinjchenko OV 교수, Golovach IYu 교수, Bevzenko TB 부교수 및 Ivanov DD 교수. 모든 센터에는 잘 교육받은 경험이 풍부한 자료와 인증된 실험실 및 장비를 갖춘 부서가 포함됩니다. 통합 표준화는 4개 센터 모두에 사용됩니다. 기술 지원팀은 대학원 교육의 National Medical Academy에서 제공됩니다. 인원은 총 18명입니다.

제도적 환경 대학원 교육의 National Medical Academy 내에서 연구를 기반으로 하는 것은 프로젝트의 요구를 해결하는 데 완벽하게 적합합니다. 임상 프로젝트에서 가장 규모가 크고 경험이 풍부한 조직입니다. 그러나 이 연구는 이 환자 코호트에서 이미 경험과 예비 결과를 얻은 신장 및 류마티스 치료를 위한 4개의 주요 센터에서 주로 수행될 것입니다.

중요성

환자의 경우:

환자가 이 연구에 참여하면 다음과 같은 이점이 있습니다. 통풍에 대한 최대 효과를 달성하기 위해 국제 지침에 따라 치료가 제공되며 CKD 환자는 아마도 부작용이 적을 것입니다. 장기간의 추적 관찰은 적절한 방법으로 질병을 관리할 수 있는 가능성을 제공할 수 있습니다. 환자에게는 아무런 이점이 없을 수 있지만 환자의 참여는 연구 질문에 대한 답을 찾는 데 도움이 될 것입니다. 이 연구 단계에서는 사회에 어떤 혜택도 없을 수 있지만 미래 세대는 혜택을 받을 가능성이 높습니다.

예외적으로 우크라이나 환자의 경우. 우리 센터에 따르면 우크라이나에서 신장 질환을 앓고 있는 세 번째 환자의 요산 수치는 420 이상입니다. 그러한 환자가 의학적 및 사회적 중요성을 가질 올바른 전술을 선택하십시오.

전문가용:

조사관은 다음 질문에 답할 것입니다.

• 의사는 통풍이 없는 CKD 환자에서 높은 요산 수치를 조절해야 합니까?
• 통풍의 새로운 발병은 통풍과 CKD 개체 모두에서 SUA 수준에 따라 달라집니까?
• 통풍이 있는 CKD 환자와 통풍이 없는 CKD 환자의 SUA 수치에 대한 안전성 목표는 무엇입니까?

ISN 및 EULAR 지침:

- 연구자들은 통풍/통풍이 없는 CKD 환자 및 CKD가 없는 통풍 환자에서 혈청 요산 수치를 기준으로 신장 기능을 보존하기 위한 최적의 요산 저하 요법을 얻을 것으로 기대합니다.