O impacto da terapia de redução de urato na função renal (IMPULsKF) (IMPULsKF)

O histórico e a justificativa O relatório atualizado EULAR estendido de 2016 afirma [2] que, para pacientes em ULT, o nível de AUS deve ser monitorado e mantido em <6 mg/dL (360 µmol/L). Um alvo menor de AUS (<5 mg/dL; 300 µmol/L) para facilitar a dissolução mais rápida dos cristais é recomendado para pacientes com gota grave (tofos, artropatia crônica, ataques frequentes) até a dissolução total dos cristais e resolução da gota [5]. O nível de AUS <3 mg/dL (180 µmol/L) não é recomendado a longo prazo. E entre as propostas do EULAR para pesquisas futuras é mencionada a duração ideal para profilaxia de ataques agudos ao iniciar ULT, impacto a longo prazo de níveis muito baixos de urato no sistema nervoso central, impacto do ULT na função renal.

Desde 2013, trata 2 grupos de adultos caucasianos com gota e com DRC sem gota para atingir o nível de AUS inferior a <5 mg/dL; 300 µmol/L. Os resultados preliminares foram apresentados oralmente no 50º Congresso ERA-EDTA (2015) mostrando que pelo menos 1 ano de tratamento com febuxostat melhora o controle da TFG e da PA em pacientes com HU assintomática em DRC 2-3 não diabética. O alvo de SUA ultrabaixo foi um benefício com efeitos colaterais mais frequentes.

Levando em consideração a disseminação da DRC, gota e disponibilidade de ULT, será razoável verificar as possibilidades de terapia com alopurinol/febuxostat nesses pacientes. A pesquisa planejada deve ser realizada para atender na atenção básica.

Métodos O conceito principal deste estudo é o projeto POEM (Evidência Orientada ao Paciente que Importa), que aborda um problema clínico generalizado para médicos de cuidados primários, bem como nefrologistas. Isso vai encontrar em sua prática usa resultados orientados para o paciente que têm o potencial de mudar a prática médica se os resultados forem válidos e aplicáveis.

O IMPULsKF é um ensaio clínico randomizado prospectivo controlado multicêntrico aberto que aleatoriamente (por acaso) atribui 180 participantes em grupos paralelos. Esses pacientes com alto nível de AUS (>8 mg/dL; 480 µmol/L) serão divididos em 2 braços (90+90) 1) com gota (critérios da EULAR) e 2) sem gota, mas com presença de DRC 1 -4). Haverá 2 níveis alvo de AUS em cada grupo como 5 mg/dL (300 µmol/L) e AUS ultrabaixo <3 mg/dL (180 µmol/L) alcançados com alopurinol ou febuxostate. Os dados obtidos serão comparados com grupo controle (45 com gota sem DRC e 45 com DRC).

Os braços de nível ultrabaixo e normal de UA recebem inscrição e acompanhamento simultâneos nesses grupos, que serão selecionados por um processo aleatório. A duração básica do estudo será de 36 meses, incluindo 3 meses de período de recrutamento e 3 meses de análise pós-teste.

Os dados obtidos serão analisados ​​por estatísticos médicos profissionais para apresentar as tendências de eGFR e albuminúria com base no seguinte: NNT dependendo dos níveis alvo de SUA, ARR, razão de probabilidade Valor preditivo positivo, razão de chances e diferenças estatísticas entre grupos comparando sensibilidade e especificidade de ambos os braços tratamento.

Resultados primários e secundários

O resultado primário é a comparação dos benefícios do ULT para 2 alvos diferentes em

1. Redução clínica do novo aparecimento de gota aguda
2. prevenção do agravamento da função renal por medição eGFR
3. estimando o prognóstico de DRC por eGFR e nível A Os resultados secundários são os benefícios de comparação de ULT para 2 alvos diferentes em

a) diminuição do risco cardiovascular b) estado do sistema nervoso central e periférico c) comparação de eficácia, efeitos colaterais e custo-benefício entre alopurinol e febuxostat d) impacto de IECA/ARB nos níveis de AUS corrigidos por alopurinol/febuxostat em diferentes estágios de DRC

Critérios de inclusão/exclusão

Critérios de inclusão: pacientes adultos ambulatoriais com hiperurecemia (nível de ASU acima de 8 mg/dL (480 µmol/L) com gota ou sem gota DRC 1-4 estágios Critérios de exclusão: DRC 5, formas graves de comorbidades associadas e fatores de risco cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca III-IV NYHA, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica, obesidade com IMC acima de 30 kg/m2, hipertensão grau 3, DM insulinodependente e qualquer tipo de câncer, sujeitos de internação em unidade intensiva.

Confundidores/covariáveis.

Existem 4 centros independentes que serão inscritos neste projeto.

PI - contrato (Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, local Medical Practice Prof. D.Ivanov)

Subcontrato (Universidade Médica Nacional de Liman)

Subcontrato (SSA "Centro Científico e Prático de Medicina Clínica e Preventiva")

Subcontrato (Hospital Clínico Feofaniya)

Método de recrutamento/amostragem; cálculo do tamanho da amostra (com base nas recomendações da OMS

Seleção de participantes Os investigadores estão convidando os adultos com alto nível de ácido úrico no sangue com ou sem gota e doença renal crônica que frequentam as clínicas mencionadas para participar da pesquisa. Nenhum medicamento novo será usado.

Participação Voluntária

A participação nesta pesquisa é totalmente voluntária. Cada paciente pode mudar de ideia mais tarde e parar de participar, mesmo que tenha concordado anteriormente.

Informações sobre o medicamento experimental: alopurinol 300 mg e febuxostate 80-120 mg

Esses medicamentos foram oficialmente aprovados na Ucrânia para uso em situação clínica de elegibilidade. Eles foram testados antes com pessoas que têm níveis elevados de ácido úrico não controlados com sucesso pela dieta. Eles podem ser usados ​​em pacientes com gota e DRC. Portanto, esta pesquisa não é a "fase de julgamento".

O paciente poderia comprar este medicamento oficialmente na farmácia para uso pessoal de acordo com a prescrição médica. A dosagem será corretamente individualizada pelo médico de acordo com o nível de ácido úrico e cada quadro clínico.

Procedimentos e Protocolo

Primeiro, a amostra de sangue será coletada e, de acordo com os dados clínicos do paciente e o nível de ácido úrico no sangue, será prescrito alopurinol ou febuxostat. Em 6 meses e a cada 6 meses após o nível de ácido úrico no sangue, bem como testes opcionais de bioquímica serão realizados. Durante esse período, o paciente terá acesso ao seu médico para monitoramento do estado clínico. Após 30 meses será feito o exame final.

Procedimentos desconhecidos Não declarados.

Protocolo:

1) Envolvendo randomização não-cega usada duas vezes: primeiro para tomar alopurinol ou febuxostst, depois para atingir o nível alvo de ácido úrico.

É importante que nem o paciente nem o médico saibam qual dos dois medicamentos serão administrados inicialmente. Essas informações estarão nos arquivos do investigador, mas os pesquisadores não examinarão esses arquivos até que a pesquisa seja concluída.

Os profissionais de saúde cuidarão dos participantes com muito cuidado durante o estudo. Se o médico estiver preocupado com o que o medicamento está fazendo, o investigador descobrirá qual medicamento os pacientes estão recebendo e fará alterações.

Se o médico achar que o medicamento que está sendo usado não está fazendo o efeito desejado, ou não na medida que ele gostaria, o médico usará "remédio de resgate", mudará a dosagem ou trocará por outro Se o paciente achar que o A droga que está sendo testada não acaba com a dor e é muito desconfortável para ele, então o pesquisador pode usar o remédio de resgate para deixar o paciente mais confortável.

O paciente receberá o tratamento de sua condição de acordo com as diretrizes internacionais.

O pesquisador coletará sangue do braço usando uma seringa e agulha. De cada vez serão retirados cerca de 5 ml de sangue. No total, serão consumidos cerca de 50 ml em 6 meses. Ao final da pesquisa, em 3 anos, qualquer amostra de sangue restante será destruída.

Descrição do processo Durante a pesquisa, o paciente faz 7 visitas à clínica. Após a confirmação dos detalhes de contato e elegibilidade e após obter o consentimento informado, o médico realizará um exame de saúde e, em seguida, coletará sangue para uma medição laboratorial de ácido úrico sérico, creatinina para cálculo eGFR-EPI e testes bioquímicos de rotina.

• Na primeira visita, uma pequena quantidade de sangue, cerca de uma colher de chá, será retirada do braço do paciente com uma seringa. Este sangue será testado para a concentração de ácido úrico. Os investigadores também farão algumas perguntas ao paciente sobre a saúde geral do paciente e medirão sua altura e peso.
• Na próxima consulta, que será duas semanas depois, o paciente será questionado novamente sobre sua saúde e, em seguida, receberá o medicamento de teste ou o medicamento atualmente usado para diminuir o ácido úrico no sangue do paciente .
• Após 4 semanas, ele voltará à clínica para fazer um exame de sangue. Isso esclarecerá o efeito do medicamento e, em seguida, suas visitas serão a cada 6 meses.

Duração A pesquisa ocorre ao longo de 36 meses no total. Durante esse período, será necessário que o paciente compareça à clínica/hospital/pelo menos 7 dias, por 1,5 a 2 horas por dia. Os investigadores gostariam de encontrá-lo três meses após a última visita do paciente à clínica para um check-up final.

No total, o paciente será solicitado a vir 8 vezes (7+1) à clínica em 30 meses. Ao final de 30 meses, a pesquisa estará finalizada.

Efeitos colaterais

Como já mencionado, essas drogas podem ter alguns efeitos indesejados em níveis alvo baixos. Pode causar dor de preenchimento. É possível que também cause alguns problemas que a equipe não conhece. No entanto, o médico acompanhará de perto o paciente e acompanhará quaisquer efeitos indesejados ou problemas. O médico pode usar alguns outros medicamentos para diminuir os sintomas dos efeitos colaterais ou reações. Ou o médico pode interromper o uso de um ou mudar de alopurinol para febuxostat ou vice-versa. Se isso for necessário, o médico deve discuti-lo junto com o paciente e o paciente sempre será consultado antes que o médico passe para a próxima etapa.

riscos

Ao participar desta pesquisa, é possível que o paciente esteja em maior risco do que estaria de outra forma. Existe, por exemplo, o risco de a sua doença não melhorar e de o novo medicamento não funcionar tão bem como o antigo. Se, no entanto, o medicamento não estiver funcionando e os sinais de gota não diminuírem em 4 semanas, os investigadores individualizarão a dosagem ou mudarão para outra que deixe o paciente mais confortável.

Embora a possibilidade disso acontecer seja muito baixa, o paciente ainda deve estar ciente dessa possibilidade. O médico deve tentar diminuir as chances de ocorrência desse evento, mas se algo inesperado acontecer, o médico fornecerá ao paciente os cuidados médicos necessários.

O Modelo de Formulário de Consentimento Informado para Consentimento para Armazenamento e Uso Futuro é fornecido.

Métodos estatísticos Os dados serão inseridos e analisados ​​usando medidas estatísticas apropriadas. Os dados categóricos foram apresentados como número e porcentagem. Os dados contínuos são apresentados como média e desvio padrão (DP) se normalmente distribuídos ou mediana e intervalo interquartílico (IQR) se não forem distribuídos normalmente. O teste t de Student é utilizado para comparação de média e mediana, respectivamente. A regressão logística múltipla é utilizada para avaliar o risco ajustado de efeitos colaterais e cardiovasculares. Um valor de P inferior a 0,05 é considerado significativo.

Considerações éticas

O protocolo do estudo é revisado pelo comitê de ética da Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education Kiev, Ucrânia. Será fornecido consentimento informado para o projeto clínico, bem como consentimento informado para armazenamento de amostras.

Reembolsos Os investigadores e o patrocinador não darão nenhum dinheiro ou outros presentes ao paciente para participar desta pesquisa.

Tradução do conhecimento Os dados obtidos serão apresentados à ISN como um relatório e artigo original e à revista médica multidisciplinar "KIDNEYS" na Ucrânia. Os dados finais serão divulgados em conferências científicas na Ucrânia e reuniões internacionais. A EULAR será informada sobre os resultados obtidos.

Time de pesquisa

Uma equipe multidisciplinar garantirá que os objetivos deste projeto sejam alcançados. Existem 4 centros profissionais envolvidos, cada um dirigido pelo Prof em Nefrologia com instalações de reumatologia: Prof Sinjchenko OV, Prof Golovach IYu, Prof Ass Bevzenko TB e Prof Ivanov DD. Todos os centros incluem departamentos com material experiente bem-educado e laboratórios e equipamentos certificados. A padronização unificada será usada para todos os 4 centros. A equipe de suporte técnico será fornecida pela National Medical Academy de pós-graduação. São 18 pessoas no total.

Ambiente institucional Basear o estudo dentro da Academia Nacional de Medicina de Pós-Graduação é perfeitamente adequado para atender às necessidades do projeto. É a maior e mais experiente organização em projetos clínicos. No entanto, este estudo será realizado principalmente em 4 centros principais de nefrologia e reumatologia que já tiveram a experiência e os resultados preliminares nesta coorte de pacientes.

Significado

Para pacientes:

Se o paciente participar desta pesquisa, ele/ela terá os seguintes benefícios: o tratamento será fornecido de acordo com as diretrizes internacionais para alcançar o efeito máximo para a gota e o paciente com DRC provavelmente teve menos efeitos colaterais; um seguimento de longo prazo pode dar-lhe a possibilidade de gerir a doença de forma adequada. Pode não haver nenhum benefício para o paciente, mas sua participação provavelmente nos ajudará a encontrar a resposta para a questão da pesquisa. Pode não haver nenhum benefício para a sociedade nesta fase da pesquisa, mas é provável que as gerações futuras se beneficiem.

Para pacientes na Ucrânia excepcionalmente. De acordo com nosso centro, cada terceiro paciente com doença renal na Ucrânia tem um nível de ácido úrico superior a 420. Escolha as táticas certas que tal paciente terá importância médica e social

Para especialistas:

Os investigadores vão responder às seguintes perguntas:

• o médico precisa controlar os níveis elevados de ácido úrico em pacientes com DRC sem gota?
• o novo aparecimento de gota depende do nível de SUA tanto em gota quanto em objetos com DRC?
• Quais são os alvos de segurança para os níveis de AUS em pacientes com DRC com gota e sem gota?

Para as diretrizes ISN e EULAR:

- os investigadores esperam obter a prática ideal de terapia de redução do ácido úrico para preservar a função renal com base no nível sérico de ácido úrico em pacientes com DRC com gota/sem gota e pacientes com gota sem DRC