Az urátszint-csökkentő terápia hatása a veseműködésre (IMPULsKF) (IMPULsKF)

Háttér és indoklás A kibővített, 2016-os EULAR frissített jelentés kimondja [2], hogy az ULT-on átesett betegeknél a SUA-szintet ellenőrizni kell, és <6 mg/dl-re (360 µmol/L) kell tartani. Súlyos köszvényben (tophi, krónikus arthropathia, gyakori rohamok) szenvedő betegeknél alacsonyabb SUA-célérték (<5 mg/dL; 300 µmol/L) javasolt a kristályok gyorsabb feloldódása érdekében a kristályok teljes feloldódásáig és a köszvény megszűnéséig [5]. A SUA-szint <3 mg/dl (180 µmol/L) hosszú távon nem javasolt. A jövőbeli kutatásokra vonatkozó EULAR-javaslatok között megemlítik az akut rohamok megelőzésének optimális időtartamát az ULT megkezdésekor, a nagyon alacsony urátszint hosszú távú hatását a központi idegrendszerre, az ULT-nak a veseműködésre gyakorolt ​​hatását.

2013 óta kezeli a köszvényes és köszvény nélküli CKD-ben szenvedő kaukázusi felnőttek 2 csoportját, hogy a SUA szintje <5 mg/dl alá csökkenjen; 300 µmol/L. Az ERA-EDTA 50. kongresszusán (2015) szóban ismertették az előzetes eredményeket, amelyek azt mutatják, hogy legalább 1 éves febuxosztát-kezelés javítja a GFR- és a BP-kontrollt a nem-diabetes CKD 2-3-ban szenvedő, tünetmentes HU-ban szenvedő betegeknél. Az ultra alacsony SUA-célérték gyakrabban jelentkezett mellékhatásokkal.

Figyelembe véve a CKD, a köszvény elterjedtségét és az ULT elérhetőségét, indokolt lesz megvizsgálni az allopurinol/febuxostat terápia lehetőségeit ezeknél a betegeknél. A tervezett kutatást az alapellátásban kell elvégezni.

Módszerek Ennek a vizsgálatnak a fő koncepciója a POEM tervezés (Patient Oriented Evidence that Matters), amely egy széles körben elterjedt klinikai problémával foglalkozik az alapellátásban dolgozó orvosok és a nefrológusok körében. Ez a gyakorlatukban olyan beteg-orientált eredményeket használ, amelyek megváltoztathatják az orvosi gyakorlatot, ha az eredmények érvényesek és alkalmazhatók.

Az IMPULsKF egy klinikai randomizált prospektív, kontrollált, nyílt többközpontú vizsgálat, amely véletlenszerűen (véletlenül) 180 résztvevőt oszt be párhuzamos csoportokba. Ezeket a magas SUA-szintű (>8 mg/dl; 480 µmol/L) betegeket 2 karra osztják (90+90) 1) köszvényes (EULAR kritériumok) és 2) köszvény nélküli, de CKD 1 jelenlétében. -4). Minden csoportban 2 célzott SUA-szint lesz 5 mg/dL (300 µmol/L) és ultraalacsony SUA <3 mg/dL (180 µmol/L), amelyet allopurinollal vagy febuxosztáttal lehet elérni. A kapott adatokat összehasonlítjuk a kontrollcsoporttal (45 köszvényes CKD nélkül és 45 CKD-vel).

Az ultraalacsony és a normál UA szintű karok egyidejű regisztrációt és nyomon követést biztosítanak ezekben a csoportokban, amelyeket véletlenszerű eljárással választanak ki. Az alaptanulmány időtartama 36 hónap lesz, beleértve a 3 hónapos felvételi időszakot és a próba utáni 3 hónapos elemzést.

A kapott adatokat hivatásos orvosi statisztikusok elemzik az eGFR és az albuminuria trendek bemutatása érdekében a következőkön alapulnak: NNT-től függő cél SUA-szintek, ARR, valószínűségi arány, pozitív prediktív érték, esélyhányados és statisztikai különbségek a csoportok között, összehasonlítva mindkét kar érzékenységét és specifitását. kezelés.

Elsődleges és másodlagos eredmények

Az elsődleges eredmény az ULT előnyeinek összehasonlítása 2 különböző céllal

1. Az újonnan fellépő akut köszvény klinikai csökkentése
2. a vesefunkció romlásának megelőzése eGFR méréssel
3. a CKD prognózisának becslése eGFR és A szint alapján A másodlagos eredmény az ULT előnyeinek összehasonlítása 2 különböző céllal.

a) a kardiovaszkuláris kockázat csökkenése b) a központi és perifériás idegrendszer állapota c) az allopurinol és a febuxosztát hatékonyságának, mellékhatásainak és költséghatékonyságának összehasonlítása d) az ACEI/ARB hatása az allopurinollal/febuxosztáttal korrigált SUA-szintekre a CKD különböző stádiumaiban

Bevételi/kizárási kritériumok

Bevételi kritériumok: ambuláns felnőtt betegek hyperurecémiában (8 mg/dl (480 µmol/L) feletti SUA-szint) köszvényben vagy köszvénymentes CKD 1-4 stádiumban Kizárási kritériumok: CKD 5, társuló társbetegségek súlyos formái és kardiovaszkuláris rizikófaktorok, beleértve a szívelégtelenség III-IV NYHA, stroke, perifériás artériás betegség, elhízás 30 kg/m2 feletti BMI-vel, magas vérnyomás 3, inzulinfüggő DM és bármilyen rák, fekvőbeteg intenzív osztályos alanyok.

Összekeverők/kovariánsok.

4 független központ vesz részt ebben a projektben.

PI - szerződés (Shupyk Országos Orvostudományi Posztgraduális Oktatási Akadémia, helyszín Orvosi gyakorlat Prof. D.Ivanov)

Alvállalkozói szerződés (Liman National Medical University)

Alvállalkozói szerződés (SSA "Klinikai és Megelőző Orvostudományi Tudományos és Gyakorlati Központ")

Alvállalkozói szerződés (Feofaniya Klinikai Kórház)

Toborzási/mintavételi módszer; mintanagyság számítás (a WHO ajánlásai alapján

Résztvevők kiválasztása A kutatók az említett klinikákon részt vevő, köszvényes vagy krónikus vesebetegségben szenvedő vagy anélküli magas húgysavszinttel rendelkező felnőtteket hívják meg a kutatásban. Új gyógyszert nem alkalmaznak.

Önkéntes részvétel

A kutatásban való részvétel teljesen önkéntes. Minden beteg később meggondolhatja magát, és abbahagyhatja a részvételt, még akkor is, ha korábban beleegyezett.

Információk a próba gyógyszerről: 300 mg allopurinol és 80-120 mg febuxosztát

Ezeket a gyógyszereket Ukrajnában hivatalosan engedélyezték az alkalmassági klinikai helyzetekben való használatra. Korábban tesztelték olyan emberekkel, akiknek megemelkedett húgysavszintje nem volt sikeresen szabályozva az étrenddel. Köszvényes és CKD-s betegeknél alkalmazhatók. Tehát ez a kutatás nem a "próba fázisa".

A beteg ezt a gyógyszert hivatalosan a gyógyszertárban vásárolhatja meg személyes használatra, orvosi rendelvény alapján. Az adagolást az orvos a húgysavszinttől és az egyes klinikai állapotoktól függően pontosan egyénileg határozza meg.

Eljárások és jegyzőkönyv

Először vérmintát vesznek, majd a beteg klinikai adatainak és húgysavszintjének megfelelően allopurinolt vagy febuxosztátot írnak fel. 6 hónapon belül és 6 havonta húgysav vérszint, valamint opcionális biokémiai vizsgálatok elvégzésére kerül sor. Ez idő alatt a beteg hozzáférhet orvosához klinikai állapotának ellenőrzése céljából. 30 hónap elteltével kerül sor a záróvizsgára.

Ismeretlen eljárások Nincs bejelentve.

Jegyzőkönyv:

1) Randomizálást is magában foglaló nem vak, kétszer használt: először allopurinol vagy febuxostst szedésére, majd a cél húgysavszint elérésére.

Fontos, hogy sem a beteg, sem az orvos ne tudja, hogy a két gyógyszer közül melyiket alkalmazzák először. Ezek az információk a nyomozó aktáiban lesznek, de a kutatók csak a kutatás befejezése után nézik meg ezeket az aktákat.

Az egészségügyi dolgozók nagyon gondosan vigyáznak a résztvevőkre a vizsgálat során. Ha az orvos aggódik amiatt, hogy mit csinál a gyógyszer, a vizsgáló kideríti, hogy a betegek milyen gyógyszert kapnak, és változtatásokat hajt végre.

Ha az orvos úgy találja, hogy az alkalmazott gyógyszer nem éri el a kívánt hatást, vagy nem olyan mértékben, mint ahogyan azt szeretné, az orvos "mentő gyógyszert" alkalmaz, módosítja az adagolást vagy másikra vált. A tesztelés alatt álló gyógyszer nem szünteti meg a fájdalmát és nagyon kényelmetlen a számára, ezért a kutató a mentőgyógyszert használhatja a beteg komfortérzetének javítására.

A beteg állapotának kezelését a nemzetközi irányelvek szerint kapja meg.

A kutató fecskendővel és tűvel vért vesz a karjából. Minden alkalommal körülbelül 5 ml vért kell venni. Összesen körülbelül 50 ml-t kell bevenni 6 hónap alatt. A kutatás végén, 3 év múlva az esetlegesen megmaradt vérmintát megsemmisítik.

A folyamat leírása A vizsgálat során a páciens 7 alkalommal látogat el a klinikára. Az elérhetőség és a jogosultság megerősítése, valamint a beleegyezés után az orvos egészségügyi vizsgálatot végez, majd vért vesz a szérum húgysav, kreatinin laboratóriumi mérésére az eGFR-EPI kiszámításához és a rutin biokémiai vizsgálatokhoz.

• Az első látogatás alkalmával fecskendővel kis mennyiségű, körülbelül egy teáskanálnyi vért vesznek le a páciens karjából. Ebben a vérben megvizsgálják a húgysav koncentrációját. A vizsgálók néhány kérdést is feltesznek a páciensnek a páciens általános egészségi állapotáról, és megmérik, hogy milyen magas és mennyi a súlya.
• A következő, két héttel későbbi vizit alkalmával ismét feltesznek néhány kérdést a betegnek az egészségi állapotára vonatkozóan, majd beadják neki a vizsgált gyógyszert, vagy azt a gyógyszert, amelyet jelenleg a beteg vérének húgysavszintjének csökkentésére használnak. .
• 4 hét elteltével visszajön a klinikára vérvételre. Ez tisztázza a gyógyszer hatását, majd a látogatása 6 havonta történik.

Időtartam A kutatás összesen 36 hónapig tart. Ezalatt a betegnek legalább 7 napig, naponta 1,5-2 órában a klinikára/kórházba/ be kell jönnie. A nyomozók a páciens utolsó klinikai látogatása után három hónappal szeretnének találkozni vele egy végső kivizsgálás céljából.

Összesen 30 hónapon belül 8 alkalommal (7+1) kell a pácienst a klinikára kérni. 30 hónap végén a kutatás befejeződik.

Mellékhatások

Amint már említettük, ezeknek a gyógyszereknek alacsony célszinten lehetnek nemkívánatos hatásai. Töltő fájdalmat okozhat. Lehetséges, hogy ez olyan problémákat is okozhat, amelyekről a csapat nem tud. Az orvos azonban szorosan figyelemmel kíséri a pácienst, és nyomon követi a nem kívánt hatásokat vagy problémákat. Az orvos más gyógyszereket is alkalmazhat a mellékhatások vagy reakciók tüneteinek csökkentésére. Vagy az orvos abbahagyhatja az egyik alkalmazását, vagy áttérhet allopurinolról febuxosztátra, vagy fordítva. Ha ez szükséges, az orvosnak meg kell beszélnie a pácienssel, és a beteggel mindig konzultálni kell, mielőtt az orvos a következő lépésre lépne.

Kockázatok

A kutatásban való részvétellel lehetséges, hogy a páciens nagyobb kockázatnak van kitéve, mint egyébként. Fennáll például annak a veszélye, hogy a betegsége nem javul, és az új gyógyszer sem hat olyan jól, mint a régi. Ha azonban a gyógyszer nem működik, és a köszvény tünetei 4 héten belül nem múlnak, a vizsgálók személyre szabják az adagolást, vagy átállítanak egy másikra, amely a beteg komfortérzetét növeli.

Bár ennek a valószínűsége nagyon kicsi, a páciensnek tisztában kell lennie a lehetőséggel. Az orvosnak meg kell próbálnia csökkenteni ennek az eseménynek az esélyét, de ha valami váratlan történik, az orvos biztosítja a beteg számára szükséges orvosi ellátást.

Tájékozott beleegyezési űrlap sablon található a tároláshoz és a jövőbeni felhasználáshoz való hozzájáruláshoz.

Statisztikai módszerek Az adatok bevitele és elemzése megfelelő statisztikai intézkedésekkel történik. A kategorikus adatokat számban és százalékban adtuk meg. A folytonos adatok átlag és szórás (SD) formájában jelennek meg, ha normális eloszlású, vagy medián és interkvartilis tartomány (IQR), ha nem normális eloszlás. A Student-féle t-próbát az átlag és a medián összehasonlítására használjuk. A mellékhatások és a kardiovaszkuláris hatások korrigált kockázatának felmérésére többszörös logisztikus regressziót alkalmaznak. A 0,05-nél kisebb P-értéket szignifikánsnak tekintjük.

Etikai megfontolások

A vizsgálati protokollt a kijevi, ukrajnai Shupyk Nemzeti Orvostudományi Posztgraduális Oktatási Akadémia etikai bizottsága vizsgálja felül. A klinikai projekthez, valamint a mintatároláshoz tájékozott hozzájárulást kell adni.

Költségtérítés A nyomozók és a szponzor nem ad pénzt vagy egyéb ajándékot a páciensnek azért, hogy részt vegyen ebben a kutatásban.

Tudásfordítás A kapott adatokat jelentésként és eredeti cikkként bemutatják az ISN-nek, valamint az ukrajnai "KIDNEYS" multidiszciplináris orvosi folyóiratnak. A végső adatokat az ukrajnai tudományos konferenciákon és nemzetközi találkozókon terjesztik. Az EULAR értesítést kap az elért eredményekről.

Kutatócsoport

Egy multidiszciplináris csapat biztosítja a projekt céljainak elérését. Négy szakmai központ működik, mindegyiket a nefrológiai professzor vezeti reumatológiai intézetekkel: Prof Sinjchenko OV, Prof Golovach IYu, Prof Bevzenko TB és Prof Ivanov DD. Minden központban vannak olyan osztályok, amelyek jól képzett, tapasztalt anyagokkal és tanúsított laboratóriumokkal és felszerelésekkel rendelkeznek. Mind a 4 központ esetében egységes szabványosítást alkalmaznak. Technikai támogató csapatot a National Medical Academy of Posztgraduális képzés biztosítja. Összesen 18 fő van.

Intézményi környezet Az Országos Orvosi Akadémia Posztgraduális Oktatási Akadémián belüli tanulmányozása tökéletesen alkalmas a projekt igényeinek kielégítésére. Ez a legnagyobb és legtapasztaltabb szervezet a klinikai projektekben. Ez a tanulmány azonban főként 4 fő nefrológiai és reumatológiai központban fog végezni, amelyek már rendelkeznek a tapasztalatokkal és az előzetes eredményekkel ebben a betegcsoportban.

Jelentőség

Betegek számára:

Ha a páciens részt vesz ebben a kutatásban, a következő előnyökkel jár: a kezelést a nemzetközi irányelvek szerint biztosítják a maximális hatás elérése érdekében a köszvényes és CKD-s betegeknél valószínűleg kevesebb mellékhatással; a hosszú távú követés lehetőséget adna a betegség megfelelő kezelésére. Előfordulhat, hogy a páciensnek nem lesz előnye, de részvétele valószínűleg segít megtalálni a választ a kutatási kérdésre. A kutatásnak ebben a szakaszában nem biztos, hogy a társadalomnak semmi haszna származik belőle, de a jövő generációi valószínűleg profitálnak belőle.

Az ukrajnai betegek számára kivételesen. Központunk szerint Ukrajnában minden harmadik vesebetegségben szenvedő beteg húgysavszintje meghaladja a 420-at. Válassza ki a megfelelő taktikát egy ilyen betegnek egészségügyi és társadalmi jelentősége lesz

Szakembereknek:

A nyomozók a következő kérdésekre válaszolnak:

• kell-e az orvosnak ellenőriznie a magas húgysavszintet köszvény nélküli CKD-ben szenvedő betegeknél?
• a köszvény új megjelenése a SUA-szinttől függ mind a köszvényben, mind a CKD-ben?
• Mely célok biztosítják a SUA-szintet köszvényes és köszvény nélküli CKD-ben szenvedő betegeknél?

Az ISN és EULAR irányelvekhez:

- a kutatók azt várják, hogy a szérum húgysavszint alapján optimális húgysavcsökkentő terápiás gyakorlatot érjenek el a vesefunkció megőrzése érdekében köszvényes/köszvény nélküli krónikus vesebetegeknél és köszvényes köszvényes betegeknél