주 3회 혈액 투석에 대해 2회 (TATH)

혈액투석(HD)은 말기 신질환 환자에게 가장 많이 처방되는 신대체 요법입니다. 기술에 크게 의존하는 이 치료법은 환자의 결과를 개선하기 위해 지난 50년 동안 대대적인 수정을 거쳤습니다. 환자의 이환율과 사망률을 줄이기 위한 이러한 변화는 주로 정수 시스템, 멤브레인의 투과성 및 생체 적합성, 투석액 구성 및 혈액 투석 용량을 대상으로 했습니다. 그러나 주당 세션 빈도는 변동하는 과학적 증거와 점점 더 기계에 의존하는 환자의 반대에 영향을 받는 논쟁의 여지가 있는 문제로 남아 있습니다.

대부분의 서구 및 아시아 국가에서 만성 혈액투석 환자는 매주 3회 투석을 받고 있습니다.

2007년 유럽 가이드라인은 세션 기간이 3-5시간인 주 3회 혈액 투석을 권장했습니다. 이 치료 용량은 요소 감소 비율 >65%로 정의되는 혈액 투석 세션의 적절성을 보장합니다. 그러나 주 3회 혈액 투석은 무작위 임상 시험 없이 전 세계적으로 확립되었습니다. 주 3회 투석의 근거는 투석 적절성에 대한 불확실성과 주 2회 세션의 영양실조, 빈혈 및 투석 내 저혈압의 위험 때문인 것으로 보입니다. 여러 코호트에서도 특히 주 2회 일정의 주당 치료 기간이 8시간 미만인 경우 주 2회 혈액 투석과 비교하여 3회로 생존에 유리한 효과를 보였습니다.

증분 혈액투석은 상당한 신장 요소 청소율이 있는 사람들에 대해 주 2회 투석을 시작하고 3개월 후 주 3회로 전환하는 것으로 정의됩니다. 미국의 대규모 후향적 연구에 따르면 기존 혈액투석(주당 3회)에 비해 증분 혈액투석이 신장 요소 청소율 >=3 ml/min/1.73인 환자의 사망률을 개선했습니다. m2 또는 소변량 > 600 ml/일. 증분 일정의 근거는 잔류 신장 기능을 보존하면 더 나은 결과를 얻을 수 있다는 것입니다. 그러나이 증분 방법을 기반으로 환자는 잔여 신장 기능에 대해 면밀히 관찰하고 적절한 순간에 주당 3 세션으로 전환해야 합니다. .

개발도상국과 일부 선진국에서는 잔여 신장 기능과 무관한 주 2회 일정이 여전히 허용되는데, 이는 자원 부족 때문일 수도 있고 환자가 주 3회 세션을 받는 것을 거부하기 때문일 수도 있습니다. 여러 연구에서 잔류 신장 기능 없이 주 2회 혈액 투석을 받는 환자가 주 3회 혈액 투석을 받는 환자보다 생존 기간이 더 짧은 것으로 나타났습니다. 한국의 최근 전향적 연구에 따르면 잔여 신장 기능이 주 2회 HD보다 3회 선호하는 유일한 요인은 아닙니다. 또 다른 후향적 인도 연구에서는 주 3회 HD 투석과 2회 헌팅턴병 환자의 사망률이 비슷한 것으로 나타났으며, 중국 관찰 연구에서는 주 3회 투석보다 2회 투석을 받는 무뇨증 환자의 생존 기간이 더 긴 것으로 나타났습니다. 논란이 많은 이 모든 연구는 환자가 여전히 주 2회 혈액 투석을 받을 수 있는지 여부를 불분명하게 만듭니다.

레바논은 약 3800명의 환자가 매주 3~2회 만성 혈액 투석을 받고 있는 동부 지중해 지역의 중상위 소득 국가입니다. 레바논 보건부는 2014년 만성 혈액투석을 받는 모든 환자에게 주 3회 투석을 권고했지만, 많은 신장병 전문의들은 여전히 ​​환자에게 더 편리한 경우 2회 일정을 허용하고 있습니다. 이러한 상황에서 레바논은 두 혈액 투석 일정 간의 결과 차이를 연구하기에 매력적인 곳으로 보입니다.

시험 설계 이것은 무작위가 아닌 다기관 임상 시험입니다. 무작위배정은 비윤리적이고 현행 국제 지침과 모순되는 것으로 간주되었습니다. 따라서 환자의 할당은 신장 전문의와 환자의 동의에 맡겼습니다.

감소를 제한하기 위해 후속 조치 중에 교차가 허용됩니다. 이 연구는 두 일정 간의 동등성을 평가할 것입니다.

방법: 참가자, 개입 및 결과

연구 설정 혈액 투석 환자는 여러 레바논 HD 센터에서 모집됩니다. 레바논은 9개의 행정 구역으로 나뉘며 77개의 HD 유닛을 포함합니다. 각 주에서 단위의 50%가 시험에 참여할 것입니다.

개입 환자는 담당 신장 전문의와의 동의에 따라 두 그룹 중 하나에 배정됩니다. 그룹 1은 매주 3회 혈액 투석을 받습니다. 그룹 2는 매주 2개의 세션을 받게 됩니다.

참가자 타임라인 환자 모집은 2년에 걸쳐 또는 사전 결정된 샘플 크기에 도달할 때까지(둘 중 더 빠른 시점까지) 완료됩니다.

샘플 크기 사망 비율이 10%에서 40% 사이임을 알고, 양면 알파 5%, 검정력 80%, 작은 효과 크기 = 0.20(Cohen's d)을 고려하면 필요한 총 샘플 크기는 806명의 환자가 된다. 감소율이 10%라고 가정하면 806/0.9가 필요합니다. = 896명의 환자. 이 연구의 대표 샘플 크기는 ~900명의 환자입니다. 주 3회 치료에는 600명의 환자가 필요하고 주 2회 치료에는 300명의 환자가 필요합니다.

모집 매주 2회 300명 모집이 어려울 수 있으므로 이 인원에 도달할 때까지 모집을 계속합니다.

방법: 데이터 수집, 관리 및 분석

데이터 수집 방법 eCRF(전자 사례 보고서 양식)는 데이터 캡처에 사용됩니다. 인구 통계, 동반 질환, 실험실 결과, 약물 및 투석 처방에 대한 데이터는 투석 시작 시 환자의 의료 기록에서 수집됩니다.

다음 변수를 연구합니다.

기준 특성: 연령, 성별, 체질량 지수(BMI), 당뇨병, 흡연, 고혈압, 고지혈증, 말기 신장 질환(ESRD)의 원인, 이전 심혈관 질환, 심방 세동, 치매, 검사실: 혈청 크레아티닌(해당 추정치 사구체 여과율(eGFR), 인산염, 칼슘, 알부민, 칼륨, 나트륨, 중탄산염, 헤모글로빈, 부갑상선 호르몬(PTH), 알칼리성 포스파타제, 페리틴, 트랜스페린 포화도, 요산, B형 간염(HBV) 및 C형 간염(HCV) 혈청학 .

잔류 신장 기능: 투석 시작 시 24시간 소변을 수집하여 기준선에서 소변량 및 신장 요소 청소율을 평가합니다.

약물: 스타틴, 칼슘 기반 및 비칼슘 기반 인산염 결합제, 비타민 D, 항고혈압제, 항혈소판제, 적혈구 생성 촉진제(ESA) 용량, 레닌-안지오텐신 시스템 억제제, 경구용 항응고제.

투석 처방: 주당 시간, 혈류, 투석액 흐름, 혈관 접근 유형(카테터, 이식편 또는 동정맥루), 필터막(표면, 저유량 또는 고유량), 투석액 칼륨 및 칼슘 함량이 수집됩니다. .

정의 만성 신장 질환 5기는 eGFR로 정의됩니다.

조절되지 않는 고혈압은 세션의 2/3 이상에서 투석 전 혈압 > 160/90으로 정의됩니다. 잔여 신장 기능은 투석을 하지 않는 날 > 500 ml/d의 이뇨로 정의됩니다.

통계 분석 연속 변수는 평균 ± 표준 편차(SD)로 표시됩니다. 연구 그룹 간의 차이는 χ2 테스트(범주형 변수의 경우)를 사용하여 테스트됩니다. Pearson의 상관 계수를 사용하여 이변량 상관 분석을 수행합니다. Kaplan-Meier 방법을 사용하여 누적 생존을 추정합니다. Cox 회귀는 투석 빈도 및 기타 공변량이 사망률에 미치는 영향을 결정하는 데 사용됩니다. 분석은 치료 의도(intention-to-treat) 기준으로 수행됩니다. 통계 분석은 SPSS로 수행됩니다. ≤0.05의 P-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

방법: 모니터링

데이터 모니터링 실험실 측정 및 투약 용량 추적 매달: 헤모글로빈, 칼슘, 인, 요소, 크레아티닌, 칼륨, 나트륨, 중탄산염.

4개월마다: PTH, 페리틴, 트랜스페린 포화도. 매년: 지질 패널, 알부민. 이러한 모든 생물학적 매개변수는 혈청 칼슘, 인산염 및 PTH를 목표 범위 내로 유지하도록 조정된 표준 실험실 기술 및 약물로 측정됩니다.

각 환자에 사용된 총 ESA 양과 알파칼시돌, 시나칼셋, 인 결합제 및 항고혈압 치료의 용량을 3개월마다 수집합니다.

매월 수집되는 임상 후속 데이터에는 주중 투석 전 수축기 및 확장기 혈압, 평균 투석간 체액 증가, 수, 원인(심근 경색, 협심증, 심방 세동, 폐부종, 고칼륨혈증) 및 입원 기간이 포함됩니다. 체류(LOS), 잔류 신장 기능, 혈관 접근 혈전증 수. 혈압은 매주 기록되며 월 평균으로 표시됩니다.