Duas vezes contra hemodiálise três vezes por semana (TATH)

A hemodiálise (HD) é a terapia renal substitutiva mais prescrita mundialmente para pacientes com doença renal terminal. Este tratamento que depende fortemente da tecnologia sofreu grandes modificações nas últimas cinco décadas, a fim de melhorar os resultados dos pacientes. Essas mudanças que visavam reduzir a morbimortalidade dos pacientes visavam principalmente o sistema de purificação da água, a permeabilidade e biocompatibilidade da membrana, a composição do dialisato e a dose da hemodiálise. No entanto, a frequência das sessões por semana continua sendo uma questão discutível influenciada pelas evidências científicas flutuantes e pela desaprovação do paciente por ser cada vez mais dependente de uma máquina.

Na maioria dos países ocidentais e asiáticos desenvolvidos, os pacientes em hemodiálise crônica são submetidos a três sessões semanais de diálise.

Em 2007 as diretrizes europeias recomendavam a hemodiálise três vezes por semana com uma duração de sessão de 3-5 horas. Esta dose de tratamento garantirá a adequação das sessões de hemodiálise definidas como taxa de redução de ureia >65%. No entanto, a hemodiálise três vezes por semana foi estabelecida em todo o mundo sem ensaios clínicos randomizados. A justificativa por trás da diálise três vezes por semana parece ser a incerteza sobre a adequação da diálise e o risco de desnutrição, anemia e hipotensão intradialítica com sessões duas vezes por semana. Várias coortes também mostraram um efeito favorável na sobrevida com hemodiálise três vezes em comparação com duas vezes por semana, especialmente quando a duração do tratamento por semana no esquema de duas vezes por semana era inferior a 8 horas.

A hemodiálise incremental é definida como iniciar a diálise duas vezes por semana para aqueles que têm uma depuração de uréia renal substancial e mudar após 3 meses para três vezes por semana. Um grande estudo retrospectivo dos EUA mostrou que a hemodiálise incremental em comparação com a hemodiálise convencional (três vezes por semana) melhorou a mortalidade naqueles com depuração de uréia renal >=3 ml/min/1,73 m2 ou volume de urina > 600 ml/dia. A lógica por trás do cronograma incremental é que a preservação da função renal residual levaria a melhores resultados. No entanto, com base neste método incremental, os pacientes devem ser observados de perto quanto à função renal residual e mudados no momento certo para três sessões por semana, caso contrário, haverá uma sobreposição entre as duas fases e um viés de informação em relação ao momento da perda da função renal residual .

Em países em desenvolvimento e alguns desenvolvidos, ainda é aceito o esquema de duas vezes por semana independente da função renal residual, ora por falta de recursos, ora pela resistência dos pacientes em realizar três sessões semanais. Vários estudos mostraram que pacientes em hemodiálise duas vezes por semana sem função renal residual têm uma sobrevida menor do que aqueles em três vezes por semana. Um estudo prospectivo recente da Coréia mostrou que a função renal residual não é o único fator que favoreceria a HD três ou duas vezes por semana. Outro estudo indiano retrospectivo mostrou mortalidade semelhante entre aqueles em HD duas ou três vezes por semana, enquanto um estudo observacional chinês demonstrou sobrevida mais longa em pacientes anúricos em diálise duas ou três vezes por semana. Todos esses estudos controversos não deixam claro se os pacientes ainda podem fazer hemodiálise duas vezes por semana.

O Líbano é um país em desenvolvimento de renda média alta da região do Mediterrâneo Oriental, onde cerca de 3.800 pacientes estão passando por hemodiálise crônica três ou duas vezes por semana. Embora o Ministério de Saúde Pública libanês tenha recomendado em 2014 que todos os pacientes em hemodiálise crônica sejam dialisados ​​três vezes por semana, muitos nefrologistas ainda permitem o esquema duplo se for mais conveniente para os pacientes. Com essas circunstâncias, o Líbano parece um lugar atraente para estudar a diferença nos resultados entre os dois esquemas de hemodiálise.

Desenho do ensaio Este é um ensaio clínico não randomizado, multicêntrico. A randomização foi considerada antiética e contrária às diretrizes internacionais vigentes. Portanto, a alocação do paciente foi deixada a critério do nefrologista e do paciente.

O cruzamento será permitido durante o acompanhamento para limitar o atrito. Este estudo avaliará a equivalência entre os dois esquemas.

Métodos: participantes, intervenções e resultados

Cenário do estudo Os pacientes de hemodiálise serão recrutados de vários centros libaneses de HD. O Líbano está dividido em 9 províncias e inclui 77 unidades HD. De cada província, 50% das unidades participarão do julgamento.

Intervenções Os pacientes serão divididos em um dos dois grupos mediante acordo com o nefrologista responsável: Grupo 1 receberá três sessões semanais de hemodiálise. O grupo 2 receberá duas sessões semanais.

Cronograma do participante O recrutamento de pacientes será feito ao longo de dois anos ou até que o tamanho da amostra pré-determinado seja atingido, o que ocorrer primeiro.

Tamanho da amostra Sabendo que a proporção de morte varia entre 10% e 40%, se considerarmos um alfa bilateral de 5%, um poder de 80% e um tamanho de efeito pequeno = 0,20 (d de Cohen), o tamanho amostral total necessário seria ser 806 pacientes. Assumindo uma taxa de atrito de 10%, precisaríamos de 806/0,9 = 896 pacientes. O tamanho da amostra representativa para este estudo é de aproximadamente 900 pacientes. São necessários 600 pacientes para o braço três vezes por semana e 300 pacientes para o braço duas vezes por semana.

Recrutamento Pode ser difícil atingir 300 pacientes duas vezes por semana, portanto o recrutamento continuará até que esse número seja alcançado.

Métodos: Coleta, gerenciamento e análise de dados

Métodos de coleta de dados eCRF (formulário eletrônico de relato de caso) será usado para coleta de dados. Dados demográficos, comorbidades, resultados laboratoriais, medicamentos e prescrição de diálise serão coletados dos prontuários médicos dos pacientes no início da diálise.

Serão estudadas as seguintes variáveis:

Características basais: idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), diabetes, tabagismo, hipertensão, hiperlipidemia, causa de doença renal terminal (ESRD), doença cardiovascular prévia, fibrilação atrial, demência, Laboratório: creatinina sérica (com estimativa correspondente taxa de filtração glomerular (eGFR), fosfato, cálcio, albumina, potássio, sódio, bicarbonato, hemoglobina, paratormônio (PTH), fosfatase alcalina, ferritina, saturação de transferrina, ácido úrico, hepatite B (HBV) e hepatite C (HCV) sorologias .

Função renal residual: O volume de urina e a depuração de ureia renal serão avaliados no início do estudo, coletando a urina de 24 horas no início da diálise.

Medicamentos: estatinas, quelantes de fosfato à base de cálcio e não à base de cálcio, vitamina D, medicamentos anti-hipertensivos, antiplaquetários, dose de agentes estimuladores da eritropoiese (AEE), inibidores do sistema renina-angiotensina, anticoagulantes orais.

Prescrição de diálise: Número de horas por semana, fluxo sanguíneo, fluxo de dialisato, tipo de acesso vascular (cateter, enxerto ou fístula arteriovenosa), membranas filtrantes (superfície, baixo fluxo ou alto fluxo), teor de potássio e cálcio do dialisato serão coletados .

Definições A doença renal crônica estágio 5 é definida como eGFR

Hipertensão não controlada é definida como PA pré-diálise > 160/90 em mais de 2/3 das sessões. A função renal residual é definida como uma diurese > 500 ml/d em um dia sem diálise.

Análise estatística As variáveis ​​contínuas serão apresentadas como média ± desvio padrão (DP). As diferenças entre os grupos de estudo serão testadas usando testes χ2 (para variáveis ​​categóricas). A análise de correlação bivariada será realizada por meio do coeficiente de correlação de Pearson. O método de Kaplan-Meier será utilizado para estimar a sobrevida cumulativa. A regressão de Cox será usada para determinar o efeito da freqüência de diálise e outras covariáveis ​​na mortalidade. A análise será realizada com base na intenção de tratar. A análise estatística será realizada com SPSS. Um valor de P ≤0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Métodos: Monitoramento

Monitoramento de dados Acompanhamento com medidas laboratoriais e dosagem de medicamentos Mensalmente: hemoglobina, cálcio, fósforo, uréia, creatinina, potássio, sódio, bicarbonato.

A cada 4 meses: PTH, ferritina, saturação de transferrina. Todos os anos: painel lipídico, albumina. Todos esses parâmetros biológicos serão medidos com as técnicas laboratoriais padrão e medicamentos ajustados para manter o cálcio, fosfato e PTH séricos dentro da faixa-alvo.

A quantidade total de ESA utilizada para cada paciente, bem como as doses de alfacalcidol, cinacalcet, quelantes de fosfato e tratamento anti-hipertensivo serão coletadas a cada 3 meses.

Acompanhamento clínico Os dados que serão coletados mensalmente incluem: pressão arterial sistólica e diastólica pré-diálise no meio da semana, ganho médio de líquido interdialítico, número, causas (infarto do miocárdio, angina, fibrilação atrial, edema pulmonar, hipercalemia) e tempo de hospitalização estadia (LOS), função renal residual, número de trombose de acesso vascular. A pressão arterial será registrada toda semana e apresentada como uma média mensal.