To gange mod tre gange ugentligt hæmodialyse (TATH)

Hæmodialyse (HD) er den mest verdensomspændende ordinerede nyreerstatningsterapi til patienter med nyresygdom i slutstadiet. Denne behandling, der er stærkt afhængig af teknologi, har gennemgået store ændringer i de sidste fem årtier for at forbedre patienternes resultater. De ændringer, der havde til formål at reducere sygeligheden og dødeligheden hos patienter, var hovedsageligt målrettet mod vandrensningssystemet, membranens permeabilitet og biokompatibilitet, dialysatsammensætningen og hæmodialysedosis. Hyppigheden af ​​sessioner om ugen forbliver dog et diskutabelt spørgsmål påvirket af de fluktuerende videnskabelige beviser og patientens misbilligelse af at være mere og mere afhængig af en maskine.

I de fleste udviklede vestlige og asiatiske lande gennemgår patienter i kronisk hæmodialyse tre dialysesessioner ugentligt.

I 2007 anbefalede de europæiske retningslinjer hæmodialyse tre gange om ugen med en sessionsvarighed på 3-5 timer. Denne behandlingsdosis vil sikre, at hæmodialysesessioner er tilstrækkelige defineret som urea-reduktionsratio >65 %. Imidlertid er hæmodialyse tre gange om ugen blevet etableret på verdensplan uden randomiserede kliniske forsøg. Rationalet bag dialyse tre gange om ugen synes at være usikkerheden om dialysetilstrækkelighed og risikoen for underernæring, anæmi og intradialytisk hypotension med to gange ugentlige sessioner. Flere kohorter har også vist en gunstig effekt på overlevelse med tre gange sammenlignet med to gange ugentlig hæmodialyse, især når behandlingsvarigheden pr. uge af to gange ugentlig skemaet var mindre end 8 timer.

Inkrementel hæmodialyse er defineret som start af dialyse to gange ugentligt for dem, der har en betydelig renal ureaclearance og skifter efter 3 måneder til tre gange om ugen. En stor retrospektiv undersøgelse fra USA viste, at inkrementel hæmodialyse sammenlignet med konventionel hæmodialyse (tre gange om ugen) forbedrede dødeligheden hos dem med en renal urea-clearance >=3 ml/min/1,73 m2 eller urinvolumen > 600 ml/dag. Rationalet bag den inkrementelle tidsplan er, at bevarelse af resterende nyrefunktion ville føre til bedre resultater. Men baseret på denne inkrementelle metode bør patienterne overvåges nøje for den resterende nyrefunktion og skiftes på det rigtige tidspunkt til tre sessioner om ugen, ellers vil der være et overlap mellem de to faser og en informationsbias med hensyn til timingen af ​​resterende nyrefunktionstab. .

I udviklingslande og nogle udviklede lande accepteres stadig en to gange ugentlig tidsplan uafhængig af resterende nyrefunktion, nogle gange på grund af mangel på ressourcer og andre gange på grund af patienternes modstand mod at gennemgå tre sessioner om ugen. Adskillige undersøgelser har vist, at patienter i hæmodialyse to gange ugentligt uden resterende nyrefunktion har en kortere overlevelse end patienter på tre gange om ugen. En nylig prospektiv undersøgelse fra Korea viste, at resterende nyrefunktion ikke er den eneste faktor, der ville favorisere tre gange i forhold til to gange ugentlig HD. Et andet retrospektivt indisk studie viste lignende dødelighed mellem dem på to gange versus tre gange om ugen HD, mens et kinesisk observationsstudie viste længere overlevelse hos anuriske patienter i dialyse to gange end tre gange om ugen. Alle disse kontroversielle undersøgelser gør det uklart, om patienter stadig har lov til at gennemgå hæmodialyse to gange om ugen.

Libanon er et mellemindkomstland i udvikling fra det østlige middelhavsområde, hvor omkring 3800 patienter gennemgår kronisk hæmodialyse tre eller to gange om ugen. Selvom det libanesiske ministerium for folkesundhed anbefalede i 2014, at alle patienter i kronisk hæmodialyse skulle dialyseres tre gange om ugen, tillader mange nefrologer stadig skemaet med to gange, hvis det er mere bekvemt for patienterne. Med disse omstændigheder fremstår Libanon som et attraktivt sted at studere forskellen i resultater mellem de to hæmodialyseskemaer.

Forsøgsdesign Dette er et ikke-randomiseret, multicenter, klinisk forsøg. Randomisering blev betragtet som uetisk og i modstrid med de nuværende internationale retningslinjer. Derfor blev patientens tildeling overladt til nefrologen og patientens aftale.

Crossover vil være tilladt under opfølgningen for at begrænse nedslidning. Denne undersøgelse vil vurdere ækvivalensen mellem de to tidsplaner.

Metoder: deltagere, interventioner og resultater

Studiemiljø Hæmodialysepatienter vil blive rekrutteret fra flere libanesiske HS-centre. Libanon er opdelt i 9 guvernører og omfatter 77 HD-enheder. Fra hvert guvernement vil 50 % af enhederne deltage i forsøget.

Interventioner Patienterne vil blive tildelt en af ​​to grupper efter aftale med den behandlende nefrolog: Gruppe 1 vil modtage tre sessioner med hæmodialyse ugentligt. Gruppe 2 vil modtage to sessioner ugentligt.

Tidslinje for deltagere Rekruttering af patienter vil ske over to år eller indtil den forudbestemte stikprøvestørrelse er nået, alt efter hvad der kommer først.

Prøvestørrelse Ved at vide, at andelen af ​​dødsfald varierer mellem 10 % og 40 %, hvis vi betragter en tosidet alfa på 5 %, en potens på 80 % og en lille effektstørrelse = 0,20 (Cohens d), ville den samlede nødvendige stikprøvestørrelse være 806 patienter. Hvis vi antager en nedslidningsrate på 10%, ville vi have brug for 806/0,9 = 896 patienter. Den repræsentative stikprøvestørrelse for denne undersøgelse er ~900 patienter. 600 patienter er nødvendige for armen 3 gange ugentligt og 300 patienter til armen 2 gange ugentlig.

Rekruttering Det kan være svært at nå ud til 300 patienter to gange om ugen, så rekrutteringen vil fortsætte, indtil dette antal er nået.

Metoder: Dataindsamling, styring og analyse

Dataindsamlingsmetoder eCRF (electronic case report form) vil blive brugt til datafangst. Data for demografi, følgesygdomme, laboratorieresultater, medicin og dialyseordination vil blive indsamlet fra patienternes journal ved dialysestart.

Følgende variable vil blive undersøgt:

Baseline-karakteristika: alder, køn, kropsmasseindeks (BMI), diabetes, rygning, hypertension, hyperlipidæmi, årsag til nyresygdom i slutstadiet (ESRD), tidligere kardiovaskulær sygdom, atrieflimren, demens, Laboratorie: serumkreatinin (med tilsvarende skønnet glomerulær filtrationshastighed (eGFR), fosfat, calcium, albumin, kalium, natrium, bicarbonat, hæmoglobin, parathyroidhormon (PTH), alkalisk fosfatase, ferritin, transferrinmætning, urinsyre, hepatitis B (HBV) og hepatitis C (HCV) serologier .

Resterende nyrefunktion: Urinvolumen og renal ureaclearance vil blive vurderet ved baseline ved at opsamle 24-timers-urinen ved dialysestart.

Medicin: statiner, calciumbaserede og ikke-calciumbaserede fosfatbindere, D-vitamin, antihypertensive medicin, antiblodplademidler, dosis af erytropoiesestimulerende midler (ESA), renin-angiotensin systemhæmmere, orale antikoagulantia.

Dialyserecept: Antal timer om ugen, blodgennemstrømning, dialysatflow, type vaskulær adgang (kateter, graft eller arteriovenøs fistel), filtermembraner (overflade, lavflux eller højflux), dialysat kalium og calciumindhold vil blive opsamlet .

Definitioner Kronisk nyresygdom fase 5 er defineret som en eGFR

Ukontrolleret hypertension er defineret som et BP før dialyse > 160/90 i mere end 2/3 af sessionerne. Restnyrefunktion er defineret som en diurese > 500 ml/d på en ikke-dialysedag.

Statistisk analyse Kontinuerlige variable vil blive præsenteret som middel ± standardafvigelse (SD). Forskelle mellem undersøgelsesgrupperne vil blive testet ved hjælp af χ2-tests (for kategoriske variabler). Bivariat korrelationsanalyse vil blive udført ved hjælp af Pearsons korrelationskoefficient. Kaplan-Meier metoden vil blive brugt til at estimere den kumulative overlevelse. Cox-regression vil blive brugt til at bestemme effekten af ​​dialysefrekvens og andre kovariater på dødelighed. Analyse vil blive udført på en intention-to-treat-basis. Statistisk analyse vil blive udført med SPSS. En P-værdi på ≤0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

Metoder: Overvågning

Dataovervågning Opfølgning med laboratoriemålinger og medicindosering Hver måned: hæmoglobin, calcium, fosfor, urinstof, kreatinin, kalium, natrium, bikarbonat.

Hver 4. måned: PTH, ferritin, transferrinmætning. Hvert år: lipidpanel, albumin. Alle disse biologiske parametre vil blive målt med standardlaboratorieteknikker og -medicin justeret for at holde serum calcium, fosfat og PTH inden for målområdet.

Den samlede ESA-mængde, der bruges til hver patient, samt doser af alfacalcidol, cinacalcet, fosfatbindere og antihypertensiv behandling vil blive indsamlet hver 3. måned.

Klinisk opfølgning Data, der vil blive indsamlet månedligt, omfatter: systolisk og diastolisk blodtryk midt i ugen før dialyse, gennemsnitlig interdialytisk væsketilvækst, antal, årsager (myokardieinfarkt, angina, atrieflimren, lungeødem, hyperkaliæmi) og længden af ​​hospitalet ophold (LOS), resterende nyrefunktion, antal vaskulære adgangstromboser. Blodtrykket vil blive registreret hver uge og præsenteret som et månedligt gennemsnit.