Hémodialyse deux fois contre trois fois par semaine (TATH)

L'hémodialyse (HD) est la thérapie de remplacement rénal la plus prescrite dans le monde pour les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. Ce traitement qui s'appuie fortement sur la technologie a subi des modifications majeures au cours des cinq dernières décennies afin d'améliorer les résultats des patients. Ces modifications visant à réduire la morbidité et la mortalité des patients visaient principalement le système de purification de l'eau, la perméabilité et la biocompatibilité de la membrane, la composition du dialysat et la dose d'hémodialyse. Cependant, la fréquence des séances par semaine reste une question discutable influencée par les preuves scientifiques fluctuantes et la désapprobation du patient d'être de plus en plus dépendant d'une machine.

Dans la majorité des pays occidentaux et asiatiques développés, les patients sous hémodialyse chronique subissent trois séances de dialyse par semaine.

En 2007, les directives européennes recommandaient l'hémodialyse trois fois par semaine avec une durée de séance de 3 à 5 heures. Cette dose de traitement assurera l'adéquation des séances d'hémodialyse définie comme un taux de réduction de l'urée > 65 %. Cependant, l'hémodialyse trois fois par semaine a été établie dans le monde entier sans essais cliniques randomisés. La justification de la dialyse trois fois par semaine semble être l'incertitude quant à l'adéquation de la dialyse et le risque de malnutrition, d'anémie et d'hypotension intra-dialytique avec des séances bihebdomadaires. Plusieurs cohortes ont également montré un effet favorable sur la survie avec l'hémodialyse tri-hebdomadaire par rapport à l'hémodialyse bihebdomadaire surtout lorsque la durée de traitement par semaine du schéma bihebdomadaire était inférieure à 8 heures.

L'hémodialyse progressive est définie comme le démarrage de la dialyse deux fois par semaine pour ceux qui ont une clairance rénale substantielle de l'urée et le passage après 3 mois à trois fois par semaine. Une vaste étude rétrospective menée aux États-Unis a montré que l'hémodialyse progressive par rapport à l'hémodialyse conventionnelle (trois fois par semaine) améliorait la mortalité chez les personnes ayant une clairance rénale de l'urée >= 3 ml/min/1,73 m2 ou volume urinaire > 600 ml/jour. La justification du calendrier progressif est que la préservation de la fonction rénale résiduelle conduirait à de meilleurs résultats. Cependant, sur la base de cette méthode incrémentale, les patients doivent être surveillés de près pour la fonction rénale résiduelle et passer au bon moment à trois séances par semaine, sinon il y aura un chevauchement entre les deux phases et un biais d'information concernant le moment de la perte de la fonction rénale résiduelle. .

Dans les pays en voie de développement et certains pays développés, un schéma bi-hebdomadaire indépendant de la fonction rénale résiduelle est encore accepté, parfois par manque de moyens et parfois en raison de la résistance des patients à subir trois séances par semaine. Plusieurs études ont montré que les patients sous hémodialyse deux fois par semaine sans fonction rénale résiduelle ont une survie plus courte que ceux sous trois fois par semaine. Une étude prospective récente réalisée en Corée a montré que la fonction rénale résiduelle n'est pas le seul facteur qui favoriserait la MH trois fois plutôt que deux fois par semaine. Une autre étude rétrospective indienne a montré une mortalité similaire entre les personnes sous hémodialyse deux fois et trois fois par semaine, tandis qu'une étude observationnelle chinoise a démontré une survie plus longue chez les patients anuriques sous dialyse deux fois que trois fois par semaine. Toutes ces études controversées ne permettent pas de savoir si les patients sont toujours autorisés à subir une hémodialyse deux fois par semaine.

Le Liban est un pays en développement à revenu intermédiaire supérieur de la région de la Méditerranée orientale où environ 3800 patients subissent une hémodialyse chronique trois ou deux fois par semaine. Bien que le ministère libanais de la Santé publique ait recommandé en 2014 que tous les patients sous hémodialyse chronique soient dialysés trois fois par semaine, de nombreux néphrologues autorisent toujours le double schéma si cela convient mieux aux patients. Dans ces circonstances, le Liban apparaît comme un endroit attrayant pour étudier la différence de résultats entre les deux schémas d'hémodialyse.

Conception de l'essai Il s'agit d'un essai clinique multicentrique non randomisé. La randomisation a été considérée comme contraire à l'éthique et en contradiction avec les directives internationales en vigueur. Par conséquent, l'affectation du patient était laissée à l'accord du néphrologue et du patient.

Les croisements seront autorisés pendant le suivi pour limiter l'attrition. Cette étude évaluera l'équivalence entre les deux horaires.

Méthodes : participants, interventions et résultats

Cadre de l'étude Les patients en hémodialyse seront recrutés dans plusieurs centres MH libanais. Le Liban est divisé en 9 gouvernorats et comprend 77 unités HD. De chaque gouvernorat 50% des unités participeront à l'essai.

Interventions Les patients seront assignés à l'un des deux groupes après accord avec le néphrologue traitant : Le groupe 1 recevra trois séances d'hémodialyse par semaine. Le groupe 2 recevra deux séances hebdomadaires.

Calendrier des participants Le recrutement des patients se fera sur deux ans ou jusqu'à ce que la taille d'échantillon prédéterminée soit atteinte, selon la première éventualité.

Taille de l'échantillon Sachant que la proportion de décès varie entre 10 % et 40 %, si l'on considère un alpha bilatéral de 5 %, une puissance de 80 % et une petite taille d'effet = 0,20 (d de Cohen), la taille totale de l'échantillon nécessaire serait être 806 patients. En supposant un taux d'attrition de 10 %, nous aurions besoin de 806/0,9 = 896 malades. La taille de l'échantillon représentatif pour cette étude est d'environ 900 patients. 600 patients sont nécessaires pour le bras trois fois par semaine et 300 patients pour le bras deux fois par semaine.

Recrutement Il peut être difficile d'atteindre 300 patients deux fois par semaine, donc le recrutement se poursuivra jusqu'à ce que ce nombre soit atteint.

Méthodes : collecte, gestion et analyse des données

Méthodes de collecte des données eCRF (formulaire électronique de rapport de cas) sera utilisé pour la saisie des données. Les données démographiques, les comorbidités, les résultats de laboratoire, les médicaments et la prescription de dialyse seront recueillies à partir des dossiers médicaux des patients au début de la dialyse.

Les variables suivantes seront étudiées :

Caractéristiques de base : âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC), diabète, tabagisme, hypertension, hyperlipidémie, cause d'insuffisance rénale terminale (IRT), antécédents de maladie cardiovasculaire, fibrillation auriculaire, démence. Laboratoire : créatinine sérique (avec estimation correspondante débit de filtration glomérulaire (DFGe), phosphate, calcium, albumine, potassium, sodium, bicarbonate, hémoglobine, hormone parathyroïdienne (PTH), phosphatase alcaline, ferritine, saturation de la transferrine, acide urique, sérologies de l'hépatite B (VHB) et de l'hépatite C (VHC) .

Fonction rénale résiduelle : le volume d'urine et la clairance de l'urée rénale seront évalués au départ en recueillant les urines de 24 heures au début de la dialyse.

Médicaments : statines, chélateurs de phosphate à base de calcium et sans calcium, vitamine D, médicaments antihypertenseurs, agents antiplaquettaires, dose d'agents stimulant l'érythropoïèse (ASE), inhibiteurs du système rénine-angiotensine, anticoagulants oraux.

Prescription de dialyse : Nombre d'heures par semaine, débit sanguin, débit de dialysat, type d'accès vasculaire (cathéter, greffon ou fistule artério-veineuse), membranes filtrantes (de surface, bas débit ou haut débit), teneur en potassium et calcium du dialysat seront prélevés .

Définitions Le stade 5 de l'insuffisance rénale chronique est défini comme un DFGe

L'HTA non contrôlée est définie par une TA pré-dialyse > 160/90 dans plus de 2/3 des séances. La fonction rénale résiduelle est définie comme une diurèse > 500 ml/j un jour sans dialyse.

Analyse statistique Les variables continues seront présentées sous forme de moyenne ± écart type (SD). Les différences entre les groupes d'étude seront testées à l'aide de tests χ2 (pour les variables catégorielles). Une analyse de corrélation bivariée sera effectuée en utilisant le coefficient de corrélation de Pearson. La méthode de Kaplan-Meier sera utilisée pour estimer la survie cumulée. La régression de Cox sera utilisée pour déterminer l'effet de la fréquence de la dialyse et d'autres covariables sur la mortalité. L'analyse sera effectuée en intention de traiter. L'analyse statistique sera effectuée avec SPSS. Une valeur P ≤ 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.

Méthodes : Surveillance

Surveillance des données Suivi avec mesures de laboratoire et dosage des médicaments Tous les mois : hémoglobine, calcium, phosphore, urée, créatinine, potassium, sodium, bicarbonate.

Tous les 4 mois : PTH, ferritine, saturation de la transferrine. Tous les ans : bilan lipidique, albumine. Tous ces paramètres biologiques seront mesurés avec les techniques de laboratoire standard et les médicaments ajustés pour maintenir le calcium sérique, le phosphate et la PTH dans la plage cible.

La quantité totale d'ASE utilisée pour chaque patient, ainsi que les doses d'alfacalcidol, de cinacalcet, de chélateurs de phosphate et de traitement antihypertenseur seront collectées tous les 3 mois.

Suivi clinique Les données qui seront recueillies mensuellement comprennent : la pression artérielle systolique et diastolique avant la dialyse en milieu de semaine, le gain moyen de liquide interdialytique, le nombre, les causes (infarctus du myocarde, angine de poitrine, fibrillation auriculaire, œdème pulmonaire, hyperkaliémie) et la durée de l'hospitalisation séjour (LOS), fonction rénale résiduelle, nombre de thromboses d'accès vasculaire. La tension artérielle sera enregistrée chaque semaine et présentée sous forme de moyenne mensuelle.