週3回の血液透析に対して2回 (TATH)

血液透析 (HD) は、末期腎疾患患者に対する世界で最も処方されている腎代替療法です。 テクノロジーに大きく依存するこの治療法は、患者の転帰を改善するために、過去 50 年間で大幅な変更が加えられました。 患者の罹患率と死亡率を減らすことを目的としたこれらの変更は、主に浄水システム、膜の透過性と生体適合性、透析液の組成、および血液透析の量を対象としていました。 ただし、週あたりのセッションの頻度は、変動する科学的証拠と、ますます機械に依存することに対する患者の不満に影響された議論の余地のある問題のままです.

西側およびアジアの先進国の大半では、慢性血液透析を受けている患者は、週に 3 回の透析セッションを受けています。

2007 年、ヨーロッパのガイドラインは、セッション期間が 3 ～ 5 時間の週 3 回の血液透析を推奨しました。 この用量の治療により、尿素減少率 > 65% として定義される血液透析セッションの妥当性が保証されます。 しかし、ランダム化された臨床試験なしで、週3回の血液透析が世界中で確立されています. 週3回の透析の背後にある理論的根拠は、透析の妥当性と、栄養失調、貧血、および週2回のセッションによる透析中の低血圧のリスクに関する不確実性であるようです. いくつかのコホートでは、特に週 2 回スケジュールの 1 週間あたりの治療期間が 8 時間未満の場合、週 2 回の血液透析と比較して、3 回の方が生存率に好ましい効果を示しています。

段階的血液透析は、実質的な腎尿素クリアランスを有する患者に対して週 2 回の透析を開始し、3 か月後に週 3 回に切り替えることと定義されます。 米国の大規模レトロスペクティブ研究では、従来の血液透析 (週 3 回) と比較して漸増血液透析が、腎尿素クリアランス >= 3 ml/分/1.73 の患者の死亡率を改善したことが示されました。 m2 または尿量 > 600 ml/日。 増分スケジュールの背後にある理論的根拠は、残存する腎機能を維持することがより良い結果につながるということです. ただし、この漸進的な方法に基づいて、患者は残留腎機能について注意深く監視し、適切なタイミングで週に 3 回のセッションに切り替える必要があります。そうしないと、2 つのフェーズが重複し、残留腎機能の喪失のタイミングに関する情報バイアスが生じます。 .

開発途上国や一部の先進国では、残存腎機能とは無関係に週 2 回のスケジュールが依然として受け入れられています。これは、リソースが不足している場合もあれば、週 3 回のセッションを受けることに患者が抵抗している場合もあります。 いくつかの研究では、腎機能が残存していない週 2 回の血液透析患者は、週 3 回の患者よりも生存期間が短いことが示されています。 韓国で行われた最近の前向き研究では、週 2 回の HD よりも 3 回の HD を優先する要因は残存腎機能だけではないことが示されました。 インドの別の後ろ向き研究では、週 2 回の HD と週 3 回の HD の死亡率が同様であることが示されましたが、中国の観察研究では、週 3 回の透析よりも週 2 回の透析の方が無尿症患者の生存期間が長いことが示されました。 これらすべての物議を醸す研究は、患者がまだ週 2 回の血液透析を受けることが許可されているかどうかを明確にしていません。

レバノンは、東地中海地域の発展途上の中所得国で、約 3800 人の患者が週 3 ～ 2 回の慢性血液透析を受けています。 レバノン公衆衛生省は 2014 年に、慢性血液透析を受けているすべての患者に週 3 回の透析を推奨しましたが、多くの腎臓専門医は、患者にとって都合がよければ、今でも 2 回のスケジュールを許可しています。 これらの状況により、レバノンは、2 つの血液透析スケジュール間の結果の違いを研究する魅力的な場所のようです。

試験デザイン これは、無作為化されていない多施設の臨床試験です。 無作為化は非倫理的であり、現在の国際ガイドラインと矛盾すると考えられていました。 したがって、患者の割り当ては、腎臓専門医と患者の同意に委ねられました。

クロスオーバーは、消耗を制限するためにフォローアップ中に許可されます。 この調査では、2 つのスケジュールの同等性を評価します。

方法: 参加者、介入および結果

研究設定 血液透析患者は、複数のレバノン HD センターから募集されます。 レバノンは 9 つの県に分かれており、77 の HD ユニットが含まれています。 各行政区から、ユニットの 50% が試験に参加します。

介入 患者は、治療する腎臓専門医との合意に基づいて、2 つのグループのいずれかに割り当てられます。グループ 1 は、毎週 3 回の血液透析を受けます。 グループ 2 は週 2 回のセッションを受けます。

参加者のタイムライン 患者の募集は、2 年間にわたって、または事前に設定されたサンプル サイズに達するまで、いずれか早い方で行われます。

サンプルサイズ 死の割合が 10% から 40% の間で変化することがわかっている場合、5% の両側アルファ、80% の検出力、小さい効果サイズ = 0.20 (コーエンの d) を考慮すると、必要な合計サンプルサイズは次のようになります。 806人の患者になります。 消耗率を 10% と仮定すると、806/0.9 が必要になります。 = 896 人の患者。 この研究の代表的なサンプルサイズは、約 900 人の患者です。 週 3 回のアームでは 600 人の患者が必要で、週 2 回のアームでは 300 人の患者が必要です。

募集 週 2 回で 300 人の患者に到達するのは難しいかもしれないので、この数に達するまで募集を続けます。

方法: データの収集、管理、および分析

データ収集方法 eCRF (電子症例報告フォーム) がデータ収集に使用されます。 透析開始時の患者の医療記録から、人口統計、併存疾患、検査結果、投薬および透析処方に関するデータが収集されます。

次の変数が調査されます。

ベースラインの特徴: 年齢、性別、体格指数 (BMI)、糖尿病、喫煙、高血圧、高脂血症、末期腎疾患 (ESRD) の原因、心血管疾患の既往、心房細動、認知症、検査室: 血清クレアチニン (対応する推定値を含む)糸球体濾過率 (eGFR)、リン酸塩、カルシウム、アルブミン、カリウム、ナトリウム、重炭酸塩、ヘモグロビン、副甲状腺ホルモン (PTH)、アルカリホスファターゼ、フェリチン、トランスフェリン飽和度、尿酸、B 型肝炎 (HBV) および C 型肝炎 (HCV) の血清学.

残存腎機能：透析開始時に24時間尿を採取することにより、尿量および腎尿素クリアランスをベースラインで評価する。

薬：スタチン、カルシウムベースおよび非カルシウムベースのリン酸塩結合剤、ビタミンD、降圧薬、抗血小板薬、赤血球生成刺激薬（ESA）の用量、レニン-アンギオテンシン系阻害薬、経口抗凝固薬。

透析処方：週あたりの時間数、血流、透析液の流れ、血管アクセスの種類（カテーテル、グラフトまたは動静脈瘻）、フィルター膜（表面、低フラックスまたは高フラックス）、透析液のカリウムおよびカルシウム含有量が収集されます.

定義 慢性腎臓病のステージ 5 は eGFR として定義されます

コントロールされていない高血圧は、セッションの 2/3 以上で透析前の BP > 160/90 として定義されます。 残存腎機能は、透析を行っていない日に 500 ml/日を超える利尿と定義されます。

統計分析 連続変数は、平均 ± 標準偏差 (SD) として表示されます。 研究グループ間の違いは、χ2 検定を使用して検定されます (カテゴリ変数用)。 二変量相関分析は、ピアソンの相関係数を使用して実行されます。 カプラン・マイヤー法を使用して、累積生存率を推定します。 コックス回帰を使用して、死亡率に対する透析頻度およびその他の共変量の影響を決定します。 分析は、治療の意図に基づいて実行されます。 SPSSによる統計解析を行います。 ≤0.05 の P 値は、統計的に有意と見なされます。

方法: モニタリング

データの監視 実験室での測定値と投薬量のフォローアップ 毎月: ヘモグロビン、カルシウム、リン、尿素、クレアチニン、カリウム、ナトリウム、炭酸水素塩。

4 か月ごと: PTH、フェリチン、トランスフェリン飽和。 毎年：脂質パネル、アルブミン。 これらの生物学的パラメーターはすべて、標準的な検査技術と、血清カルシウム、リン酸塩、および PTH を目標範囲内に維持するように調整された薬剤を使用して測定されます。

各患者に使用された ESA の総量、ならびにアルファカルシドール、シナカルセト、リン酸結合剤および降圧治療の投与量は、3 か月ごとに収集されます。

毎月収集される臨床追跡データには、週半ばの透析前の収縮期および拡張期血圧、平均透析間水分増加、数、原因（心筋梗塞、狭心症、心房細動、肺水腫、高カリウム血症）および入院期間が含まれます。滞在（LOS）、残存腎機能、血管アクセス血栓症の数。 血圧は毎週記録され、月平均として表示されます。