Tweemaal tegen driemaal wekelijkse hemodialyse (TATH)

Hemodialyse (HD) is wereldwijd de meest voorgeschreven niervervangende therapie voor patiënten met terminale nierziekte. Deze behandeling, die sterk afhankelijk is van technologie, heeft de afgelopen vijf decennia ingrijpende wijzigingen ondergaan om de resultaten voor patiënten te verbeteren. Die veranderingen die gericht waren op het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit van patiënten waren vooral gericht op het waterzuiveringssysteem, de permeabiliteit en biocompatibiliteit van het membraan, de samenstelling van het dialysaat en de hemodialysedosis. De frequentie van sessies per week blijft echter een discutabel probleem, beïnvloed door het fluctuerende wetenschappelijke bewijs en de afkeuring van de patiënt om steeds afhankelijker te worden van een machine.

In de meeste ontwikkelde westerse en Aziatische landen ondergaan patiënten die chronische hemodialyse ondergaan drie wekelijkse dialysesessies.

In 2007 adviseerden de Europese richtlijnen de driewekelijkse hemodialyse met een sessieduur van 3-5 uur. Deze behandelingsdosis zorgt ervoor dat de hemodialysesessies toereikend zijn, gedefinieerd als ureumreductieratio >65%. Er is echter wereldwijd driemaal per week hemodialyse vastgesteld zonder gerandomiseerde klinische onderzoeken. De grondgedachte achter de driemaal wekelijkse dialyse lijkt de onzekerheid te zijn over de toereikendheid van de dialyse en het risico op ondervoeding, bloedarmoede en intradialytische hypotensie bij tweewekelijkse sessies. Verschillende cohorten hebben ook een gunstig effect op de overleving laten zien met driemaal in vergelijking met tweewekelijkse hemodialyse, vooral wanneer de duur van de behandeling per week van het tweewekelijkse schema minder dan 8 uur was.

Incrementele hemodialyse wordt gedefinieerd als het tweemaal per week starten van de dialyse voor diegenen met een substantiële renale ureumklaring en na 3 maanden overschakelen naar driemaal per week. Een groot retrospectief onderzoek uit de VS toonde aan dat incrementele hemodialyse in vergelijking met conventionele hemodialyse (drie keer per week) de mortaliteit verbeterde bij mensen met een renale ureumklaring >=3 ml/min/1,73 m2 of urinevolume > 600 ml/dag. De grondgedachte achter het incrementele schema is dat het behoud van de restnierfunctie tot betere resultaten zou leiden. Op basis van deze incrementele methode moeten patiënten echter nauwlettend worden gecontroleerd op de restnierfunctie en op het juiste moment worden overgeschakeld naar drie sessies per week, anders ontstaat er een overlap tussen de twee fasen en een informatiebias met betrekking tot de timing van restnierfunctieverlies .

In ontwikkelingslanden en sommige ontwikkelde landen wordt een tweewekelijks schema, onafhankelijk van de restnierfunctie, nog steeds geaccepteerd, soms vanwege een gebrek aan middelen en soms vanwege de weerstand van patiënten om drie sessies per week te ondergaan. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten die tweemaal per week hemodialyse ondergaan zonder restnierfunctie een kortere overleving hebben dan patiënten die driemaal per week worden gedialyseerd. Een recente prospectieve studie uit Korea toonde aan dat de resterende nierfunctie niet de enige factor is die drie keer per week de ZvH zou bevoordelen. Een ander retrospectief Indiaas onderzoek liet een vergelijkbare mortaliteit zien tussen degenen die tweemaal per week in plaats van driemaal per week de ZvH ondergingen, terwijl een Chinese observationele studie een langere overleving aantoonde bij patiënten met anurie die tweemaal dan driemaal per week dialyse ondergingen. Al deze controversiële studies maken het onduidelijk of patiënten nog twee keer per week hemodialyse mogen ondergaan.

Libanon is een ontwikkelingsland met een hoger middeninkomen uit het oostelijke Middellandse Zeegebied, waar ongeveer 3800 patiënten drie- of tweemaal per week chronische hemodialyse ondergaan. Hoewel het Libanese ministerie van Volksgezondheid in 2014 heeft aanbevolen dat alle patiënten die chronische hemodialyse ondergaan drie keer per week moeten worden gedialyseerd, staan ​​veel nefrologen nog steeds het schema van twee keer toe als het handiger is voor de patiënten. Met deze omstandigheden lijkt Libanon een aantrekkelijke plek om het verschil in uitkomsten tussen de twee hemodialyseschema's te bestuderen.

Proefopzet Dit is een niet-gerandomiseerde, multicenter, klinische proef. Randomisatie werd als onethisch beschouwd en in strijd met de huidige internationale richtlijnen. Daarom werd de toewijzing van de patiënt overgelaten aan de instemming van de nefroloog en de patiënt.

Tijdens de follow-up is cross-over toegestaan ​​om uitval te beperken. Deze studie zal de gelijkwaardigheid tussen de twee schema's beoordelen.

Methoden: deelnemers, interventies en uitkomsten

Onderzoekssetting Hemodialysepatiënten zullen worden gerekruteerd uit meerdere Libanese ZvH-centra. Libanon is verdeeld in 9 gouvernementen en omvat 77 HD-eenheden. Van elk gouvernement zal 50% van de eenheden deelnemen aan de proef.

Interventies Patiënten worden toegewezen aan een van twee groepen na overeenstemming met de behandelend nefroloog: Groep 1 krijgt wekelijks drie sessies hemodialyse. Groep 2 krijgt wekelijks twee sessies.

Tijdlijn van de deelnemer De rekrutering van patiënten zal gedurende twee jaar plaatsvinden of totdat de vooraf bepaalde steekproefomvang is bereikt, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet.

Steekproefomvang Wetende dat het percentage sterfgevallen varieert tussen 10% en 40%, als we een tweezijdige alfa van 5% beschouwen, een vermogen van 80% en een kleine effectgrootte = 0,20 (Cohen's d), zou de totale benodigde steekproefomvang 806 patiënten zijn. Uitgaande van een verlooppercentage van 10%, zouden we 806/0,9 nodig hebben = 896 patiënten. De representatieve steekproefomvang voor deze studie is ~900 patiënten. Er zijn 600 patiënten nodig voor de driemaal wekelijkse arm en 300 patiënten voor de tweemaal wekelijkse arm.

Werving Het kan moeilijk zijn om 300 patiënten tweemaal per week te bereiken, dus de werving gaat door totdat dit aantal is bereikt.

Methoden: gegevensverzameling, beheer en analyse

Methoden voor gegevensverzameling eCRF (elektronisch casusrapportformulier) zal worden gebruikt voor het vastleggen van gegevens. Gegevens voor demografische gegevens, comorbiditeiten, laboratoriumresultaten, medicijnen en dialyserecepten worden verzameld uit de medische dossiers van de patiënt bij de start van de dialyse.

De volgende variabelen worden bestudeerd:

Basiskenmerken: leeftijd, geslacht, body mass index (BMI), diabetes, roken, hypertensie, hyperlipidemie, oorzaak van eindstadium nierziekte (ESRD), eerdere hart- en vaatziekten, atriumfibrilleren, dementie, Laboratorium: serumcreatinine (met bijbehorende geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR), fosfaat, calcium, albumine, kalium, natrium, bicarbonaat, hemoglobine, bijschildklierhormoon (PTH), alkalische fosfatase, ferritine, transferrineverzadiging, urinezuur, hepatitis B (HBV) en hepatitis C (HCV) serologieën .

Restnierfunctie: Het urinevolume en de renale ureumklaring zullen bij aanvang worden beoordeeld door de 24-uurs urine op te vangen bij aanvang van de dialyse.

Medicijnen: statines, op calcium gebaseerde en niet op calcium gebaseerde fosfaatbinders, vitamine D, antihypertensiva, plaatjesaggregatieremmers, dosis erytropoëse-stimulerende middelen (ESA), renine-angiotensinesysteemremmers, orale anticoagulantia.

Dialysevoorschrift: aantal uren per week, bloedstroom, dialysaatstroom, type vasculaire toegang (katheter, graft of arterioveneuze fistel), filtermembranen (oppervlak, low-flux of high-flux), dialysaatkalium en calciumgehalte worden verzameld .

Definities Chronische nierziekte stadium 5 wordt gedefinieerd als een eGFR

Ongecontroleerde hypertensie wordt gedefinieerd als een pre-dialyse BP > 160/90 in meer dan 2/3 van de sessies. Restnierfunctie wordt gedefinieerd als een diurese > 500 ml/d op een niet-dialysedag.

Statistische analyse Continue variabelen worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). Verschillen tussen de onderzoeksgroepen worden getoetst met behulp van χ2-toetsen (voor categorische variabelen). Bivariate correlatieanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van de Pearson's correlatiecoëfficiënt. De Kaplan-Meier methode zal gebruikt worden om de cumulatieve overleving te schatten. Cox-regressie zal worden gebruikt om het effect van dialysefrequentie en andere covariaten op mortaliteit te bepalen. Analyse zal worden uitgevoerd op een intention-to-treat basis. Statistische analyse wordt uitgevoerd met SPSS. Een P-waarde van ≤0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

Methoden: Toezicht

Gegevensbewaking Opvolging met laboratoriummetingen en medicatiedosering Maandelijks: hemoglobine, calcium, fosfor, ureum, creatinine, kalium, natrium, bicarbonaat.

Elke 4 maanden: PTH, ferritine, transferrineverzadiging. Elk jaar: lipidenpanel, albumine. Al deze biologische parameters zullen worden gemeten met de standaard laboratoriumtechnieken en medicatie aangepast om serumcalcium, fosfaat en PTH binnen het doelbereik te houden.

De totale ESA-hoeveelheid die voor elke patiënt is gebruikt, evenals de doses alfacalcidol, cinacalcet, fosfaatbinders en antihypertensiva zullen elke 3 maanden worden verzameld.

Klinische follow-up Gegevens die maandelijks worden verzameld, omvatten: systolische en diastolische bloeddruk vóór dialyse halverwege de week, gemiddelde interdialytische vochttoename, aantal, oorzaken (myocardinfarct, angina, atriumfibrilleren, longoedeem, hyperkaliëmie) en duur van het ziekenhuis verblijf (LOS), resterende nierfunctie, aantal vasculaire toegangstrombose. De bloeddruk wordt wekelijks geregistreerd en gepresenteerd als een maandelijks gemiddelde.