Två gånger mot hemodialys tre gånger i veckan (TATH)

Hemodialys (HD) är den mest ordinerade njurersättningsterapin i världen för patienter med njursjukdom i slutstadiet. Denna behandling som är starkt beroende av teknik har genomgått stora modifieringar under de senaste fem decennierna för att förbättra patienternas resultat. De förändringar som syftade till att minska sjukligheten och dödligheten hos patienter var främst inriktade på vattenreningssystemet, membranets permeabilitet och biokompatibilitet, dialysatsammansättningen och dosen av hemodialys. Men frekvensen av sessioner per vecka förblir en diskutabel fråga som påverkas av de fluktuerande vetenskapliga bevisen och patientens ogillande av att bli alltmer beroende av en maskin.

I majoriteten av utvecklade västerländska och asiatiska länder genomgår patienter i kronisk hemodialys tre dialyssessioner i veckan.

Under 2007 rekommenderade de europeiska riktlinjerna hemodialys tre gånger i veckan med en sessionslängd på 3-5 timmar. Denna behandlingsdos säkerställer att hemodialyssessionerna är tillräckliga definierat som ureaminskningskvot >65 %. Emellertid har hemodialys tre gånger i veckan etablerats över hela världen utan randomiserade kliniska prövningar. Skälet bakom dialys tre gånger i veckan verkar vara osäkerheten om dialystillräcklighet och risken för undernäring, anemi och intradialytisk hypotoni med behandlingar två gånger i veckan. Flera kohorter har också visat en gynnsam effekt på överlevnaden med tre gånger jämfört med hemodialys två gånger i veckan, särskilt när behandlingstiden per vecka av två gånger i veckan var mindre än 8 timmar.

Inkrementell hemodialys definieras som att påbörja dialys två gånger i veckan för dem som har en betydande renal ureaclearance och byter efter 3 månader till tre gånger i veckan. En stor retrospektiv studie från USA visade att inkrementell hemodialys jämfört med konventionell hemodialys (tre gånger per vecka) förbättrade dödligheten hos dem med renal ureaclearance >=3 ml/min/1,73 m2 eller urinvolym > 600 ml/dag. Grunden bakom det inkrementella schemat är att bevarande av kvarvarande njurfunktion skulle leda till bättre resultat. Men baserat på denna inkrementella metod bör patienterna övervakas noga med avseende på den kvarvarande njurfunktionen och byta vid rätt tidpunkt till tre sessioner per vecka, annars kommer det att finnas en överlappning mellan de två faserna och en informationsbias om tidpunkten för kvarvarande njurfunktionsförlust .

I utvecklingsländer och vissa utvecklade länder accepteras fortfarande ett schema två gånger i veckan oberoende av kvarvarande njurfunktion, ibland på grund av bristande resurser och andra gånger på grund av patienternas motstånd mot att genomgå tre sessioner per vecka. Flera studier har visat att patienter i hemodialys två gånger i veckan utan kvarvarande njurfunktion har en kortare överlevnad än de som behandlas tre gånger i veckan. En nyligen genomförd prospektiv studie från Korea visade att kvarvarande njurfunktion inte är den enda faktorn som skulle gynna HD tre gånger över två gånger i veckan. En annan retrospektiv indisk studie visade liknande dödlighet mellan dem som fick HD två gånger mot tre gånger i veckan, medan en kinesisk observationsstudie visade längre överlevnad hos anuriska patienter i dialys två gånger än tre gånger i veckan. Alla dessa kontroversiella studier gör det oklart om patienter fortfarande får genomgå hemodialys två gånger i veckan.

Libanon är ett utvecklingsland med övre medelinkomster från den östra Medelhavsregionen där cirka 3 800 patienter genomgår kronisk hemodialys tre eller två gånger i veckan. Även om det libanesiska folkhälsoministeriet rekommenderade 2014 att alla patienter i kronisk hemodialys ska dialyseras tre gånger i veckan, tillåter många nefrologer fortfarande tvågångsschemat om det är bekvämare för patienterna. Med dessa omständigheter verkar Libanon vara en attraktiv plats för att studera skillnaden i resultat mellan de två hemodialysscheman.

Försöksdesign Detta är en icke-randomiserad, multicenter, klinisk prövning. Randomisering ansågs vara oetiskt och strider mot gällande internationella riktlinjer. Därför lämnades patientens tilldelning efter nephrologist och patientens överenskommelse.

Crossover kommer att tillåtas under uppföljningen för att begränsa förslitningen. Denna studie kommer att bedöma likvärdigheten mellan de två scheman.

Metoder: deltagare, interventioner och resultat

Studiemiljö Hemodialyspatienter kommer att rekryteras från flera libanesiska HD-center. Libanon är indelat i 9 guvernement och inkluderar 77 HD-enheter. Från varje guvernement kommer 50 % av enheterna att delta i försöket.

Insatser Patienterna kommer att tilldelas en av två grupper efter överenskommelse med den behandlande nefrologen: Grupp 1 kommer att få tre sessioner med hemodialys varje vecka. Grupp 2 kommer att få två pass i veckan.

Tidslinje för deltagare Rekrytering av patienter kommer att ske under två år eller tills den förutbestämda urvalsstorleken uppnås beroende på vilket som inträffar tidigare.

Provstorlek Om vi ​​vet att andelen dödsfall varierar mellan 10 % och 40 %, om vi betraktar en dubbelsidig alfa på 5 %, en potens på 80 % och en liten effektstorlek = 0,20 (Cohens d), skulle den totala urvalsstorleken som behövs vara 806 patienter. Om vi ​​antar en utslitningsgrad på 10 % skulle vi behöva 806/0,9 = 896 patienter. Den representativa urvalsstorleken för denna studie är ~900 patienter. 600 patienter behövs för armen tre gånger i veckan och 300 patienter för armen två gånger i veckan.

Rekrytering Det kan vara svårt att nå 300 patienter två gånger i veckan så rekryteringen kommer att fortsätta tills detta antal uppnås.

Metoder: Datainsamling, hantering och analys

Datainsamlingsmetoder eCRF (electronic case report form) kommer att användas för datafångst. Data för demografi, komorbiditeter, laboratorieresultat, mediciner och dialysrecept kommer att samlas in från patienternas journal vid dialysstart.

Följande variabler kommer att studeras:

Baslinjeegenskaper: ålder, kön, kroppsmassaindex (BMI), diabetes, rökning, högt blodtryck, hyperlipidemi, orsak till njursjukdom i slutstadiet (ESRD), tidigare hjärt-kärlsjukdom, förmaksflimmer, demens, Laboratorium: serumkreatinin (med motsvarande uppskattning). glomerulär filtrationshastighet (eGFR), fosfat, kalcium, albumin, kalium, natrium, bikarbonat, hemoglobin, paratyreoideahormon (PTH), alkaliskt fosfatas, ferritin, transferrinmättnad, urinsyra, hepatit B (HBV) och hepatit C (HCV) serologier .

Resterande njurfunktion: Urinvolym och renalt ureaclearance kommer att bedömas vid baslinjen genom att samla upp 24-timmarsurinen vid dialysstart.

Läkemedel: statiner, kalciumbaserade och icke-kalciumbaserade fosfatbindare, vitamin D, blodtryckssänkande läkemedel, blodplättsdämpande medel, dos av erytropoesstimulerande medel (ESA), renin-angiotensinsystemhämmare, orala antikoagulantia.

Dialysrecept: Antal timmar per vecka, blodflöde, dialysatflöde, typ av vaskulär åtkomst (kateter, transplantat eller arteriovenös fistel), filtermembran (yta, lågflöde eller högflöde), kalium- och kalciumhalt i dialysatet kommer att samlas in .

Definitioner Kronisk njursjukdom stadium 5 definieras som en eGFR

Okontrollerad hypertoni definieras som ett pre-dialys BP > 160/90 i mer än 2/3 av sessionerna. Kvarvarande njurfunktion definieras som diures > 500 ml/d på en dag utan dialys.

Statistisk analys Kontinuerliga variabler kommer att presenteras som medelvärde ± standardavvikelse (SD). Skillnader mellan studiegrupperna kommer att testas med χ2-tester (för kategoriska variabler). Bivariat korrelationsanalys kommer att utföras med hjälp av Pearsons korrelationskoefficient. Kaplan-Meier-metoden kommer att användas för att uppskatta den kumulativa överlevnaden. Cox-regression kommer att användas för att bestämma effekten av dialysfrekvens och andra kovariater på dödligheten. Analys kommer att utföras på en intention-to-treat-basis. Statistisk analys kommer att utföras med SPSS. Ett P-värde på ≤0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant.

Metoder: Övervakning

Dataövervakning Uppföljning med laboratoriemätningar och läkemedelsdosering Varje månad: hemoglobin, kalcium, fosfor, urea, kreatinin, kalium, natrium, bikarbonat.

Var 4:e månad: PTH, ferritin, transferrinmättnad. Varje år: lipidpanel, albumin. Alla dessa biologiska parametrar kommer att mätas med standardlaboratorietekniker och mediciner anpassade för att hålla serumkalcium, fosfat och PTH inom målintervallet.

Den totala mängden ESA som används för varje patient, liksom doser av alfacalcidol, cinacalcet, fosfatbindare och antihypertensiv behandling kommer att samlas in var tredje månad.

Klinisk uppföljning Data som kommer att samlas in varje månad inkluderar: systoliskt och diastoliskt blodtryck mitt i veckan före dialys, genomsnittlig interdialytisk vätskeökning, antal, orsaker (hjärtinfarkt, angina, förmaksflimmer, lungödem, hyperkalemi) och sjukhusets längd vistelse (LOS), kvarvarande njurfunktion, antal vaskulära tillgångstromboser. Blodtrycket kommer att registreras varje vecka och presenteras som ett månadsmedelvärde.