Due volte contro l'emodialisi trisettimanale (TATH)

L'emodialisi (HD) è la terapia sostitutiva renale più prescritta al mondo per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Questo trattamento che si basa fortemente sulla tecnologia ha subito importanti modifiche negli ultimi cinquant'anni al fine di migliorare i risultati dei pazienti. Quei cambiamenti che miravano a ridurre la morbilità e la mortalità dei pazienti miravano principalmente al sistema di purificazione dell'acqua, alla permeabilità e biocompatibilità della membrana, alla composizione del dialisato e alla dose di emodialisi. Tuttavia, la frequenza delle sessioni settimanali rimane una questione discutibile influenzata dalle prove scientifiche fluttuanti e dalla disapprovazione del paziente di essere sempre più dipendente da una macchina.

Nella maggior parte dei paesi occidentali e asiatici sviluppati, i pazienti in emodialisi cronica sono sottoposti a tre sessioni di dialisi settimanali.

Nel 2007 le linee guida europee raccomandavano l'emodialisi trisettimanale con una durata della seduta di 3-5 ore. Questa dose di trattamento assicurerà l'adeguatezza delle sedute di emodialisi definita come rapporto di riduzione dell'urea >65%. Tuttavia, l'emodialisi trisettimanale è stata stabilita in tutto il mondo senza studi clinici randomizzati. La logica alla base della dialisi trisettimanale sembra essere l'incertezza sull'adeguatezza della dialisi e il rischio di malnutrizione, anemia e ipotensione intradialitica con sessioni bisettimanali. Diverse coorti hanno anche mostrato un effetto favorevole sulla sopravvivenza con l'emodialisi tre volte rispetto all'emodialisi bisettimanale, specialmente quando la durata del trattamento settimanale del programma bisettimanale era inferiore a 8 ore.

L'emodialisi incrementale è definita come l'inizio della dialisi due volte alla settimana per coloro che hanno una sostanziale clearance dell'urea renale e il passaggio dopo 3 mesi a tre volte alla settimana. Un ampio studio retrospettivo condotto negli Stati Uniti ha mostrato che l'emodialisi incrementale rispetto all'emodialisi convenzionale (tre volte alla settimana) ha migliorato la mortalità nei soggetti con una clearance dell'urea renale >=3 ml/min/1,73 m2 o volume di urina > 600 ml/giorno. La logica alla base del programma incrementale è che preservare la funzione renale residua porterebbe a risultati migliori. Tuttavia, sulla base di questo metodo incrementale, i pazienti devono essere osservati attentamente per la funzione renale residua e passare al momento giusto a tre sessioni a settimana, altrimenti ci sarà una sovrapposizione tra le due fasi e una distorsione delle informazioni per quanto riguarda i tempi della perdita della funzione renale residua .

Nei paesi in via di sviluppo e in alcuni paesi sviluppati, è ancora accettato un programma bisettimanale indipendente dalla funzione renale residua, a volte per mancanza di risorse e altre volte a causa della resistenza dei pazienti a sottoporsi a tre sessioni a settimana. Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti in emodialisi bisettimanale senza funzione renale residua hanno una sopravvivenza più breve rispetto a quelli in emodialisi tre volte a settimana. Un recente studio prospettico dalla Corea ha dimostrato che la funzione renale residua non è l'unico fattore che favorirebbe l'HD tre volte rispetto a due volte alla settimana. Un altro studio indiano retrospettivo ha mostrato una mortalità simile tra quelli in dialisi bisettimanale rispetto a quella trisettimanale, mentre uno studio osservazionale cinese ha dimostrato una sopravvivenza più lunga nei pazienti anurici in dialisi bisettimanale rispetto a quella trisettimanale. Tutti questi studi controversi rendono poco chiaro se i pazienti possono ancora sottoporsi a emodialisi bisettimanale.

Il Libano è un paese a reddito medio-alto in via di sviluppo della regione del Mediterraneo orientale, dove circa 3800 pazienti sono sottoposti a emodialisi cronica tre o due volte alla settimana. Sebbene il Ministero della sanità pubblica libanese abbia raccomandato nel 2014 che tutti i pazienti in emodialisi cronica vengano dializzati tre volte alla settimana, molti nefrologi stanno ancora consentendo il doppio programma se è più conveniente per i pazienti. Con queste circostanze, il Libano sembra un luogo attraente per studiare la differenza nei risultati tra i due programmi di emodialisi.

Disegno dello studio Si tratta di uno studio clinico non randomizzato, multicentrico. La randomizzazione è stata considerata non etica e contraddittoria con le attuali linee guida internazionali. Perciò l'allocazione del paziente è stata lasciata all'accordo del nefrologo e del paziente.

Il crossover sarà consentito durante il follow-up per limitare l'attrito. Questo studio valuterà l'equivalenza tra i due programmi.

Metodi: partecipanti, interventi e risultati

Impostazione dello studio I pazienti in emodialisi saranno reclutati da più centri HD libanesi. Il Libano è diviso in 9 governatorati e comprende 77 unità HD. Da ogni governatorato parteciperà alla sperimentazione il 50% delle unità.

Interventi I pazienti verranno assegnati a uno dei due gruppi previo accordo con il nefrologo curante: Il gruppo 1 riceverà tre sessioni di emodialisi settimanali. Il gruppo 2 riceverà due sessioni settimanali.

Cronologia dei partecipanti Il reclutamento dei pazienti verrà effettuato nell'arco di due anni o fino al raggiungimento della dimensione del campione predeterminata, a seconda di quale evento si verifichi prima.

Dimensione del campione Sapendo che la percentuale di morte varia tra il 10% e il 40%, se consideriamo un alfa a due lati del 5%, una potenza dell'80% e una dimensione dell'effetto piccola = 0,20 (d di Cohen), la dimensione totale del campione necessaria sarebbe essere 806 pazienti. Supponendo un tasso di abbandono del 10%, avremmo bisogno di 806/0.9 = 896 pazienti. La dimensione del campione rappresentativo per questo studio è di circa 900 pazienti. Sono necessari 600 pazienti per il braccio tre volte alla settimana e 300 pazienti per il braccio due volte alla settimana.

Reclutamento Potrebbe essere difficile raggiungere 300 pazienti due volte alla settimana, quindi il reclutamento andrà avanti fino al raggiungimento di questo numero.

Metodi: raccolta, gestione e analisi dei dati

Metodi di raccolta dei dati eCRF (modulo elettronico di segnalazione dei casi) sarà utilizzato per l'acquisizione dei dati. I dati per dati demografici, comorbidità, risultati di laboratorio, farmaci e prescrizione di dialisi saranno raccolti dalle cartelle cliniche dei pazienti all'inizio della dialisi.

Verranno studiate le seguenti variabili:

Caratteristiche basali: età, sesso, indice di massa corporea (BMI), diabete, fumo, ipertensione, iperlipidemia, causa di malattia renale allo stadio terminale (ESRD), pregressa malattia cardiovascolare, fibrillazione atriale, demenza, Laboratorio: creatinina sierica (con corrispondente stima velocità di filtrazione glomerulare (eGFR), fosfato, calcio, albumina, potassio, sodio, bicarbonato, emoglobina, ormone paratiroideo (PTH), fosfatasi alcalina, ferritina, saturazione della transferrina, acido urico, sierologie dell'epatite B (HBV) e dell'epatite C (HCV) .

Funzionalità renale residua: il volume delle urine e la clearance dell'urea renale saranno valutati al basale raccogliendo l'urina delle 24 ore all'inizio della dialisi.

Farmaci: statine, leganti del fosfato a base di calcio e non, vitamina D, farmaci antiipertensivi, agenti antiaggreganti piastrinici, dose di agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA), inibitori del sistema renina-angiotensina, anticoagulanti orali.

Prescrizione della dialisi: verranno raccolti il ​​numero di ore settimanali, il flusso sanguigno, il flusso del dialisato, il tipo di accesso vascolare (catetere, innesto o fistola arterovenosa), le membrane filtranti (di superficie, a basso flusso o ad alto flusso), il contenuto di potassio e calcio del dialisato .

Definizioni Lo stadio 5 della malattia renale cronica è definito come eGFR

L'ipertensione incontrollata è definita come una pressione arteriosa pre-dialisi > 160/90 in più di 2/3 delle sedute. La funzionalità renale residua è definita come una diuresi > 500 ml/die in un giorno senza dialisi.

Analisi statistica Le variabili continue saranno presentate come media ± deviazione standard (DS). Le differenze tra i gruppi di studio saranno testate utilizzando test χ2 (per variabili categoriali). L'analisi di correlazione bivariata sarà eseguita utilizzando il coefficiente di correlazione di Pearson. Il metodo di Kaplan-Meier sarà utilizzato per stimare la sopravvivenza cumulativa. La regressione di Cox verrà utilizzata per determinare l'effetto della frequenza della dialisi e di altre covariate sulla mortalità. L'analisi sarà eseguita sulla base dell'intenzione al trattamento. L'analisi statistica sarà eseguita con SPSS. Un valore P di ≤0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

Metodi: monitoraggio

Monitoraggio dei dati Follow-up con misurazioni di laboratorio e dosaggio farmaci Ogni mese: emoglobina, calcio, fosforo, urea, creatinina, potassio, sodio, bicarbonato.

Ogni 4 mesi: PTH, ferritina, saturazione della transferrina. Ogni anno: pannello lipidico, albumina. Tutti questi parametri biologici saranno misurati con le tecniche di laboratorio standard e i farmaci regolati per mantenere il calcio sierico, il fosfato e il PTH entro l'intervallo target.

La quantità totale di ESA utilizzata per ciascun paziente, nonché le dosi di alfacalcidolo, cinacalcet, chelanti del fosfato e trattamento antipertensivo saranno raccolte ogni 3 mesi.

Follow-up clinico I dati che verranno raccolti mensilmente includono: pressione arteriosa sistolica e diastolica pre-dialisi infrasettimanale, aumento medio di fluidi interdialitici, numero, cause (infarto del miocardio, angina, fibrillazione atriale, edema polmonare, iperkaliemia) e durata della degenza ospedaliera degenza (LOS), funzionalità renale residua, numero di accessi vascolari trombotici. La pressione sanguigna verrà registrata ogni settimana e presentata come media mensile.