Dos veces contra hemodiálisis tres veces por semana (TATH)

La hemodiálisis (HD) es la terapia de reemplazo renal más prescrita en todo el mundo para pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Este tratamiento que depende en gran medida de la tecnología ha sufrido importantes modificaciones en las últimas cinco décadas para mejorar los resultados de los pacientes. Aquellos cambios que apuntaron a reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes se dirigieron principalmente al sistema de purificación de agua, la permeabilidad y biocompatibilidad de la membrana, la composición del líquido de diálisis y la dosis de hemodiálisis. Sin embargo, la frecuencia de las sesiones por semana sigue siendo un tema discutible influenciado por la evidencia científica fluctuante y la desaprobación del paciente de depender cada vez más de una máquina.

En la mayoría de los países occidentales y asiáticos desarrollados, los pacientes en hemodiálisis crónica se someten a tres sesiones de diálisis por semana.

En 2007 las guías europeas recomendaban la hemodiálisis tres veces por semana con una duración de sesión de 3-5 horas. Esta dosis de tratamiento garantizará la adecuación de las sesiones de hemodiálisis definidas como un índice de reducción de urea >65 %. Sin embargo, la hemodiálisis tres veces por semana se ha establecido en todo el mundo sin ensayos clínicos aleatorios. La justificación detrás de la diálisis tres veces por semana parece ser la incertidumbre sobre la adecuación de la diálisis y el riesgo de desnutrición, anemia e hipotensión intradiálisis con sesiones dos veces por semana. Varias cohortes también han mostrado un efecto favorable sobre la supervivencia con tres veces en comparación con hemodiálisis dos veces por semana, especialmente cuando la duración del tratamiento por semana del programa de dos veces por semana fue inferior a 8 horas.

La hemodiálisis incremental se define como comenzar la diálisis dos veces por semana para aquellos que tienen una depuración renal de urea sustancial y cambiar después de 3 meses a tres veces por semana. Un gran estudio retrospectivo de los EE. UU. mostró que la hemodiálisis incremental en comparación con la hemodiálisis convencional (tres veces por semana) mejoró la mortalidad en aquellos con una depuración renal de urea >=3 ml/min/1,73 m2 o volumen de orina > 600 ml/día. El fundamento del programa incremental es que preservar la función renal residual conduciría a mejores resultados. Sin embargo, en base a este método incremental, los pacientes deben ser vigilados de cerca por la función renal residual y cambiar en el momento adecuado a tres sesiones por semana; de lo contrario, habrá una superposición entre las dos fases y un sesgo de información con respecto al momento de la pérdida de la función renal residual. .

En países en vías de desarrollo y algunos países desarrollados aún se acepta un esquema de dos veces por semana independiente de la función renal residual, unas veces por falta de recursos y otras por la resistencia de los pacientes a realizar tres sesiones por semana. Varios estudios han demostrado que los pacientes que reciben hemodiálisis dos veces por semana sin función renal residual tienen una supervivencia más corta que los que reciben tres veces por semana. Un estudio prospectivo reciente de Corea mostró que la función renal residual no es el único factor que favorecería la HD tres veces sobre dos veces por semana. Otro estudio indio retrospectivo mostró una mortalidad similar entre los que recibían HD dos veces frente a tres veces por semana, mientras que un estudio observacional chino demostró una supervivencia más prolongada en pacientes anúricos que recibían diálisis dos veces por semana que tres veces por semana. Todos estos estudios controvertidos dejan en claro si los pacientes todavía pueden someterse a hemodiálisis dos veces por semana.

El Líbano es un país en desarrollo de ingresos medios altos de la región del Mediterráneo Oriental, donde alrededor de 3800 pacientes se someten a hemodiálisis crónica tres o dos veces por semana. Aunque el Ministerio de Salud Pública libanés recomendó en 2014 que todos los pacientes en hemodiálisis crónica se dialicen tres veces por semana, muchos nefrólogos aún permiten el programa dos veces si es más conveniente para los pacientes. Con estas circunstancias, Líbano parece un lugar atractivo para estudiar la diferencia en los resultados entre los dos esquemas de hemodiálisis.

Diseño del ensayo Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, no aleatorizado. La aleatorización se consideró poco ética y contradictoria con las directrices internacionales vigentes. Por lo tanto, la asignación del paciente se dejó a criterio del nefrólogo y del paciente.

Se permitirá el cruce durante el seguimiento para limitar la deserción. Este estudio evaluará la equivalencia entre los dos horarios.

Métodos: participantes, intervenciones y resultados

Ámbito del estudio Los pacientes de hemodiálisis serán reclutados de múltiples centros HD libaneses. Líbano está dividido en 9 gobernaciones e incluye 77 unidades HD. De cada gobernación, el 50% de las unidades participarán en la prueba.

Intervenciones Los pacientes serán asignados a uno de dos grupos previo acuerdo con el nefrólogo tratante: El grupo 1 recibirá tres sesiones de hemodiálisis por semana. El grupo 2 recibirá dos sesiones semanales.

Cronograma del participante El reclutamiento de pacientes se realizará durante dos años o hasta que se alcance el tamaño de muestra predeterminado, lo que ocurra primero.

Tamaño de la muestra Sabiendo que la proporción de muertes varía entre el 10% y el 40%, si consideramos un alfa de dos colas del 5%, una potencia del 80% y un tamaño del efecto pequeño = 0,20 (d de Cohen), el tamaño de la muestra total necesario sería ser 806 pacientes. Suponiendo una tasa de deserción del 10 %, necesitaríamos 806/0,9 = 896 pacientes. El tamaño de la muestra representativa para este estudio es de ~900 pacientes. Se necesitan 600 pacientes para el brazo de tres veces por semana y 300 pacientes para el brazo de dos veces por semana.

Reclutamiento Puede ser difícil llegar a 300 pacientes dos veces por semana, por lo que el reclutamiento continuará hasta que se alcance este número.

Métodos: recopilación, gestión y análisis de datos

Métodos de recopilación de datos Se utilizará eCRF (formulario de informe de caso electrónico) para la captura de datos. Los datos demográficos, comorbilidades, resultados de laboratorio, medicamentos y prescripción de diálisis se recopilarán de los registros médicos de los pacientes al inicio de la diálisis.

Se estudiarán las siguientes variables:

Características basales: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), diabetes, tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, causa de enfermedad renal terminal (ESRD), enfermedad cardiovascular previa, fibrilación auricular, demencia, Laboratorio: creatinina sérica (con su correspondiente estimación tasa de filtración glomerular (eGFR), fosfato, calcio, albúmina, potasio, sodio, bicarbonato, hemoglobina, hormona paratiroidea (PTH), fosfatasa alcalina, ferritina, saturación de transferrina, ácido úrico, serologías de hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC) .

Función renal residual: el volumen de orina y el aclaramiento renal de urea se evaluarán al inicio del estudio mediante la recolección de orina de 24 horas al inicio de la diálisis.

Medicamentos: estatinas, quelantes de fósforo con y sin calcio, vitamina D, medicamentos antihipertensivos, agentes antiplaquetarios, dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA), inhibidores del sistema renina-angiotensina, anticoagulantes orales.

Prescripción de diálisis: Número de horas semanales, flujo sanguíneo, flujo de dializado, tipo de acceso vascular (catéter, injerto o fístula arteriovenosa), membranas filtrantes (superficial, de bajo o alto flujo), se recogerá el contenido de potasio y calcio del dializado .

Definiciones La enfermedad renal crónica en estadio 5 se define como una eGFR

La hipertensión no controlada se define como una PA prediálisis > 160/90 en más de 2/3 de las sesiones. La función renal residual se define como una diuresis > 500 ml/d en un día sin diálisis.

Análisis estadístico Las variables continuas se presentarán como media ± desviación estándar (DE). Las diferencias entre los grupos de estudio se comprobarán mediante pruebas de χ2 (para variables categóricas). El análisis de correlación bivariada se realizará utilizando el coeficiente de correlación de Pearson. Se utilizará el método de Kaplan-Meier para estimar la supervivencia acumulada. Se utilizará la regresión de Cox para determinar el efecto de la frecuencia de diálisis y otras covariables sobre la mortalidad. El análisis se realizará por intención de tratar. El análisis estadístico se realizará con SPSS. Un valor P de ≤0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Métodos: Monitoreo

Monitoreo de datos Seguimiento con determinaciones de laboratorio y dosificación de medicamentos Mensual: hemoglobina, calcio, fósforo, urea, creatinina, potasio, sodio, bicarbonato.

Cada 4 meses: PTH, ferritina, saturación de transferrina. Cada año: panel de lípidos, albúmina. Todos estos parámetros biológicos se medirán con las técnicas estándar de laboratorio y los medicamentos ajustados para mantener el calcio, el fosfato y la PTH séricos dentro del rango objetivo.

Cada 3 meses se recogerá la cantidad total de AEE utilizada para cada paciente, así como las dosis de alfacalcidol, cinacalcet, quelantes de fósforo y tratamiento antihipertensivo.

Seguimiento clínico Los datos que se recopilarán mensualmente incluyen: presión arterial sistólica y diastólica previa a la diálisis a mitad de semana, ganancia promedio de líquido interdiálisis, número, causas (infarto de miocardio, angina, fibrilación auricular, edema pulmonar, hiperpotasemia) y duración de la hospitalización estancia (LOS), función renal residual, número de trombosis del acceso vascular. La presión arterial se registrará cada semana y se presentará como un promedio mensual.