Zweimal gegen dreimal wöchentliche Hämodialyse (TATH)

Die Hämodialyse (HD) ist die weltweit am häufigsten verschriebene Nierenersatztherapie für Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium. Diese stark auf Technologie basierende Behandlung wurde in den letzten fünf Jahrzehnten stark modifiziert, um die Ergebnisse für die Patienten zu verbessern. Diese Änderungen, die darauf abzielten, die Morbidität und Mortalität von Patienten zu reduzieren, betrafen hauptsächlich das Wasserreinigungssystem, die Permeabilität und Biokompatibilität der Membran, die Zusammensetzung des Dialysats und die Dosis der Hämodialyse. Die Häufigkeit der Sitzungen pro Woche bleibt jedoch ein umstrittenes Thema, das von den schwankenden wissenschaftlichen Erkenntnissen und der Missbilligung der Patienten beeinflusst wird, zunehmend von einer Maschine abhängig zu sein.

In den meisten entwickelten westlichen und asiatischen Ländern unterziehen sich Patienten mit chronischer Hämodialyse wöchentlich drei Dialysesitzungen.

2007 empfahlen die europäischen Leitlinien die dreimal wöchentliche Hämodialyse mit einer Sitzungsdauer von 3-5 Stunden. Diese Behandlungsdosis gewährleistet die Angemessenheit der Hämodialysesitzungen, definiert als Harnstoffreduktionsverhältnis >65 %. Allerdings hat sich die dreimal wöchentliche Hämodialyse weltweit ohne randomisierte klinische Studien etabliert. Der Grund für die dreimal wöchentliche Dialyse scheint die Ungewissheit über die Angemessenheit der Dialyse und das Risiko von Unterernährung, Anämie und intradialytischer Hypotonie bei zweimal wöchentlichen Sitzungen zu sein. Mehrere Kohorten haben auch einen günstigen Effekt auf das Überleben mit einer dreimal wöchentlichen Hämodialyse im Vergleich zu einer zweimal wöchentlichen Hämodialyse gezeigt, insbesondere wenn die Behandlungsdauer pro Woche des zweimal wöchentlichen Schemas weniger als 8 Stunden betrug.

Inkrementelle Hämodialyse ist definiert als zweimal wöchentlicher Beginn der Dialyse bei Patienten mit einer erheblichen renalen Harnstoff-Clearance und Umstellung nach 3 Monaten auf dreimal wöchentlich. Eine große retrospektive Studie aus den USA zeigte, dass die inkrementelle Hämodialyse im Vergleich zur konventionellen Hämodialyse (dreimal pro Woche) die Mortalität bei Patienten mit einer renalen Harnstoff-Clearance >=3 ml/min/1,73 verbesserte m2 oder Urinvolumen > 600 ml/Tag. Der Grundgedanke hinter dem inkrementellen Schema ist, dass die Erhaltung der Restnierenfunktion zu besseren Ergebnissen führen würde. Basierend auf dieser inkrementellen Methode sollten die Patienten jedoch genau auf die Restnierenfunktion überwacht und zum richtigen Zeitpunkt auf drei Sitzungen pro Woche umgestellt werden, da es sonst zu einer Überschneidung zwischen den beiden Phasen und einer Informationsverzerrung hinsichtlich des Zeitpunkts des Verlusts der Restnierenfunktion kommt .

In Entwicklungsländern und einigen entwickelten Ländern wird ein zweimal wöchentlicher Zeitplan unabhängig von der verbleibenden Nierenfunktion immer noch akzeptiert, manchmal aufgrund fehlender Ressourcen und manchmal aufgrund des Widerstands der Patienten, sich drei Sitzungen pro Woche zu unterziehen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Patienten mit zweimal wöchentlicher Hämodialyse ohne verbleibende Nierenfunktion eine kürzere Überlebenszeit haben als Patienten mit dreimal wöchentlicher Hämodialyse. Eine kürzlich durchgeführte prospektive Studie aus Korea zeigte, dass die verbleibende Nierenfunktion nicht der einzige Faktor ist, der eine dreimalige statt zweimal wöchentliche Huntington-Krankheit begünstigen würde. Eine andere retrospektive indische Studie zeigte eine ähnliche Sterblichkeit zwischen denen mit zweimaliger versus dreimal wöchentlicher HD, während eine chinesische Beobachtungsstudie ein längeres Überleben bei anurischen Patienten mit zweimaliger als dreimal wöchentlicher Dialyse zeigte. All diese umstrittenen Studien machen unklar, ob Patienten noch zweimal wöchentlich einer Hämodialyse unterzogen werden dürfen.

Der Libanon ist ein sich entwickelndes Land mit mittlerem Einkommen in der östlichen Mittelmeerregion, in dem sich etwa 3800 Patienten drei- oder zweimal wöchentlich einer chronischen Hämodialyse unterziehen. Obwohl das libanesische Gesundheitsministerium 2014 empfahl, dass alle Patienten unter chronischer Hämodialyse dreimal wöchentlich dialysiert werden sollten, erlauben viele Nephrologen immer noch das zweimalige Schema, wenn es für die Patienten bequemer ist. Unter diesen Umständen scheint der Libanon ein attraktiver Ort zu sein, um die Unterschiede in den Ergebnissen zwischen den beiden Hämodialyseplänen zu untersuchen.

Studiendesign Dies ist eine nicht-randomisierte, multizentrische, klinische Studie. Die Randomisierung wurde als unethisch und im Widerspruch zu den aktuellen internationalen Richtlinien erachtet. Daher wurde die Zuordnung des Patienten dem Nephrologen und der Zustimmung des Patienten überlassen.

Crossover ist während der Nachverfolgung erlaubt, um die Abnutzung zu begrenzen. In dieser Studie wird die Äquivalenz zwischen den beiden Zeitplänen bewertet.

Methoden: Teilnehmer, Interventionen und Ergebnisse

Studienaufbau Hämodialysepatienten werden aus mehreren libanesischen HD-Zentren rekrutiert. Der Libanon ist in 9 Gouvernements unterteilt und umfasst 77 HD-Einheiten. Aus jedem Gouvernement werden 50 % der Einheiten an dem Versuch teilnehmen.

Eingriffe Die Patienten werden nach Absprache mit dem behandelnden Nephrologen einer von zwei Gruppen zugeteilt: Gruppe 1 erhält wöchentlich drei Hämodialysesitzungen. Gruppe 2 erhält zwei Sitzungen wöchentlich.

Zeitplan der Teilnehmer Die Rekrutierung von Patienten erfolgt über zwei Jahre oder bis die vorher festgelegte Stichprobengröße erreicht ist, je nachdem, was früher eintritt.

Stichprobengröße Da wir wissen, dass der Anteil der Todesfälle zwischen 10 % und 40 % schwankt, wäre die gesamte Stichprobengröße erforderlich, wenn wir ein zweiseitiges Alpha von 5 %, eine Trennschärfe von 80 % und eine kleine Effektgröße = 0,20 (Cohen's d) berücksichtigen 806 Patienten sein. Geht man von einer Fluktuationsrate von 10 % aus, benötigen wir 806/0,9 = 896 Patienten. Die repräsentative Stichprobengröße für diese Studie beträgt ~900 Patienten. 600 Patienten sind für den dreimal wöchentlichen Arm und 300 Patienten für den zweimal wöchentlichen Arm erforderlich.

Rekrutierung Es kann schwierig sein, zweimal wöchentlich 300 Patienten zu erreichen, daher wird die Rekrutierung fortgesetzt, bis diese Zahl erreicht ist.

Methoden: Datenerhebung, -management und -analyse

Datenerhebungsmethoden eCRF (Electronic Case Report Form) wird für die Datenerhebung verwendet. Daten zu demografischen Merkmalen, Komorbiditäten, Laborergebnissen, Medikamenten und Dialyseverschreibungen werden bei Beginn der Dialyse aus den Krankenakten der Patienten erhoben.

Die folgenden Variablen werden untersucht:

Baseline-Merkmale: Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Diabetes, Rauchen, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Ursache einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD), vorangegangene Herz-Kreislauf-Erkrankung, Vorhofflimmern, Demenz, Labor: Serum-Kreatinin (mit entsprechend geschätztem Glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), Phosphat, Calcium, Albumin, Kalium, Natrium, Bicarbonat, Hämoglobin, Parathormon (PTH), alkalische Phosphatase, Ferritin, Transferrinsättigung, Harnsäure, Hepatitis B (HBV) und Hepatitis C (HCV) Serologien .

Restnierenfunktion: Das Urinvolumen und die renale Harnstoffclearance werden zu Studienbeginn durch Sammeln des 24-Stunden-Urins zu Beginn der Dialyse bestimmt.

Medikamente: Statine, kalziumhaltige und nicht-kalziumhaltige Phosphatbinder, Vitamin D, blutdrucksenkende Medikamente, Thrombozytenaggregationshemmer, Dosis Erythropoese-stimulierende Mittel (ESA), Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems, orale Antikoagulanzien.

Dialyseverordnung: Anzahl Stunden pro Woche, Blutfluss, Dialysatfluss, Art des Gefäßzugangs (Katheter, Transplantat oder arteriovenöse Fistel), Filtermembranen (Oberfläche, Low-Flux oder High-Flux), Kalium- und Kalziumgehalt des Dialysats werden erhoben .

Definitionen Eine chronische Nierenerkrankung im Stadium 5 wird als eGFR definiert

Unkontrollierte Hypertonie ist definiert als ein Blutdruck vor der Dialyse > 160/90 in mehr als 2/3 der Sitzungen. Die Restnierenfunktion ist definiert als eine Diurese > 500 ml/d an einem Nicht-Dialysetag.

Statistische Analyse Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) dargestellt. Unterschiede zwischen den Studiengruppen werden mit χ2-Tests (für kategoriale Variablen) getestet. Die bivariate Korrelationsanalyse wird unter Verwendung des Pearson-Korrelationskoeffizienten durchgeführt. Zur Schätzung des kumulativen Überlebens wird die Kaplan-Meier-Methode verwendet. Die Cox-Regression wird verwendet, um die Wirkung der Dialysehäufigkeit und anderer Kovariaten auf die Sterblichkeit zu bestimmen. Die Analyse wird auf Intention-to-treat-Basis durchgeführt. Die statistische Auswertung erfolgt mit SPSS. Ein P-Wert von ≤ 0,05 wird als statistisch signifikant betrachtet.

Methoden: Überwachung

Datenüberwachung Follow-up mit Labormessungen und Medikamentendosierung Jeden Monat: Hämoglobin, Kalzium, Phosphor, Harnstoff, Kreatinin, Kalium, Natrium, Bicarbonat.

Alle 4 Monate: PTH, Ferritin, Transferrinsättigung. Jedes Jahr: Lipidpanel, Albumin. Alle diese biologischen Parameter werden mit Standard-Labortechniken und Medikationen gemessen, die angepasst werden, um Serumkalzium, -phosphat und -PTH innerhalb des Zielbereichs zu halten.

Die für jeden Patienten verwendete Gesamtmenge an ESA sowie Dosen von Alfacalcidol, Cinacalcet, Phosphatbinder und blutdrucksenkende Behandlung werden alle 3 Monate erfasst.

Zu den monatlich erhobenen klinischen Nachsorgedaten gehören: systolischer und diastolischer Blutdruck vor der Dialyse Mitte der Woche, durchschnittlicher interdialytischer Flüssigkeitszuwachs, Anzahl, Ursachen (Myokardinfarkt, Angina pectoris, Vorhofflimmern, Lungenödem, Hyperkaliämie) und Dauer des Krankenhausaufenthalts Aufenthalt (LOS), verbleibende Nierenfunktion, Anzahl der Gefäßzugangsthrombosen. Der Blutdruck wird jede Woche aufgezeichnet und als monatlicher Durchschnitt dargestellt.