Dwa razy przeciwko hemodializie co trzy tygodnie (TATH)

Hemodializa (HD) jest najczęściej przepisywaną na świecie terapią nerkozastępczą dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. To leczenie, które w dużej mierze opiera się na technologii, zostało poddane poważnym modyfikacjom w ciągu ostatnich pięciu dekad w celu poprawy wyników pacjentów. Zmiany, które miały na celu zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności pacjentów dotyczyły głównie systemu oczyszczania wody, przepuszczalności i biozgodności membrany, składu dializatu oraz dawki hemodializy. Jednak częstotliwość sesji w tygodniu pozostaje kwestią dyskusyjną, na którą wpływają zmieniające się dowody naukowe i dezaprobata pacjenta wobec coraz większego uzależnienia od maszyny.

W większości rozwiniętych krajów zachodnich i azjatyckich pacjenci przewlekle hemodializowani przechodzą trzy sesje dializy tygodniowo.

W 2007 roku europejskie wytyczne zalecały hemodializę trzy razy w tygodniu z czasem trwania sesji 3-5 godzin. Taka dawka leku zapewni adekwatność sesji hemodializy określanej jako współczynnik redukcji mocznika >65%. Jednak hemodializa trzy razy w tygodniu została ustalona na całym świecie bez randomizowanych badań klinicznych. Uzasadnieniem dializy co trzy tygodnie wydaje się być niepewność co do adekwatności dializy oraz ryzyko niedożywienia, niedokrwistości i niedociśnienia śróddializacyjnego przy sesjach dwa razy w tygodniu. W kilku kohortach wykazano również korzystny wpływ na przeżycie hemodializy trzykrotnie w porównaniu z hemodializą podawaną dwa razy w tygodniu, zwłaszcza gdy czas trwania leczenia w schemacie dwa razy w tygodniu wynosił mniej niż 8 godzin.

Przyrostową hemodializę definiuje się jako rozpoczęcie dializy dwa razy w tygodniu u osób ze znacznym klirensem nerkowym mocznika i zmianę dializy po 3 miesiącach na trzy razy w tygodniu. Duże badanie retrospektywne przeprowadzone w USA wykazało, że hemodializa przyrostowa w porównaniu z konwencjonalną hemodializą (trzy razy w tygodniu) poprawia śmiertelność u osób z klirensem mocznika nerkowego >=3 ml/min/1,73 m2 lub objętość moczu > 600 ml/dobę. Uzasadnieniem dla schematu przyrostowego jest to, że zachowanie resztkowej czynności nerek prowadziłoby do lepszych wyników. Jednak w oparciu o tę stopniową metodę, pacjentów należy uważnie obserwować pod kątem resztkowej czynności nerek i w odpowiednim momencie zmienić sesję na trzy sesje tygodniowo, w przeciwnym razie nastąpi nakładanie się tych dwóch faz i błąd informacyjny dotyczący czasu utraty resztkowej czynności nerek .

W krajach rozwijających się i niektórych krajach rozwiniętych nadal akceptowany jest schemat dwa razy w tygodniu, niezależny od resztkowej czynności nerek, czasami z powodu braku środków, a czasami z powodu oporu pacjentów przed poddaniem się trzem sesjom tygodniowo. Kilka badań wykazało, że pacjenci poddawani hemodializie dwa razy w tygodniu bez resztkowej czynności nerek mają krótsze przeżycie niż ci, którzy są poddawani trzy razy w tygodniu. Niedawne prospektywne badanie przeprowadzone w Korei wykazało, że resztkowa czynność nerek nie jest jedynym czynnikiem, który faworyzuje HD trzy razy w tygodniu, a nie dwa razy w tygodniu. Inne retrospektywne indyjskie badanie wykazało podobną śmiertelność pomiędzy pacjentami poddawanymi HD dwa razy i trzy razy w tygodniu, podczas gdy chińskie badanie obserwacyjne wykazało dłuższe przeżycie u pacjentów z bezmoczem poddawanych dializie dwa razy w tygodniu niż trzy razy w tygodniu. Wszystkie te kontrowersyjne badania sprawiają, że nie jest jasne, czy pacjenci nadal mogą poddawać się hemodializie dwa razy w tygodniu.

Liban jest rozwijającym się krajem o średnio-wysokim dochodzie ze wschodniego regionu Morza Śródziemnego, gdzie około 3800 pacjentów przechodzi przewlekłą hemodializę trzy lub dwa razy w tygodniu. Chociaż libańskie Ministerstwo Zdrowia Publicznego zaleciło w 2014 r., aby wszyscy pacjenci poddawani przewlekłej hemodializie byli dializowani trzy razy w tygodniu, wielu nefrologów nadal zezwala na dwukrotny harmonogram, jeśli jest to wygodniejsze dla pacjentów. W tych okolicznościach Liban wydaje się atrakcyjnym miejscem do badania różnic w wynikach między dwoma schematami hemodializy.

Projekt badania Jest to nierandomizowane, wieloośrodkowe badanie kliniczne. Randomizację uznano za nieetyczną i sprzeczną z obowiązującymi międzynarodowymi wytycznymi. Dlatego przydział pacjenta pozostawiono do uzgodnienia z nefrologiem i pacjentem.

Przejście będzie dozwolone podczas obserwacji, aby ograniczyć ścieranie. Badanie to oceni równoważność między dwoma harmonogramami.

Metody: uczestnicy, interwencje i wyniki

Warunki badania Pacjenci poddawani hemodializie będą rekrutowani z wielu libańskich ośrodków HD. Liban jest podzielony na 9 prowincji i obejmuje 77 jednostek HD. Z każdej guberni w procesie weźmie udział 50% jednostek.

Interwencje Pacjenci zostaną przydzieleni do jednej z dwóch grup po uzgodnieniu z prowadzącym leczenie nefrologiem: Grupa 1 otrzyma trzy sesje hemodializy tygodniowo. Grupa 2 otrzyma dwie sesje tygodniowo.

Harmonogram uczestników Rekrutacja pacjentów będzie prowadzona przez dwa lata lub do momentu osiągnięcia wcześniej określonej wielkości próby, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

Wielkość próby Wiedząc, że odsetek zgonów waha się między 10% a 40%, jeśli weźmiemy pod uwagę dwustronną alfa 5%, moc 80% i małą wielkość efektu = 0,20 (d Cohena), całkowita wielkość potrzebnej próby być 806 pacjentów. Zakładając współczynnik ścierania na poziomie 10%, potrzebowalibyśmy 806/0,9 = 896 pacjentów. Reprezentatywna wielkość próby dla tego badania wynosi około 900 pacjentów. W ramieniu trzy razy w tygodniu potrzebnych jest 600 pacjentów, a w ramieniu dwa razy w tygodniu 300 pacjentów.

Rekrutacja Dotarcie do 300 pacjentów dwa razy w tygodniu może być trudne, więc rekrutacja będzie trwała aż do osiągnięcia tej liczby.

Metody: Zbieranie danych, zarządzanie i analiza

Metody gromadzenia danych eCRF (elektroniczny formularz opisu przypadku) będą wykorzystywane do zbierania danych. Dane demograficzne, choroby współistniejące, wyniki badań laboratoryjnych, leki i recepty na dializę będą zbierane z dokumentacji medycznej pacjentów na początku dializy.

Badane będą następujące zmienne:

Charakterystyka wyjściowa: wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI), cukrzyca, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, przyczyna schyłkowej niewydolności nerek (ESRD), przebyta choroba układu krążenia, migotanie przedsionków, otępienie, współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR), fosforany, wapń, albuminy, potas, sód, wodorowęglany, hemoglobina, hormon przytarczyc (PTH), fosfataza alkaliczna, ferrytyna, wysycenie transferyny, kwas moczowy, wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV) i wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV) .

Resztkowa czynność nerek: Objętość moczu i klirens mocznika nerkowego będą oceniane na początku badania poprzez zbieranie moczu w ciągu 24 godzin na początku dializy.

Leki: statyny, wapniowe i niewapniowe środki wiążące fosforany, witamina D, leki hipotensyjne, leki przeciwpłytkowe, dawki leków stymulujących erytropoezę (ESA), inhibitory układu renina-angiotensyna, doustne leki przeciwzakrzepowe.

Recepta na dializę: liczba godzin w tygodniu, przepływ krwi, przepływ dializatu, rodzaj dostępu naczyniowego (cewnik, przeszczep lub przetoka tętniczo-żylna), membrany filtracyjne (powierzchniowe, niskoprzepływowe lub wysokoprzepływowe), pobrana zostanie zawartość potasu i wapnia w dializacie .

Definicje Przewlekłą chorobę nerek w stadium 5 definiuje się jako eGFR

Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze definiuje się jako BP przed dializą > 160/90 w ponad 2/3 sesji. Resztkową czynność nerek definiuje się jako diurezę > 500 ml/d w dniu bez dializy.

Analiza statystyczna Zmienne ciągłe zostaną przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). Różnice między badanymi grupami będą testowane za pomocą testów χ2 (dla zmiennych kategorycznych). Dwuwymiarowa analiza korelacji zostanie przeprowadzona przy użyciu współczynnika korelacji Pearsona. Do oszacowania skumulowanego przeżycia zostanie wykorzystana metoda Kaplana-Meiera. Regresja Coxa zostanie wykorzystana do określenia wpływu częstotliwości dializ i innych współzmiennych na śmiertelność. Analiza zostanie przeprowadzona na zasadzie zamiaru leczenia. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą SPSS. Wartość P ≤0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie.

Metody: Monitorowanie

Monitorowanie danych Uzupełnienie pomiarami laboratoryjnymi i dawkowaniem leków Co miesiąc: hemoglobina, wapń, fosfor, mocznik, kreatynina, potas, sód, wodorowęglany.

Co 4 miesiące: PTH, ferrytyna, wysycenie transferyny. Co roku: panel lipidowy, albumina. Wszystkie te parametry biologiczne będą mierzone za pomocą standardowych technik laboratoryjnych i leków dostosowanych do utrzymania wapnia, fosforanów i PTH w surowicy w docelowym zakresie.

Co 3 miesiące będzie pobierana całkowita ilość ESA stosowana u każdego pacjenta, jak również dawki alfakalcydolu, cynakalcetu, substancji wiążących fosforany i leków przeciwnadciśnieniowych.

Obserwacja kliniczna Dane, które będą gromadzone co miesiąc, obejmują: skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi przed dializą w połowie tygodnia, średni przyrost płynów między dializami, liczbę, przyczyny (zawał mięśnia sercowego, dławica piersiowa, migotanie przedsionków, obrzęk płuc, hiperkaliemia) i długość pobytu w szpitalu pobyt (LOS), resztkowa czynność nerek, liczba zakrzepic dostępu naczyniowego. Ciśnienie krwi będzie rejestrowane co tydzień i przedstawiane jako średnia miesięczna.