Дважды против гемодиализа три раза в неделю (TATH)

Гемодиализ (ГД) является наиболее часто назначаемой во всем мире заместительной почечной терапией для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Это лечение, которое в значительной степени зависит от технологий, претерпело серьезные изменения за последние пять десятилетий, чтобы улучшить результаты лечения пациентов. Те изменения, которые были направлены на снижение заболеваемости и смертности пациентов, касались в основном системы очистки воды, проницаемости и биосовместимости мембраны, состава диализата и дозы гемодиализа. Однако частота сеансов в неделю остается спорным вопросом, на который влияют колеблющиеся научные данные и неодобрение пациентом все большей зависимости от машины.

В большинстве развитых стран Запада и Азии пациенты на хроническом гемодиализе проходят три сеанса диализа в неделю.

В 2007 г. Европейские рекомендации рекомендовали гемодиализ 3 раза в неделю с продолжительностью сеанса 3-5 часов. Эта доза лечения обеспечит адекватность сеансов гемодиализа, определяемую как коэффициент снижения мочевины >65%. Однако трижды в неделю гемодиализ был установлен во всем мире без рандомизированных клинических испытаний. Обоснованием диализа трижды в неделю, по-видимому, является неуверенность в адекватности диализа и риск недоедания, анемии и интрадиализной гипотензии при сеансах два раза в неделю. Несколько когорт также показали благоприятное влияние на выживаемость при трехкратном гемодиализе по сравнению с гемодиализом два раза в неделю, особенно когда продолжительность лечения в неделю при схеме два раза в неделю составляла менее 8 часов.

Инкрементный гемодиализ определяется как начало диализа два раза в неделю для тех, у кого имеется значительный почечный клиренс мочевины, и переход через 3 месяца на три раза в неделю. Большое ретроспективное исследование, проведенное в США, показало, что добавочный гемодиализ по сравнению с традиционным гемодиализом (три раза в неделю) снижает смертность у пациентов с почечным клиренсом мочевины >=3 мл/мин/1,73. м2 или объем мочи > 600 мл/сут. Обоснование поэтапного графика заключается в том, что сохранение остаточной функции почек приведет к лучшим результатам. Однако, основываясь на этом поэтапном методе, пациенты должны внимательно наблюдать за остаточной функцией почек и в нужный момент переключаться на три сеанса в неделю, в противном случае между двумя фазами будет наложение и предвзятость информации относительно времени потери остаточной почечной функции. .

В развивающихся странах и некоторых развитых странах по-прежнему принимается график два раза в неделю независимо от остаточной функции почек, иногда из-за нехватки ресурсов, а иногда из-за сопротивления пациентов проходить три сеанса в неделю. Несколько исследований показали, что у пациентов, находящихся на гемодиализе два раза в неделю без остаточной функции почек, выживаемость короче, чем у пациентов, получающих гемодиализ три раза в неделю. Недавнее проспективное исследование, проведенное в Корее, показало, что остаточная функция почек — не единственный фактор, который благоприятствует проведению ГД трижды, а не два раза в неделю. Другое ретроспективное индийское исследование показало одинаковую смертность между теми, кто получал ГД дважды и трижды в неделю, в то время как китайское обсервационное исследование продемонстрировало более длительную выживаемость у пациентов с анурией, получавших диализ дважды, чем трижды в неделю. Все эти противоречивые исследования делают неясным, разрешено ли пациентам по-прежнему проходить гемодиализ два раза в неделю.

Ливан является развивающейся страной с доходом выше среднего из региона Восточного Средиземноморья, где около 3800 пациентов проходят хронический гемодиализ три или два раза в неделю. Хотя в 2014 году министерство здравоохранения Ливана рекомендовало всем пациентам, находящимся на хроническом гемодиализе, проходить диализ три раза в неделю, многие нефрологи по-прежнему разрешают двукратный диализ, если это более удобно для пациентов. В этих обстоятельствах Ливан кажется привлекательным местом для изучения различий в результатах между двумя схемами гемодиализа.

Дизайн исследования Это нерандомизированное многоцентровое клиническое исследование. Рандомизация считалась неэтичной и противоречащей действующим международным рекомендациям. Поэтому выделение больного было оставлено на усмотрение нефролога и согласия больного.

Пересечение будет разрешено во время последующего наблюдения, чтобы ограничить истощение. Это исследование позволит оценить эквивалентность двух графиков.

Методы: участники, вмешательства и результаты

Условия исследования Пациенты, находящиеся на гемодиализе, будут набраны из нескольких ливанских центров HD. Ливан разделен на 9 провинций и включает 77 единиц HD. От каждой провинции в испытании примут участие 50% единиц.

Вмешательства Пациенты будут распределены в одну из двух групп по согласованию с лечащим нефрологом: Группа 1 будет получать три сеанса гемодиализа еженедельно. Группа 2 будет получать два сеанса в неделю.

Сроки участия Набор пациентов будет осуществляться в течение двух лет или до тех пор, пока не будет достигнут заранее определенный размер выборки, в зависимости от того, что наступит раньше.

Размер выборки Зная, что доля смертей колеблется от 10% до 40%, если мы рассмотрим двустороннюю альфу 5%, мощность 80% и небольшой размер эффекта = 0,20 (коэнов d), то общий необходимый размер выборки составит 806 больных. Предполагая коэффициент отсева 10%, нам потребуется 806/0,9. = 896 пациентов. Репрезентативный размер выборки для этого исследования составляет около 900 пациентов. 600 пациентов необходимы для группы три раза в неделю и 300 пациентов для группы два раза в неделю.

Прием на работу Возможно, будет сложно охватить 300 пациентов два раза в неделю, поэтому набор будет продолжаться до тех пор, пока это число не будет достигнуто.

Методы: сбор данных, управление и анализ

Методы сбора данных eCRF (электронная форма истории болезни) будет использоваться для сбора данных. Данные о демографии, сопутствующих заболеваниях, лабораторных результатах, лекарствах и назначении диализа будут собираться из медицинских карт пациентов в начале диализа.

Будут изучаться следующие переменные:

Исходные характеристики: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, причина терминальной стадии почечной недостаточности (ТХПН), сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, мерцательная аритмия, деменция. скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), фосфаты, кальций, альбумин, калий, натрий, бикарбонаты, гемоглобин, паратиреоидный гормон (ПТГ), щелочная фосфатаза, ферритин, насыщение трансферрина, мочевая кислота, серология гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС). .

Остаточная функция почек. Объем мочи и почечный клиренс мочевины будут оцениваться на исходном уровне путем сбора 24-часовой мочи в начале диализа.

Лекарственные препараты: статины, фосфатсвязывающие препараты на основе и без кальция, витамин D, антигипертензивные препараты, антиагреганты, дозы стимуляторов эритропоэза (ESA), ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, пероральные антикоагулянты.

Назначение диализа: количество часов в неделю, кровоток, поток диализата, тип сосудистого доступа (катетер, трансплантат или артериовенозная фистула), фильтрующие мембраны (поверхностный, низкопоточный или высокопоточный), содержание калия и кальция в диализате. .

Определения Стадия 5 хронической болезни почек определяется как рСКФ.

Неконтролируемая артериальная гипертензия определяется как преддиализное АД > 160/90 в более чем 2/3 сеансов. Остаточная функция почек определяется как диурез > 500 мл/сут в день без диализа.

Статистический анализ. Непрерывные переменные будут представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD). Различия между исследуемыми группами будут проверяться с помощью тестов χ2 (для категориальных переменных). Двумерный корреляционный анализ будет выполнен с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Метод Каплана-Мейера будет использоваться для оценки кумулятивной выживаемости. Регрессия Кокса будет использоваться для определения влияния частоты диализа и других переменных на смертность. Анализ будет проводиться на основе намерения лечить. Статистический анализ будет выполняться с помощью SPSS. Значение P ≤0,05 будет считаться статистически значимым.

Методы: Мониторинг

Мониторинг данных Последующие лабораторные измерения и дозировка лекарств Ежемесячно: гемоглобин, кальций, фосфор, мочевина, креатинин, калий, натрий, бикарбонат.

Каждые 4 месяца: ПТГ, ферритин, насыщение трансферрина. Ежегодно: липидная панель, альбумин. Все эти биологические параметры будут измеряться с помощью стандартных лабораторных методов и лекарств, подобранных для поддержания сывороточного кальция, фосфата и паратгормона в пределах целевого диапазона.

Общее количество ЭСС, используемого для каждого пациента, а также дозы альфакальцидола, цинакальцета, фосфатсвязывающих средств и антигипертензивного лечения будут собираться каждые 3 месяца.

Клиническое наблюдение Данные, которые будут собираться ежемесячно, включают: преддиализное систолическое и диастолическое артериальное давление в середине недели, средний междиализный приток жидкости, количество, причины (инфаркт миокарда, стенокардия, мерцательная аритмия, отек легких, гиперкалиемия) и продолжительность госпитализации. пребывание (LOS), остаточная функция почек, количество тромбозов сосудистого доступа. Артериальное давление будет записываться каждую неделю и представляться как среднемесячное значение.