To ganger mot tre ganger ukentlig hemodialyse (TATH)

Hemodialyse (HD) er den mest foreskrevne nyreerstatningsterapien for pasienter med nyresykdom i sluttstadiet. Denne behandlingen som er sterkt avhengig av teknologi har gjennomgått store modifikasjoner de siste fem tiårene for å forbedre pasientenes resultater. De endringene som tok sikte på å redusere sykelighet og dødelighet hos pasienter var hovedsakelig rettet mot vannrensesystemet, membranens permeabilitet og biokompatibilitet, dialysatsammensetningen og dosen av hemodialyse. Hyppigheten av økter per uke forblir imidlertid et diskutabelt problem påvirket av de varierende vitenskapelige bevisene og pasientens misbilligelse av å bli stadig mer avhengig av en maskin.

I de fleste utviklede vestlige og asiatiske land gjennomgår pasienter på kronisk hemodialyse tre dialysesesjoner ukentlig.

I 2007 anbefalte de europeiske retningslinjene hemodialyse tre ganger i uken med en økt varighet 3-5 timer. Denne behandlingsdosen vil sikre at hemodialyseøktene er tilstrekkelige definert som urea-reduksjonsforhold >65 %. Imidlertid har hemodialyse tre ganger i uken blitt etablert over hele verden uten randomiserte kliniske studier. Begrunnelsen bak dialyse tre ganger i uken ser ut til å være usikkerheten om dialysetilstrekkelighet og risikoen for underernæring, anemi og intradialytisk hypotensjon med økter to ganger i uken. Flere kohorter har også vist en gunstig effekt på overlevelse med tre ganger sammenlignet med hemodialyse to ganger i uken, spesielt når behandlingsvarigheten per uke av to ganger i uken var mindre enn 8 timer.

Inkrementell hemodialyse er definert som å starte dialyse to ganger ukentlig for de som har en betydelig renal ureaclearance og bytter etter 3 måneder til tre ganger ukentlig. En stor retrospektiv studie fra USA viste at inkrementell hemodialyse sammenlignet med konvensjonell hemodialyse (tre ganger per uke) forbedret dødeligheten hos de med renal ureaclearance >=3 ml/min/1,73 m2 eller urinvolum > 600 ml/døgn. Begrunnelsen bak den inkrementelle planen er at å bevare gjenværende nyrefunksjon vil føre til bedre resultater. Basert på denne inkrementelle metoden bør imidlertid pasienter overvåkes nøye for gjenværende nyrefunksjon og bytte til tre økter per uke i riktig øyeblikk, ellers vil det være en overlapping mellom de to fasene og en informasjonsskjevhet angående tidspunktet for gjenværende nyrefunksjonstap. .

I utviklingsland og noen utviklede land aksepteres fortsatt en plan to ganger i uken uavhengig av gjenværende nyrefunksjon, noen ganger på grunn av mangel på ressurser og andre ganger på grunn av pasientenes motstand mot å gjennomgå tre økter per uke. Flere studier har vist at pasienter i hemodialyse to ganger ukentlig uten gjenværende nyrefunksjon har kortere overlevelse enn pasienter på tre ganger i uken. En nylig prospektiv studie fra Korea viste at gjenværende nyrefunksjon ikke er den eneste faktoren som vil favorisere tre ganger over to ganger ukentlig HD. En annen retrospektiv indisk studie viste lignende dødelighet mellom de på to ganger versus tre ganger ukentlig HD, mens en kinesisk observasjonsstudie viste lengre overlevelse hos anuriske pasienter på to ganger enn tre ganger ukentlig dialyse. Alle disse kontroversielle studiene gjør det uklart om pasienter fortsatt har lov til å gjennomgå hemodialyse to ganger ukentlig.

Libanon er et voksende land med øvre middelinntekt fra den østlige Middelhavsregionen hvor rundt 3800 pasienter gjennomgår kronisk hemodialyse tre eller to ganger i uken. Selv om det libanesiske folkehelsedepartementet anbefalte i 2014 at alle pasienter på kronisk hemodialyse dialyseres tre ganger ukentlig, tillater mange nefrologer fortsatt to ganger-planen hvis det er mer praktisk for pasientene. Med disse omstendighetene fremstår Libanon som et attraktivt sted å studere forskjellen i utfall mellom de to hemodialyseplanene.

Prøvedesign Dette er en ikke-randomisert, multisenter, klinisk studie. Randomisering ble ansett som uetisk og i strid med gjeldende internasjonale retningslinjer. Derfor ble pasientens tildeling overlatt til nefrologen og pasientens avtale.

Crossover vil bli tillatt under oppfølgingen for å begrense slitasje. Denne studien vil vurdere ekvivalensen mellom de to planene.

Metoder: deltakere, intervensjoner og resultater

Studiesetting Hemodialysepasienter vil bli rekruttert fra flere libanesiske HS-sentre. Libanon er delt inn i 9 guvernører og inkluderer 77 HD-enheter. Fra hvert guvernement vil 50 % av enhetene delta i forsøket.

Intervensjoner Pasienter vil bli tildelt en av to grupper etter avtale med behandlende nefrolog: Gruppe 1 vil motta tre økter med hemodialyse ukentlig. Gruppe 2 vil få to økter ukentlig.

Deltakertidslinje Rekruttering av pasienter vil skje over to år eller inntil den forhåndsbestemte prøvestørrelsen er nådd, avhengig av hva som kommer tidligere.

Prøvestørrelse Når vi vet at andelen dødsfall varierer mellom 10 % og 40 %, hvis vi tar i betraktning en tosidig alfa på 5 %, en potens på 80 % og en liten effektstørrelse = 0,20 (Cohens d), vil den totale prøvestørrelsen som trengs være 806 pasienter. Hvis vi antar en utmattelsesrate på 10 %, trenger vi 806/0,9 = 896 pasienter. Den representative utvalgsstørrelsen for denne studien er ~900 pasienter. 600 pasienter er nødvendige for armen tre ganger ukentlig og 300 pasienter for armen to ganger ukentlig.

Rekruttering Det kan være vanskelig å nå 300 pasienter to ganger i uken, så rekrutteringen vil fortsette til dette tallet er nådd.

Metoder: Datainnsamling, styring og analyse

Datainnsamlingsmetoder eCRF (elektronisk saksrapportskjema) vil bli brukt for datafangst. Data for demografi, komorbiditet, laboratorieresultater, medisiner og dialyseresept vil bli samlet inn fra pasientenes journal ved dialysestart.

Følgende variabler vil bli studert:

Baseline-karakteristikker: alder, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI), diabetes, røyking, hypertensjon, hyperlipidemi, årsak til sluttstadium nyresykdom (ESRD), tidligere hjerte- og karsykdom, atrieflimmer, demens, Laboratorie: serumkreatinin (med tilsvarende estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR), fosfat, kalsium, albumin, kalium, natrium, bikarbonat, hemoglobin, paratyreoideahormon (PTH), alkalisk fosfatase, ferritin, transferrinmetning, urinsyre, hepatitt B (HBV) og hepatitt C (HCV) serologier .

Gjenværende nyrefunksjon: Urinvolum og renal ureaclearance vil bli vurdert ved baseline ved å samle opp 24-timers-urinen ved start av dialyse.

Medisiner: statiner, kalsiumbaserte og ikke-kalsiumbaserte fosfatbindere, vitamin D, antihypertensive medisiner, antiblodplatemidler, dose erytropoiesisstimulerende midler (ESA), renin-angiotensin-systemhemmere, orale antikoagulantia.

Dialyseresept: Antall timer per uke, blodstrøm, dialysatstrøm, type vaskulær tilgang (kateter, graft eller arteriovenøs fistel), filtermembraner (overflate, lavflux eller høyflux), dialysat kalium og kalsiuminnhold vil bli samlet inn .

Definisjoner Kronisk nyresykdom stadium 5 er definert som en eGFR

Ukontrollert hypertensjon er definert som en pre-dialyse BP > 160/90 i mer enn 2/3 av øktene. Restnyrefunksjon er definert som diurese > 500 ml/d på en ikke-dialysedag.

Statistisk analyse Kontinuerlige variabler vil bli presentert som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Forskjeller mellom studiegruppene vil bli testet ved hjelp av χ2-tester (for kategoriske variabler). Bivariat korrelasjonsanalyse vil bli utført ved å bruke Pearsons korrelasjonskoeffisient. Kaplan-Meier-metoden vil bli brukt for å estimere den kumulative overlevelsen. Cox-regresjon vil bli brukt for å bestemme effekten av dialysefrekvens og andre kovariater på dødelighet. Analyse vil bli utført på en intensjon-til-behandling-basis. Statistisk analyse vil bli utført med SPSS. En P-verdi på ≤0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant.

Metoder: Overvåking

Dataovervåking Oppfølging med laboratoriemålinger og medisindosering Hver måned: hemoglobin, kalsium, fosfor, urea, kreatinin, kalium, natrium, bikarbonat.

Hver 4. måned: PTH, ferritin, transferrinmetning. Hvert år: lipidpanel, albumin. Alle disse biologiske parametrene vil bli målt med standard laboratorieteknikker og medisiner justert for å opprettholde serumkalsium, fosfat og PTH innenfor målområdet.

Total ESA-mengde brukt for hver pasient, samt doser av alfacalcidol, cinacalcet, fosfatbindere og antihypertensiv behandling vil bli samlet inn hver 3. måned.

Klinisk oppfølging Data som vil bli samlet inn månedlig inkluderer: systolisk og diastolisk blodtrykk midt i uken før dialyse, gjennomsnittlig interdialytisk væskeøkning, antall, årsaker (hjerteinfarkt, angina, atrieflimmer, lungeødem, hyperkalemi) og lengden på sykehuset. opphold (LOS), gjenværende nyrefunksjon, antall vaskulære tilgangstromboser. Blodtrykket vil bli registrert hver uke og presentert som et månedlig gjennomsnitt.