Kahdesti kolmesti viikossa suoritettavaa hemodialyysiä vastaan (TATH)

Hemodialyysi (HD) on maailmanlaajuisesti eniten määrätty munuaiskorvaushoito potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus. Tätä vahvasti teknologiaan perustuvaa hoitoa on muokattu merkittävästi viimeisen viiden vuosikymmenen aikana potilaiden tulosten parantamiseksi. Potilaiden sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseen tähtäävät muutokset kohdistuivat pääasiassa vedenpuhdistusjärjestelmään, kalvon läpäisevyyteen ja bioyhteensopivuuteen, dialysaattikoostumukseen ja hemodialyysiannokseen. Viikkoistuntojen tiheys on kuitenkin edelleen kiistanalainen kysymys, johon vaikuttavat vaihtelevat tieteelliset todisteet ja potilaan paheksuminen olla yhä riippuvaisempia koneesta.

Suurimmassa osassa kehittyneitä länsi- ja Aasian maita kroonista hemodialyysihoitoa saavat potilaat käyvät kolme dialyysihoitoa viikossa.

Vuonna 2007 eurooppalaiset ohjeistukset suosittelivat hemodialyysihoitoa kolmesti viikossa ja hoitojakson kesto 3-5 tuntia. Tämä hoitoannos varmistaa hemodialyysijaksojen riittävyyden määriteltynä urean vähennyssuhteeksi >65 %. Kolminkertaisesti viikossa tehtävä hemodialyysi on kuitenkin perustettu maailmanlaajuisesti ilman satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia. Kolmesti viikossa tehtävän dialyysin syynä näyttää olevan epävarmuus dialyysin riittävyydestä ja aliravitsemuksen, anemian ja intradialyyttisen hypotension riski kahdesti viikossa suoritettavista hoitokerroista. Useat kohortit ovat myös osoittaneet suotuisan vaikutuksen eloonjäämiseen kolminkertaisella hemodialyysillä verrattuna kahdesti viikossa suoritettavaan hemodialyysihoitoon, etenkin kun hoidon kesto viikossa kahdesti viikossa suoritetussa aikataulussa oli alle 8 tuntia.

Inkrementaalinen hemodialyysi määritellään dialyysin aloittamiseksi kahdesti viikossa niille, joilla on huomattava munuaisurean puhdistuma, ja vaihtamista 3 kuukauden kuluttua kolmeen kertaan viikossa. Yhdysvalloista tehty laaja retrospektiivinen tutkimus osoitti, että inkrementaalinen hemodialyysi verrattuna tavanomaiseen hemodialyysiin (kolme kertaa viikossa) paransi kuolleisuutta niillä, joiden munuaisurean puhdistuma >=3 ml/min/1,73 m2 tai virtsan tilavuus > 600 ml/vrk. Inkrementaalisen aikataulun taustalla on se, että munuaisten jäljellä olevan toiminnan säilyttäminen johtaisi parempiin tuloksiin. Tämän inkrementaalisen menetelmän perusteella potilaita tulee kuitenkin tarkkailla tarkasti jäljellä olevan munuaisten toiminnan varalta ja siirtyä oikealla hetkellä kolmeen hoitokertaan viikossa, muuten nämä kaksi vaihetta menevät päällekkäin ja jäljelle jääneen munuaisten toiminnan heikkenemisen ajoitusta koskevat tiedot vääristyvät. .

Kehitysmaissa ja joissakin kehittyneissä maissa kahdesti viikossa tehtävä aikataulu, joka ei ole riippuvainen munuaisten jäännöstoiminnasta, on edelleen hyväksytty, joskus resurssien puutteen vuoksi ja toisinaan siksi, että potilaat vastustavat kolmea hoitokertaa viikossa. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että kahdesti viikossa hemodialyysihoitoa saavilla potilailla, joilla ei ole jäännös munuaisten toimintaa, on lyhyempi eloonjääminen kuin kolme kertaa viikossa saavilla potilailla. Äskettäin Koreassa tehty prospektiivinen tutkimus osoitti, että munuaisten jäännöstoiminta ei ole ainoa tekijä, joka suosii HD:tä kolme kertaa kahdesti viikossa. Toinen retrospektiivinen intialainen tutkimus osoitti samanlaisen kuolleisuuden kahdesti ja kolmesti viikossa HD-potilaiden välillä, kun taas kiinalainen havaintotutkimus osoitti pidemmän eloonjäämisen anuriapotilailla kahdesti kuin kolmesti viikossa dialyysihoidossa. Kaikki nämä kiistanalaiset tutkimukset tekevät epäselväksi, saavatko potilaat edelleen käydä hemodialyysissä kahdesti viikossa.

Libanon on kehittyvä korkean keskitulotason maa itäisen Välimeren alueelta, jossa noin 3800 potilasta käy kroonisessa hemodialyysissä kolme tai kahdesti viikossa. Vaikka Libanonin kansanterveysministeriö suositteli vuonna 2014, että kaikki kroonista hemodialyysipotilaita dialyysittäisiin kolme kertaa viikossa, monet nefrologit sallivat edelleen kahdesti, jos se on potilaiden kannalta kätevämpää. Näissä olosuhteissa Libanon näyttää houkuttelevalta paikalta tutkia näiden kahden hemodialyysiaikataulun välisiä eroja.

Kokeilusuunnittelu Tämä on ei-satunnaistettu, monikeskus, kliininen tutkimus. Satunnaistamista pidettiin epäeettisenä ja ristiriidana voimassa olevien kansainvälisten ohjeiden kanssa. Siksi potilaan jakaminen jätettiin nefrologin ja potilaan sopimukseen.

Crossover sallitaan seurannan aikana kulumisen rajoittamiseksi. Tässä tutkimuksessa arvioidaan näiden kahden aikataulun vastaavuutta.

Menetelmät: osallistujat, interventiot ja tulokset

Tutkimusympäristö Hemodialyysipotilaita rekrytoidaan useista libanonilaisista HD-keskuksista. Libanon on jaettu 9 osavaltioon ja sisältää 77 HD-yksikköä. Jokaisesta kuvernööristä 50 % yksiköistä osallistuu kokeeseen.

Interventiot Potilaat jaetaan toiseen kahdesta ryhmästä heidän sopimuksensa hoitavan nefrologin kanssa: Ryhmä 1 saa kolme hemodialyysikertaa viikoittain. Ryhmä 2 saa kaksi kertaa viikossa.

Osallistujien aikajana Potilaiden rekrytointi tapahtuu kahden vuoden aikana tai kunnes ennalta määrätty otoskoko saavutetaan sen mukaan, kumpi tulee aikaisemmin.

Otoskoko Kun tiedetään, että kuolleiden osuus vaihtelee 10 %:n ja 40 %:n välillä, jos otetaan huomioon kaksipuolinen alfa 5 %, teho 80 % ja pieni efektikoko = 0,20 (Cohenin d), tarvittava kokonaisotoskoko olisi 806 potilasta. Olettaen, että kulumisaste on 10 %, tarvitsisimme 806/0,9 = 896 potilasta. Tämän tutkimuksen edustava otoskoko on ~900 potilasta. 600 potilasta tarvitaan kolme kertaa viikossa ja 300 potilasta kahdesti viikossa.

Rekrytointi Voi olla vaikeaa tavoittaa 300 potilasta kahdesti viikossa, joten rekrytointi jatkuu, kunnes tämä määrä saavutetaan.

Menetelmät: Tiedonkeruu, hallinta ja analysointi

Tiedonkeruumenetelmät eCRF (sähköinen tapausraporttilomake) käytetään tiedon keräämiseen. Demografiset tiedot, liitännäissairaudet, laboratoriotulokset, lääkkeet ja dialyysireseptitiedot kerätään potilaiden potilaskertomuksista dialyysin aloittamisen yhteydessä.

Seuraavia muuttujia tutkitaan:

Perusominaisuudet: ikä, sukupuoli, painoindeksi (BMI), diabetes, tupakointi, verenpainetauti, hyperlipidemia, loppuvaiheen munuaissairauden (ESRD) syy, aikaisempi sydän- ja verisuonisairaus, eteisvärinä, dementia, Laboratorio: seerumin kreatiniini (vastaava arvioitu glomerulusten suodatusnopeus (eGFR), fosfaatti, kalsium, albumiini, kalium, natrium, bikarbonaatti, hemoglobiini, lisäkilpirauhashormoni (PTH), alkalinen fosfataasi, ferritiini, transferriini saturaatio, virtsahappo, hepatiitti B (HBV) ja hepatiitti C (HCV) serologiat .

Munuaisten jäännöstoiminta: Virtsan tilavuus ja munuaisurean puhdistuma arvioidaan lähtötilanteessa keräämällä 24 tunnin virtsa dialyysin alussa.

Lääkkeet: statiinit, kalsiumpohjaiset ja ei-kalsiumpohjaiset fosfaatin sitojat, D-vitamiini, verenpainetta alentavat lääkkeet, verihiutaleita estävät aineet, erytropoieesia stimuloivat aineet (ESA), reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjät, oraaliset antikoagulantit.

Dialyysiresepti: Tuntien määrä viikossa, verenkierto, dialysaattivirtaus, verisuonen pääsyn tyyppi (katetri, siirre tai arteriovenoosinen fisteli), suodatinkalvot (pinta, matalavirtaus tai korkea virtaus), dialysaatin kalium- ja kalsiumpitoisuus kerätään .

Määritelmät Kroonisen munuaissairauden vaihe 5 määritellään eGFR:ksi

Hallitsematon hypertensio määritellään dialyysiä edeltäväksi verenpaineeksi > 160/90 yli 2/3 hoitokerroista. Jäännösmunuaisten toiminta määritellään diureesiksi > 500 ml/d ei-dialyysipäivänä.

Tilastollinen analyysi Jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvona ± keskihajonta (SD). Tutkimusryhmien väliset erot testataan χ2-testeillä (kategorisille muuttujille). Kaksimuuttujakorrelaatioanalyysi suoritetaan käyttäen Pearsonin korrelaatiokerrointa. Kaplan-Meier-menetelmää käytetään kumulatiivisen eloonjäämisen arvioimiseen. Cox-regressiota käytetään määrittämään dialyysitaajuuden ja muiden kovariaattien vaikutus kuolleisuuteen. Analyysi tehdään hoidon aikomuksen perusteella. Tilastollinen analyysi suoritetaan SPSS:llä. P-arvoa ≤0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.

Menetelmät: Valvonta

Tietojen seuranta Seuranta laboratoriomittauksin ja lääkeannostelu Joka kuukausi: hemoglobiini, kalsium, fosfori, urea, kreatiniini, kalium, natrium, bikarbonaatti.

4 kuukauden välein: PTH, ferritiini, transferriini saturaatio. Joka vuosi: lipidipaneeli, albumiini. Kaikki nämä biologiset parametrit mitataan tavanomaisilla laboratoriotekniikoilla ja lääkkeillä, jotka on säädetty pitämään seerumin kalsium-, fosfaatti- ja PTH-arvot tavoitealueella.

Kullekin potilaalle käytetty ESA:n kokonaismäärä sekä alfakalsidoli-, sinakalseetti-, fosfaatinsitoja- ja verenpainelääkitysannokset kerätään kolmen kuukauden välein.

Kuukausittain kerättävät kliiniset seurantatiedot sisältävät: keskiviikon systolinen ja diastolinen verenpaine ennen dialyysiä, keskimääräinen dialyysin välisen nesteen lisäys, määrä, syyt (sydäninfarkti, angina pectoris, eteisvärinä, keuhkopöhö, hyperkalemia) ja sairaalahoidon pituus oleskelu (LOS), munuaisten jäljellä oleva toiminta, verisuonitukosten lukumäärä. Verenpaine mitataan viikoittain ja esitetään kuukausittaisena keskiarvona.