两次反对每周三次血液透析 (TATH)

血液透析 (HD) 是世界范围内为终末期肾病患者开出的最多的肾脏替代疗法。 这种严重依赖技术的治疗在过去五年中经历了重大修改，以改善患者的预后。 这些旨在降低患者发病率和死亡率的变化主要针对净水系统、膜的通透性和生物相容性、透析液成分和血液透析剂量。 然而，每周的会议频率仍然是一个有争议的问题，受到波动的科学证据和患者对越来越依赖机器的反对的影响。

在大多数西方和亚洲发达国家，慢性血液透析患者每周接受 3 次透析。

2007 年，欧洲指南建议每周进行三次血液透析，疗程持续时间为 3-5 小时。 该剂量的治疗将确保血液透析疗程的充分性，定义为尿素减少率 >65%。 然而，在没有随机临床试验的情况下，每周三次的血液透析已在世界范围内建立起来。 每周三次透析背后的基本原理似乎是透析充分性的不确定性以及每周两次透析的营养不良、贫血和透析中低血压的风险。 与每周两次血液透析相比，几个队列还显示三次血液透析对生存有有利影响，尤其是当每周两次的每周治疗持续时间少于 8 小时时。

渐进式血液透析定义为对肾尿素清除率较高的患者每周开始透析两次，并在 3 个月后改为每周透析 3 次。 美国的一项大型回顾性研究表明，与常规血液透析（每周 3 次）相比，增量血液透析可降低肾尿素清除率 >=3 ml/min/1.73 的患者的死亡率 m2 或尿量 > 600 毫升/天。 增量时间表背后的基本原理是保留残余肾功能会带来更好的结果。 然而，基于这种渐进的方法，应密切观察患者的残余肾功能，并在适当的时候切换为每周 3 次治疗，否则两个阶段之间会出现重叠，并在残余肾功能丧失的时间方面出现信息偏差.

在发展中国家和一些发达国家，仍然接受独立于残余肾功能的每周两次的时间表，有时是因为缺乏资源，有时是因为患者不愿意每周接受三次治疗。 几项研究表明，每周进行两次血液透析且无残余肾功能的患者的生存期比每周进行三次血液透析的患者短。 韩国最近的一项前瞻性研究表明，残余肾功能并不是支持每周三次超过两次 HD 的唯一因素。 另一项印度回顾性研究显示，每周两次透析与每周三次透析的患者死亡率相似，而中国的一项观察性研究表明，每周两次透析的无尿患者比每周三次透析的患者存活时间更长。 所有这些有争议的研究都让人不清楚患者是否仍被允许进行每周两次的血液透析。

黎巴嫩是东地中海地区的一个发展中的中高收入国家，那里大约有 3800 名患者每周接受三到两次慢性血液透析。 尽管黎巴嫩公共卫生部在 2014 年建议所有接受慢性血液透析的患者每周透析 3 次，但如果患者更方便，许多肾病学家仍然允许进行两次透析。 在这些情况下，黎巴嫩似乎是研究两种血液透析方案之间结果差异的有吸引力的地方。

试验设计 这是一项非随机、多中心、临床试验。 随机化被认为是不道德的，并且与当前的国际指南相矛盾。 因此，患者的分配取决于肾病学家和患者的同意。

在随访期间将允许交叉以限制减员。 本研究将评估两个时间表之间的等效性。

方法：参与者、干预措施和结果

研究背景将从多个黎巴嫩血液透析中心招募血液透析患者。 黎巴嫩分为 9 个省，包括 77 个 HD 单位。 每个省抽出50%的单位参加试点。

干预 根据与治疗肾病专家的协议，患者将被分配到两组中的一组： 第 1 组每周接受 3 次血液透析。 第 2 组将每周接受两次会议。

参与者时间表患者的招募将在两年内完成，或者直到达到预先确定的样本量，以较早者为准。

样本量 已知死亡比例在 10% 和 40% 之间变化，如果我们考虑 5% 的双侧 alpha，80% 的功效和小效应量 = 0.20 (Cohen's d)，则所需的总样本量将是 806 名患者。 假设损耗率为 10%，我们将需要 806/0.9 = 896 名患者。 本研究的代表性样本量为约 900 名患者。 每周 3 次组需要 600 名患者，每周两次组需要 300 名患者。

招募每周两次可能很难达到 300 名患者，因此招募将继续进行，直到达到这个数字。

方法：数据收集、管理和分析

数据收集方法 eCRF（电子病例报告表）将用于数据收集。 人口统计学、合并症、实验室结果、药物和透析处方的数据将在透析开始时从患者的医疗记录中收集。

将研究以下变量：

基线特征：年龄、性别、体重指数 (BMI)、糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症、终末期肾病 (ESRD) 病因、既往心血管疾病、心房颤动、痴呆、实验室检查：血清肌酐（具有相应的估计值肾小球滤过率 (eGFR)、磷酸盐、钙、白蛋白、钾、钠、碳酸氢盐、血红蛋白、甲状旁腺激素 (PTH)、碱性磷酸酶、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、尿酸、乙型肝炎 (HBV) 和丙型肝炎 (HCV) 血清学.

残余肾功能：通过在透析开始时收集 24 小时尿液来评估基线时的尿量和肾尿素清除率。

药物：他汀类药物、钙基和非钙基磷酸盐结合剂、维生素 D、抗高血压药物、抗血小板药物、红细胞生成刺激剂 (ESA) 剂量、肾素-血管紧张素系统抑制剂、口服抗凝剂。

透析处方：每周小时数、血流量、透析液流量、血管通路类型（导管、移植物或动静脉瘘）、滤膜（表面、低通量或高通量）、透析液钾和钙含量将被收集.

定义 慢性肾脏病 5 期定义为 eGFR

未控制的高血压定义为超过 2/3 的透析前血压 > 160/90。 残余肾功能被定义为在非透析日利尿 > 500 毫升/天。

统计分析 连续变量将表示为平均值±标准偏差 (SD)。 研究组之间的差异将使用 χ2 检验（对于分类变量）进行检验。 双变量相关分析将使用 Pearson 相关系数进行。 Kaplan-Meier 方法将用于估计累积生存。 Cox 回归将用于确定透析频率和其他协变量对死亡率的影响。 分析将在意向治疗的基础上进行。 将使用SPSS进行统计分析。 ≤0.05 的 P 值将被视为具有统计学意义。

方法：监测

数据监测 跟进实验室测量和药物剂量 每个月：血红蛋白、钙、磷、尿素、肌酐、钾、钠、碳酸氢盐。

每 4 个月：PTH、铁蛋白、转铁蛋白饱和度。 每年：脂质面板，白蛋白。 所有这些生物学参数都将使用标准实验室技术进行测量，并调整药物以将血清钙、磷酸盐和甲状旁腺激素维持在目标范围内。

每 3 个月收集一次用于每位患者的 ESA 总量，以及阿法骨化醇、西那卡塞、磷酸盐结合剂和抗高血压治疗的剂量。

每月收集的临床随访数据包括：周中透析前收缩压和舒张压、平均透析间期液体增加量、数量、原因（心肌梗塞、心绞痛、心房颤动、肺水肿、高钾血症）和住院时间停留时间（LOS）、残余肾功能、血管通路血栓数。 每周记录一次血压，并以每月平均值的形式呈现。