Dvakrát proti Hemodialýza třikrát týdně (TATH)

Hemodialýza (HD) je celosvětově nejčastěji předepisovanou terapií náhrady ledvin u pacientů s terminálním onemocněním ledvin. Tato léčba, která do značné míry závisí na technologii, prošla v posledních pěti desetiletích zásadními úpravami s cílem zlepšit výsledky pacientů. Změny, které měly za cíl snížit nemocnost a mortalitu pacientů, se zaměřily především na systém čištění vody, propustnost a biokompatibilitu membrány, složení dialyzátu a dávku hemodialýzy. Frekvence sezení za týden však zůstává diskutabilní otázkou ovlivněnou kolísajícími vědeckými důkazy a nesouhlasem pacienta s tím, že je stále více závislý na stroji.

Ve většině vyspělých západních a asijských zemí podstupují pacienti na chronické hemodialýze tři dialýzy týdně.

V roce 2007 evropské směrnice doporučovaly hemodialýzu třikrát týdně s délkou sezení 3-5 hodin. Tato dávka léčby zajistí adekvátnost hemodialýz definovaných jako poměr snížení močoviny >65 %. Hemodialýza prováděná třikrát týdně však byla celosvětově zavedena bez randomizovaných klinických studií. Důvodem pro dialýzu prováděnou třikrát týdně se zdá být nejistota ohledně adekvátnosti dialýzy a rizika malnutrice, anémie a intradialytické hypotenze při sezeních dvakrát týdně. Několik kohort také prokázalo příznivý účinek na přežití třikrát ve srovnání s hemodialýzou podávanou dvakrát týdně, zvláště když délka léčby za týden při schématu dvakrát týdně byla kratší než 8 hodin.

Inkrementální hemodialýza je definována jako zahájení dialýzy dvakrát týdně u těch, kteří mají značnou renální clearance močoviny, a přechod po 3 měsících na třikrát týdně. Velká retrospektivní studie z USA ukázala, že inkrementální hemodialýza ve srovnání s konvenční hemodialýzou (třikrát týdně) zlepšila mortalitu u pacientů s renální clearance močoviny >=3 ml/min/1,73 m2 nebo objem moči > 600 ml/den. Důvodem přírůstkového plánu je, že zachování reziduální funkce ledvin by vedlo k lepším výsledkům. Na základě této inkrementální metody by však pacienti měli být pečlivě sledováni kvůli reziduální funkci ledvin a ve správný okamžik by měli přejít na tři sezení týdně, jinak dojde k překrytí mezi dvěma fázemi a informačnímu zkreslení ohledně načasování ztráty reziduální funkce ledvin. .

V rozvojových zemích a některých rozvinutých zemích je stále akceptován rozvrh dvakrát týdně nezávislý na reziduální funkci ledvin, někdy kvůli nedostatku zdrojů a jindy kvůli odporu pacientů podstoupit tři sezení týdně. Několik studií ukázalo, že pacienti na hemodialýze dvakrát týdně bez reziduální funkce ledvin mají kratší přežití než pacienti na hemodialýze třikrát týdně. Nedávná prospektivní studie z Koreje ukázala, že zbytková funkce ledvin není jediným faktorem, který by upřednostňoval HD třikrát než dvakrát týdně. Další retrospektivní indická studie prokázala podobnou mortalitu mezi pacienty na HD dvakrát oproti třikrát týdně, zatímco čínská observační studie prokázala delší přežití u anurických pacientů na dialýze dvakrát než třikrát týdně. Ze všech těchto kontroverzních studií není jasné, zda je pacientům stále umožněno podstupovat hemodialýzu dvakrát týdně.

Libanon je rozvojová země s vyššími středními příjmy z oblasti východního Středomoří, kde přibližně 3800 pacientů podstupuje chronickou hemodialýzu třikrát nebo dvakrát týdně. Ačkoli libanonské ministerstvo veřejného zdraví v roce 2014 doporučilo, aby všichni pacienti na chronické hemodialýze byli dialyzováni třikrát týdně, mnoho nefrologů stále povoluje režim dvakrát, pokud je to pro pacienty výhodnější. Za těchto okolností se Libanon jeví jako atraktivní místo pro studium rozdílu ve výsledcích mezi dvěma schématy hemodialýzy.

Design studie Toto je nerandomizovaná, multicentrická klinická studie. Randomizace byla považována za neetickou a v rozporu se současnými mezinárodními směrnicemi. Proto bylo přidělení pacienta ponecháno na nefrologovi a dohodě pacienta.

Crossover bude během sledování povolen, aby se omezilo opotřebení. Tato studie posoudí ekvivalenci mezi těmito dvěma plány.

Metody: účastníci, intervence a výsledky

Nastavení studie Hemodialyzovaní pacienti budou rekrutováni z několika libanonských HD center. Libanon je rozdělen do 9 gubernií a zahrnuje 77 jednotek HD. Z každého guvernorátu se pokusu zúčastní 50 % jednotek.

Intervence Pacienti budou po dohodě s ošetřujícím nefrologem zařazeni do jedné ze dvou skupin: Skupina 1 bude absolvovat tři sezení hemodialýzy týdně. Skupina 2 bude mít dvě sezení týdně.

Časová osa účastníků Nábor pacientů bude probíhat po dobu dvou let nebo do dosažení předem stanovené velikosti vzorku, podle toho, co nastane dříve.

Velikost vzorku S vědomím, že podíl úmrtí se pohybuje mezi 10 % a 40 %, vezmeme-li v úvahu oboustrannou alfu 5 %, mocninu 80 % a malou velikost efektu = 0,20 (Cohenovo d), celková potřebná velikost vzorku by 806 pacientů. Za předpokladu míry opotřebení 10 % bychom potřebovali 806/0,9 = 896 pacientů. Reprezentativní velikost vzorku pro tuto studii je ~900 pacientů. Pro rameno třikrát týdně je zapotřebí 600 pacientů a pro rameno dvakrát týdně 300 pacientů.

Nábor Může být obtížné oslovit 300 pacientů dvakrát týdně, takže nábor bude pokračovat, dokud nebude dosaženo tohoto počtu.

Metody: Sběr, správa a analýza dat

Metody sběru dat Pro sběr dat bude využito eCRF (elektronický formulář pro hlášení případů). Údaje o demografii, komorbiditách, laboratorních výsledcích, medikaci a předepisování dialýzy budou shromážděny ze zdravotní dokumentace pacientů při zahájení dialýzy.

Budou studovány následující proměnné:

Základní charakteristiky: věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI), diabetes, kouření, hypertenze, hyperlipidémie, příčina konečného onemocnění ledvin (ESRD), předchozí kardiovaskulární onemocnění, fibrilace síní, demence, Laboratoř: sérový kreatinin (s odpovídajícím odhadem glomerulární filtrace (eGFR), fosfát, vápník, albumin, draslík, sodík, hydrogenuhličitan, hemoglobin, parathormon (PTH), alkalická fosfatáza, feritin, saturace transferinu, kyselina močová, hepatitida B (HBV) a hepatitida C (HCV) .

Reziduální funkce ledvin: Objem moči a clearance močoviny ledvinami budou na začátku hodnoceny odběrem moči za 24 hodin při zahájení dialýzy.

Medikace: statiny, vazače fosfátů na kalciové i nekalciové bázi, vitamin D, antihypertenziva, antiagregancia, dávka látek stimulujících erytropoézu (ESA), inhibitory renin-angiotenzinového systému, perorální antikoagulancia.

Dialyzační předpis: Bude odebírán počet hodin týdně, průtok krve, průtok dialyzátu, typ cévního přístupu (katétr, štěp nebo arteriovenózní píštěl), filtrační membrány (povrchové, nízkoprůtokové nebo vysokoprůtokové), obsah draslíku a vápníku v dialyzátu .

Definice Stádium 5 chronického onemocnění ledvin je definováno jako eGFR

Nekontrolovaná hypertenze je definována jako TK před dialýzou > 160/90 ve více než 2/3 sezení. Reziduální funkce ledvin je definována jako diuréza > 500 ml/den v den bez dialýzy.

Statistická analýza Spojité proměnné budou prezentovány jako průměr ± standardní odchylka (SD). Rozdíly mezi studijními skupinami budou testovány pomocí χ2 testů (pro kategorické proměnné). Bivariační korelační analýza bude provedena pomocí Pearsonova korelačního koeficientu. K odhadu kumulativního přežití bude použita Kaplan-Meierova metoda. Coxova regrese bude použita ke stanovení vlivu frekvence dialýzy a dalších kovariát na mortalitu. Analýza bude provedena na základě záměru léčby. Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS. P-hodnota ≤0,05 bude považována za statisticky významnou.

Metody: Monitorování

Monitorování dat Kontrola s laboratorním měřením a dávkováním léků Každý měsíc: hemoglobin, vápník, fosfor, močovina, kreatinin, draslík, sodík, hydrogenuhličitan.

Každé 4 měsíce: PTH, feritin, saturace transferinu. Každý rok: lipidový panel, albumin. Všechny tyto biologické parametry budou měřeny standardními laboratorními technikami a léky upravenými tak, aby se sérový vápník, fosfát a PTH udržely v cílovém rozmezí.

Každé 3 měsíce bude shromažďováno celkové množství ESA použité u každého pacienta, stejně jako dávky alfakalcidolu, cinakalcetu, vazačů fosfátů a antihypertenzní léčby.

Klinické sledování Údaje, které budou shromažďovány měsíčně, zahrnují: systolický a diastolický krevní tlak před dialýzou v polovině týdne, průměrný interdialytický přírůstek tekutin, počet, příčiny (infarkt myokardu, angina pectoris, fibrilace síní, plicní edém, hyperkalémie) a délku hospitalizace pobyt (LOS), reziduální funkce ledvin, počet trombóz cévního přístupu. Krevní tlak bude zaznamenáván každý týden a prezentován jako měsíční průměr.