신생아 뇌병증 감소를 통한 간질 예방 (PREVENT)

간질은 개인이 재발성 간질 발작을 일으키기 쉬운 상태입니다. 이것은 행동이나 움직임의 변화를 초래하는 뇌의 전기적 활동의 변화를 의미합니다. 간질은 출생 시 발생하는 뇌 손상을 포함하여 다양한 원인이 있는 상태의 증상입니다.

전 세계적으로 약 5000만~7000만 명이 간질을 앓고 있으며 매년 460만 명이 간질을 앓고 있다. 저소득 및 중간 소득 국가(LMIC)의 간질 발병률(1000명당 1.3명)은 고소득 국가(1000명당 0.49명)보다 2~3배 높습니다. International League Against Epilepsy[1]의 예방 태스크 포스(Prevention Task Force of the International League Against Epilepsy)[1]는 중산층(95% 신뢰구간) 추정 비율이 17.4%(14.7~18.9)인 LMIC에서 주산기 뇌손상이 소아 및 성인 뇌전증의 가장 큰 기여 분율을 설명한다고 추정했습니다. 11.4%(7.8에서 15.4). 예방 가능한 간질에 대한 주산기 뇌 손상의 기여도(인구 기여 위험)는 기생충, 바이러스 및 박테리아에 의한 중추신경계 감염(5.3%) 및 외상성 뇌 손상(6.6%)보다 3배 더 높습니다. 태스크포스는 LMIC에서 산전 및 분만 관리를 개선하기 위한 건강 프로그램이 LMIC에서 상당한 비율의 간질을 예방할 수 있다고 결론지었습니다[1].

2015년 인도에서 간질을 앓고 있는 사람은 1,200만 명으로 추정되며, 이는 전 세계 간질 부담의 1/6을 차지합니다[2]. 인도 경제에 대한 간질의 연간 경제적 부담은 2001년에 환자당 매년 £260($344 USD)의 비용으로 13억 파운드($1.74 USD)로 추정되었습니다[3]. 당시 인도의 간질. 따라서 2015년 간질 환자 1,200만 명[2]을 기준으로 한 현재 비용은 훨씬 더 높을 수 있습니다. 매년 인도에서 약 500,000건의 새로운 간질 사례가 발생하며[3], 이 중 87,000건(17.4%)은 출생 관련 뇌 손상과 관련이 있을 가능성이 있습니다. 이러한 경우의 대부분은 뇌성 마비, 난청 및 실명을 포함한 추가적인 신경 장애를 갖게 됩니다. 따라서 주산기 뇌 손상과 관련된 간질의 사회적, 경제적 부담은 단독 간질보다 훨씬 높을 가능성이 있습니다.

가설. 주산기 뇌손상으로 인한 간질은 인도의 공공 부문 병원에서 출산 동반자, 지능형 태아 심박수 모니터링, 전자파트그램 및 뇌 중심 신생아 소생술을 포함하는 실용적이고 입증된 기반의 일반화 가능한 산후 관리 번들을 사용하여 줄일 수 있습니다.

5. 목적과 목적

주요 목표

1. 인도 공공 부문 병원에서 출산 관련 뇌손상으로 인한 간질을 산후 관리 개선을 위한 실용적인 관리 번들로 예방할 수 있는지 조사합니다.

보조 목표

1. 분만 중 관리 번들이 신생아 뇌병증의 발병률을 감소시키는지 여부를 조사합니다.
2. 분만 중 케어 번들이 신생아 발작의 발생률을 감소시키는지 여부를 조사합니다.
3. 분만 중 케어 번들이 제왕절개율을 감소시키는지 조사합니다.
4. 가족 및 일선 분만실 직원이 돌봄 번들의 수용 가능성을 조사합니다.
5. 분만 중 케어 번들의 비용-편익을 조사하기 위해

6. 방법 연구는 4년에 걸쳐 수행됩니다. 기준 데이터는 1년 동안 수집되고 케어 번들이 2년 동안 도입됩니다. 주요 결과는 생후 18개월에 평가됩니다.

   요소 I: 분만 및 초기 주산기 동안 1:1 케어를 제공하는 지속적인 분만 동반자

   필요한 교육을 받은 후 동반자는 전체 1단계와 2단계 동안 아래에 설명된 지원을 통해 산모의 권한 부여에 기여합니다.

   (i) 수분 공급/영양: 분만 중 여성이 원하는 대로 식수와 가벼운 다과를 제공합니다.

   (ii) 이동/마사지/안심: 산모가 분만 중에 움직일 수 있도록 격려 및 지원하고, 필요에 따라 등과 몸을 마사지하고, 지속적인 안심을 제공합니다.

   (iii) 태아 감시에 설명된 대로 의료진이 정기적인 관찰을 수행하도록 촉구합니다.

   (iv) 직원이 WHO의 감염 및 관리 지침과 손 위생을 준수하도록 촉구합니다.

   (v) 2단계 동안의 격려: 여성이 적절한 시기에 밀도록 지원합니다. (vi) 분만 후 즉각적인 피부 대 피부 관리 및 조기 모유 수유를 돕습니다.

   요소 2: 간호사 또는 조산사가 활동 중인 분만 중 태아 감시 (i) 적절한 위험 분류가 있는 여성의 임상 평가 (ii) 입원 시 그래픽 디스플레이 도플러를 사용한 지능형 청진 및 이후 1단계에서 30-45분마다 태아 심장 기록 , 그리고 2단계에서 5-10분마다 그리고 각 진통 후에.

   (iii) 적절한 경우 의료진에게 보고

   요소 3. '경고' 및 '잔소리' 기능이 있는 전자 의료 기록에 의한 진통 관리(e-partogram) nag' 태블릿 컴퓨터의 소프트웨어 기능.

   (ii) 유도 및 확대, 즉 막의 인공 파열 및 주입 펌프로만 옥시토신 사용을 합리화합니다.

   요소 4. 필요한 경우 소생술을 통한 두뇌 중심의 조기 신생아 관리 (i) 출생 후 조기 피부 간 관리, 조기 수유 촉진 (ii) 필요한 경우 간호사/조산사 및 의사에 의한 신생아 소생술(NLS) (iii) 아기의 고열 예방 뇌손상이 의심되는

   케어 번들의 주요 초점은 주산기 뇌 손상의 치료보다는 예방에 있지만, 부적절한 소생술 및 온열 요법은 뇌 손상을 악화시킬 수 있으므로 간질의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 연구의 모든 모집 센터에는 현재 신생아 의사가 관리하는 우수한 신생아 소생 시설이 있으며 이는 연구의 두 단계에서 모두 유지될 것입니다. 대부분의 경우 복사 온열기를 사용하지 않거나 이러한 온열기를 사용할 때 복부에 서보 제어 온도 프로브를 단단히 부착하면 부주의한 고열을 예방할 수 있습니다. 치료 번들의 이 요소는 이러한 환경에서 신생아 수막염 및 후두부 뇌 손상을 동반한 고립된 증상성 저혈당증의 정확한 발생률에 대한 기준선 데이터를 기반으로 추가로 수정될 것입니다.

   신생아 뇌 손상 평가 다음 데이터는 신생아실에 입원하거나 뇌 손상(예: 발작, 뇌병증, 뇌수막염, 두개내출혈) 72시간 이전에 부모의 사전동의를 받은 후.

   1. NICHD 신생아 연구 네트워크 수정 Sarnat 병기를 사용한 신생아 뇌병증의 정확한 병기 결정을 포함한 임상 검사. NICHD 검사는 생후 1~6시간 사이에 실시하고 24시간~72시간에 반복합니다. 아기는 출생 후 1~6시간 사이에 신경학적 검사를 기준으로 경증, 중등도 또는 중증 저산소성 허혈성 뇌병증이 있는 것으로 분류됩니다. 탯줄 탈출, 탯줄 파열, 자궁 파열, 산모 외상, 출혈 또는 급성 심폐 정지) 및 10분 Apgar 점수가 5분에 5 이하이거나 출생 시 시작되어 최소 5분 동안 지속된 인공 호흡 중 하나입니다. 혈액 가스를 사용할 수 있는 경우, 제대혈 또는 출생 후 첫 1시간 동안의 혈액 샘플에서 pH 7.0 이하 또는 16mmol/L 이상의 염기 결핍이 급성의 증거로 사용됩니다. 산후 사건 [27].
   2. 조기 발병이 의심되는 모든 아기(나이

   3. 뇌병증 또는 발작이 의심되는 모든 아기에서 전용 연구 EEG 모니터를 사용하여 최소 4시간 동안 12개의 리드 비디오 EEG 및 진폭 통합 EEG. 각 센터에서 매일 약 2~3회의 EEG가 수행됩니다. EEG는 중앙 보고를 위해 안전한 클라우드 기반 서버에 업로드되며 aEEG는 임상 의사 결정을 위해 실시간으로 로컬에서 보고됩니다.

      많은 신생아 발작이 미묘한 임상 징후로 나타나거나 EEG에서 명확한 전자 기록 발작 활동이 있음에도 불구하고 완전히 무증상 상태로 남아 있을 수 있습니다[28]. 조사관은 Ronit Pressler[29] 박사가 이끄는 최근 Brighton Collaboration 신생아 발작 실무 그룹이 제안한 진단적 확실성 수준에 따라 신생아 발작을 분류할 것입니다. 신생아 발작은 임상 징후의 발생(전기 임상적) 또는 징후가 없는(전자 기록 전용) 비정상적인, 과도한 또는 동기적 신경 활동으로 인한 뇌의 일시적인 전기 기록 변화로 정의됩니다.

      수준 1(확실한 발작) - 기존의 EEG에서 임상 징후가 있거나(전기 임상적 발작) 없는(전자 그래픽만) 발작이 확인되었습니다.

      레벨 2a(예상 발작) - EEG에서 확인된 발작(전기-임상 발작) 또는 임상 징후 없이(전자 그래픽만) 레벨 2b(예상 발작) - 임상적으로 평가된 국소 간대 또는 국소 긴장 발작 EEG 또는 aEEG를 사용할 수 없을 때 경험이 풍부한 의료 인력.

      3단계: (발작 가능성) - 경험이 풍부한 의료진이 비디오에서 직접 목격하거나 검토한 국소 간대 발작 또는 초점 강직 발작 이외의 간질 발작을 암시하는 임상적 사건 4단계: (발작 아님) - 보고된 발작 사건(이전에 정의된 대로)이지만 사례 정의 수준 5를 충족하기 위한 불충분한 증거: (발작 아님) - 보고된 발작 사건(이전에 정의된 바와 같음), 숙련된 의료진이 문서화하거나 목격하고 동시에 기존의 EEG 또는 aEEG로 평가했으며 신생아 발작 사례가 아닌 것으로 결정되었습니다.

      조사관은 연구 간호사가 전극을 쉽게 적용할 수 있도록 사전 정의된 위치와 함께 최적화된 신생아 EEG를 사용합니다. 이러한 리드는 보고를 위해 클라우드 서버에 업로드되는 12개의 몽타주 EEG 및 aEEG를 모두 제공합니다(그림 1B 및 C).

   4. 3 Tesla 자기 공명 영상, 확산 텐서 영상 및 HELIX 시험 시퀀스를 사용한 단일 복셀 시상 양성자 분광법. 1년차와 2년차 동안 각 센터에서 주당 약 3~4회의 신생아 MR 스캔이 수행됩니다. 또한 반복 MR 스캔은 간질이 있는 모든 소아에서 생후 약 18개월에 수행됩니다. 따라서 매월 약 3~5회의 반복 MRI 스캔이 각 센터에서 3년차와 4년차 동안 수행됩니다. 익명화된 MR 데이터는 Imperial College의 중앙 서버에 업로드됩니다. 기존 MR 이미지는 현지에서 실시간으로 보고되며 DTI 및 MRS는 연구 완료 후 Imperial College London에서 중앙 집중식으로 분석됩니다.

   신경 발달 후속 조치 및 간질

   1. 출생 후 72시간 이내에 출생 관련 뇌 손상으로 신생아실에 입원한 모든 아기는 18개월까지 추적 관찰됩니다. 여기에는 HIE, 발작, 입증된 조기 발병 신생아 수막염, 뇌 손상과 관련된 증상이 있는 저혈당증 또는 MRI 스캔에서 기타 출산 관련 손상이 있는 모든 아기가 포함됩니다(예: 뇌출혈, 동맥 뇌졸중) 간질의 위험 증가와 관련이 있습니다. 후속 조치에서 선택 편향을 피하기 위해 연구의 두 단계 동안 동일한 후속 조치 기준을 엄격하게 따를 것입니다.
   2. 연구 간호사는 집에서 발작을 인식하는 방법에 대한 정보 및 교육(발작 비디오 시연 포함)을 부모에게 제공하고 취해야 할 후속 조치에 대해 조언할 것입니다. 발작을 보고할 수 있도록 부모에게 연중무휴 24시간 휴대폰 연락 번호가 제공됩니다. 또한 연구 간호사는 임상 업데이트를 위해 퇴원 후 부모와 매달 전화/WhatsApp 메시지 연락을 유지할 것입니다. 발작이 있는 경우 발작 유형, 발작이 시작된 정확한 연령, 빈도 및 약물 사용에 대한 정보가 수집됩니다. 연구 간호사는 또한 가능할 때마다 부모가 휴대 전화에 발작 에피소드를 비디오로 녹화하도록 권장할 것입니다.
   3. 첸나이, 방갈로르 및 캘리컷에 있는 3개의 채용 센터 각각에 매달 전담 다학제 연구 클리닉이 설립될 것입니다. 클리닉은 신생아 전문의, 소아신경과 전문의, 언어치료사, 물리치료사가 공동으로 진행하며, 3개월 프레히틀을 포함한 상세한 신경학적 평가를 바탕으로 각 영아에게 케어 경로를 제공한다. 이 아기들에 따라 생후 18개월까지 3~7회의 추가 진료 약속을 갖게 됩니다. 모집 현장의 언어 및 물리 치료 팀은 연구 작업 치료 컨설턴트가 훈련하고 감독합니다.
   4. 발작이 진행 중인 영아는 추가 평가를 위해 다음 달 종합 연구 클리닉에 출석하도록 요청받을 것입니다(평가 단계에서 자세한 내용 참조). 발작에 대한 철저한 관리는 모집 센터가 아닌 민간 또는 공공 부문의 가장 가까운 의료 시설에서 이루어질 가능성이 매우 높으며 예상됩니다. 이러한 데이터는 연구 간호사가 캡처합니다. 임상 데이터는 전자 사례 보고서 양식을 사용하여 연구 데이터베이스에 입력됩니다. 간질의 진단은 신생아기 이후 24시간 간격으로 2회 이상의 이유 없는 발작의 표준 ILAE 기준을 기반으로 합니다[62]. 반복 비디오 EEG는 임상적으로 필요하거나 진단적 불확실성이 있는 경우 선택한 사례에서 언제든지 수행할 수 있습니다.
   5. 생후 18개월에 뇌손상(간질이 있거나 없는)이 있는 모든 어린이는 뇌성마비에 대한 자세한 신경학적 검사, 청력 및 시력 평가 및 Bayley 유아 발달 검사(버전 III)를 받게 됩니다. 간질이 있는 어린이는 임상적으로 적절한 경우 가벼운 구강 진정제, 전체 몽타주 수면 및 각성 비디오 EEG 하에서 반복 MRI 스캔을 받을 수 있습니다. 모든 신경 발달 평가는 Bayley III 인증 신경 발달 소아과 의사 또는 작업/물리 치료사가 수행합니다.