Epilepsian ehkäisy vähentämällä vastasyntyneiden enkefalopatiaa (PREVENT)

Epilepsia on tila, jossa yksilöt ovat alttiita toistuville epilepsiakohtauksille; mikä tarkoittaa muutosta aivojen sähköisessä toiminnassa, mikä johtaa muutokseen käyttäytymisessä tai liikkeessä. Epilepsia on oire tilasta, johon on monia eri syitä, mukaan lukien aivovamma, joka tapahtuu syntymän aikaan.

Maailmassa noin 50-70 miljoonaa ihmistä sairastaa epilepsiaa ja 4,6 miljoonaa sairastuu epilepsiaan vuosittain. Epilepsian ilmaantuvuus alhaisen ja keskitulotason maissa (LMIC) (1,3 tapausta 1000 ihmistä kohti) on 2–3 kertaa korkeampi kuin korkean tulotason maissa (0,49 per 1000 asukasta). Kansainvälisen epilepsialiiton ennaltaehkäisytyöryhmä [1] arvioi, että perinataaliset aivovauriot muodostivat suurimman osuuden lasten ja aikuisten epilepsiasta LMIC-potilailla, joiden mediaani (95 %:n luottamusvälit) oli arviolta 17,4 % (14,7-18,9) ja 11,4 % (7,8 - 15,4). Perinataalisten aivovammojen osuus (väestöstä johtuva riski) ehkäistävissä olevaan epilepsiaan on 3 kertaa suurempi kuin keskushermoston loisten, virusten ja bakteerien aiheuttamien infektioiden (5,3 %) ja traumaattisten aivovaurioiden (6,6 %). Työryhmä päätteli, että terveysohjelmat, joilla parannetaan synnytystä ja synnytyksensisäistä hoitoa LMIC:ssä, voivat estää huomattavan osan epilepsiasta LMIC:issä[1].

Intiassa vuonna 2015 arvioitiin 12 miljoonan ihmisen epilepsiaa sairastavan, mikä vastaa 1/6:sta maailmanlaajuisesta epilepsiataakasta [2]. Epilepsian vuotuisen taloudellisen taakan Intian taloudelle arvioitiin olevan 1,3 miljardia puntaa (1,74 dollaria) ja kustannukset 260 puntaa (344 dollaria) potilasta kohden vuodessa[3], kun otetaan huomioon 5 miljoonan sairastuneen ihmisen taakka. epilepsia Intiassa tuolloin. Tästä syystä nykyiset kustannukset, jotka perustuvat 12 miljoonaan epilepsiaa sairastavaan ihmiseen vuonna 2015 [2], voivat olla paljon korkeammat. Intiassa todetaan vuosittain noin 500 000 uutta epilepsiatapausta[3], joista 87 000 (17,4 %) liittyy todennäköisesti syntymään liittyvään aivovammaan. Suurimmalla osalla näistä tapauksista on muita hermovaurioita, mukaan lukien aivovamma, kuurous ja sokeus. Siten perinataaliseen aivovaurioon liittyvä epilepsian sosiaalinen ja taloudellinen taakka on todennäköisesti paljon suurempi kuin yksittäisen epilepsian.

Hypoteesi. Perinataalisen aivovaurion aiheuttamaa epilepsiaa voidaan vähentää käyttämällä käytännöllistä, todisteisiin perustuvaa ja yleistettävissä olevaa synnytyksensisäistä hoitopakettia, joka sisältää synnytyskumppanit, älykkään sikiön sykemittauksen, e-partogrammin ja aivosuuntautuneen vastasyntyneen elvytystoiminnon Intian julkisen sektorin sairaaloissa.

5. Tavoitteet ja tavoitteet

Ensisijainen tavoite

1. Selvittää, voidaanko synnytyksen aiheuttaman aivovaurion aiheuttamaa epilepsiaa ehkäistä Intian julkisen sektorin sairaaloissa käytännöllisellä hoitopaketilla synnytyksensisäisen hoidon parantamiseksi.

Toissijaiset tavoitteet

1. Selvittää, vähentääkö synnytyksen sisäinen hoitopaketti vastasyntyneen enkefalopatian ilmaantuvuutta.
2. Selvittää, vähentääkö synnytyksen sisäinen hoitopaketti vastasyntyneiden kohtausten ilmaantuvuutta.
3. Tutkia, vähentääkö synnytyksen sisäinen hoitopaketti keisarileikkausten määrää.
4. Tutkia, kuinka perheet ja eturivin työhuoneen henkilökunta hyväksyvät hoitopaketin.
5. Tutkia synnytyksensisäisen hoitopaketin kustannus-hyötyjä

6. Menetelmät Tutkimus suoritetaan neljän vuoden ajan. Perustiedot kerätään vuoden 1 aikana ja hoitopaketti otetaan käyttöön vuoden 2 aikana. Ensisijainen tulos arvioidaan 18 kuukauden iässä.

   Elementti I: Jatkuva synnytyskumppani, joka tarjoaa 1:1 hoitoa synnytyksen ja varhaisen perinataalikauden aikana

   Tarvittavan koulutuksen jälkeen kumppani edistää äidin voimaantumista alla kuvatulla tuella koko ensimmäisen ja toisen vaiheen ajan:

   (i) Nesteytys/ravitsemus: anna naisille juomavettä ja kevyitä virvokkeita tarpeen mukaan synnytyksen aikana.

   (ii) Mobilisointi/hieronta/rahoittaminen: rohkaista ja auttaa naisia ​​liikkumaan synnytyksen aikana, hieromaan selkää ja vartaloa tarpeen mukaan ja antamaan jatkuvaa vakuuttamista.

   (iii) Kehota terveydenhuollon henkilökuntaa suorittamaan säännöllisiä havaintoja sikiön valvonnassa kuvatulla tavalla.

   (iv) Kehottaa henkilökuntaa noudattamaan WHO:n infektio- ja valvontaohjeita sekä käsihygieniaa.

   (v) Kannustaminen toisessa vaiheessa: tue naisia ​​työntämään sopivina aikoina. (vi) Auttaa välittömästi ihon ja ihon hoidossa synnytyksen ja varhaisen imetyksen jälkeen.

   Elementti 2: Sairaanhoitajan tai kätilön suorittama sikiön seuranta aktiivisen synnytyksen aikana (i) Naisen kliininen arviointi asianmukaisella riskiluokittelulla (ii) Älykäs kuuntelu sisäänpääsyn yhteydessä graafisen näytön Dopplerilla ja sen jälkeen sikiön sydämen tallentaminen 30–45 minuutin välein 1. vaiheessa , ja 5-10 minuutin välein 2. vaiheessa ja jokaisen supistuksen jälkeen.

   (iii) Eskalointi lääkintähenkilöstölle tarvittaessa

   Elementti 3. Työvoimanhallinta sähköisen sairauskertomuksen avulla, jossa on "hälytys" ja "nag"-ominaisuus (e-partogrammi) i) Äidin ja sikiön hyvinvoinnin ja synnytyksen edistymisen nopea ja säännöllinen seuranta "hälytysominaisuuden" ja " Tablet-tietokoneen ohjelmiston nag'-ominaisuus.

   (ii) järkeistää induktio ja augmentaatio, eli kalvojen keinotekoinen repeäminen ja oksitosiinin käyttö vain infuusiopumpuilla.

   Elementti 4. Aivoihin suuntautunut varhainen vastasyntyneen hoito elvytyshoidolla tarvittaessa (i) Varhainen ihon ja ihon hoito syntymän jälkeen, varhaisen ruokinnan edistäminen (ii) Vastasyntyneen elvytys (NLS) sairaanhoitajien/kätilöiden ja lääkäreiden toimesta ohjeiden mukaisesti (iii) Vauvojen hypertermian ehkäisy epäilty aivovamma

   Vaikka hoitopaketin pääpaino on perinataalisen aivovaurion hoidon sijaan ennaltaehkäisyssä, riittämätön elvytys ja hypertermia voivat pahentaa aivovaurioita ja siten lisätä epilepsian riskiä. Kaikilla tutkimukseen osallistuvilla rekrytointikeskuksilla on tällä hetkellä hyvät vastasyntyneiden elvytystilat vastasyntyneiden lääkäreiden hoidossa, ja tämä säilyy molemmissa tutkimuksen vaiheissa. Useimmissa tapauksissa tahaton hypertermia voidaan estää jättämällä käyttämättä säteilylämmittimiä tai kiinnittämällä servo-lämpötila-anturit tukevasti vatsan päälle, kun tällaisia ​​lämmittimiä käytetään. Tätä hoitopaketin osaa muutetaan edelleen perustuen perustietoihin vastasyntyneen aivokalvontulehduksen ja yksittäisen oireisen hypoglykemian ja takaraivo-aivovaurion tarkasta esiintyvyydestä näissä olosuhteissa.

   Vastasyntyneen aivovaurion arviointi Seuraavat tiedot kerätään kaikista vastasyntyneiden osastolle otetuista tai aivovamman saaneista vauvoista (esim. kohtaukset, enkefalopatia, aivokalvontulehdus, kallonsisäiset verenvuodot) ennen 72 tunnin ikää vanhempien tietoisen suostumuksen jälkeen.

   1. Kliininen tutkimus, mukaan lukien vastasyntyneen enkefalopatian tarkka vaiheistus käyttämällä NICHD Neonatal Research Networkin modifioitua Sarnat-vaihetta. NICHD-tutkimus tehdään 1-6 tunnin iässä ja toistetaan 24 tunnin ja 72 tunnin iässä. Vauvat luokitellaan lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi hypoksiseksi iskeemiseksi enkefalopatiaksi neurologisen tutkimuksen perusteella 1–6 tuntia syntymästä, jos lisäksi näillä vauvoilla on merkkejä synnytyksensisäisestä hypoksiasta, joka määritellään - akuutilla perinataalitapahtumalla (esim. napanuoran esiinluiskahdus, napanuoran repeämä, kohdun repeämä, äidin trauma, verenvuoto tai akuutti sydän-hengityspysähdys) ja joko 10 minuutin Apgar-pistemäärä 5 tai vähemmän 5 minuutin kohdalla tai avustettu ventilaatio, joka aloitettiin syntymän jälkeen ja jatkui vähintään 5 minuuttia. Tapauksissa, joissa on saatavilla verikaasua, napanuoraverinäytteen tai minkä tahansa veren pH-arvoa 7,0 tai vähemmän tai emäsvajetta 16 mmol/L tai enemmän ensimmäisen tunnin aikana syntymän jälkeen käytetään todisteena akuutista synnytyksen sisäinen tapahtuma [27].
   2. Infektioseulonta, mukaan lukien automaattiset veriviljelyt ja aivo-selkäydinnesteen tutkimus kaikille vauvoille, joiden epäillään alkavan varhain (ikä

   3. 12-kytkentäinen video-EEG ja amplitudiintegroitu EEG vähintään 4 tunnin ajan käyttämällä erityistä EEG-monitoria kaikille vauvoille, joilla on enkefalopatia tai epäilty kohtauksia. Jokaisessa keskuksessa tehdään päivittäin noin 2-3 EEG:tä. EEG ladataan turvalliselle pilvipohjaiselle palvelimelle keskitettyä raportointia varten, kun taas aEEG raportoidaan paikallisesti reaaliajassa kliinistä päätöksentekoa varten.

      Monet vastasyntyneiden kohtaukset ilmenevät hienovaraisin kliinisin oirein tai voivat jäädä kokonaan subkliinisiksi huolimatta selkeästä sähkögrafisesta kohtausaktiivisuudesta EEG:ssä[28]. Tutkijat luokittelevat vastasyntyneiden kohtaukset äskettäin tohtori Ronit Presslerin johtaman Brighton Collaboration Neonatal Seizures -työryhmän ehdottaman diagnostisen varmuuden mukaisesti[29]. Vastasyntyneen kohtaus määritellään ohimeneväksi sähkögraafiseksi muutokseksi aivoissa, joka johtuu epänormaalista, liiallisesta tai synkronisesta hermosolujen aktiivisuudesta joko kliinisten oireiden ilmaantuessa (sähkökliiniset) tai ilman niitä (ainoastaan ​​elektrografinen).

      Taso 1 (Varmat kohtaukset) – Tavanomaisella EEG:llä varmistetut kohtaukset, joissa on (sähkökliininen kohtaus) tai ei ole (vain sähkögrafiikka) kliinisiä oireita.

      Taso 2a (todennäköiset kohtaukset) – AEEG:llä vahvistetut kohtaukset, joissa on (sähkökliininen kohtaus) tai ilman kliinisiä oireita (vain sähkögrafiikka) Taso 2b (todennäköiset kohtaukset) – Kliinisesti arvioitu fokaalinen klooninen tai fokaalinen tonic kohtaus, jonka todistaja tai tarkastanut suoraan videolla kokenut lääkintähenkilöstö, kun EEG tai aEEG ei ollut saatavilla.

      Taso 3: (Mahdollinen kohtaus) - Kliiniset tapahtumat, jotka viittaavat muihin epileptisiin kohtauksiin kuin fokaalisiin kloonisiin tai fokaalisiin toonisiin kohtauksiin, jotka kokenut lääkintähenkilöstö on suoraan nähnyt tai tarkastanut videolla Taso 4: (Ei kohtaus) - Raportoitu kohtaustapahtuma (kuten aiemmin on määritelty), mutta riittämätön todiste tapauksen määritelmän täyttämiseksi Taso 5: (Ei kohtauskohtaus) - Raportoitu kohtaustapahtuma (kuten aiemmin on määritelty), kokeneen lääkintähenkilöstön dokumentoima tai todistama ja joka on arvioitu samanaikaisella tavanomaisella EEG:llä tai aEEG:llä ja EI ole vastasyntyneen kohtausta.

      Tutkijat käyttävät optimoitua vastasyntyneen EEG:tä ennalta määritetyillä paikoilla, jotta tutkimushoitajien on helppo kiinnittää elektrodit. Nämä johdot tarjoavat sekä 12 montaasin EEG:n että aEEG:n, jotka ladataan pilvipalvelimelle raportointia varten (kuvat 1B ja C).

   4. 3 Teslan magneettikuvaus, diffuusiotensorikuvaus ja yhden vokselin talamuksen protonispektroskopia käyttäen HELIX-koekekvenssejä. Jokaisessa keskuksessa tehdään noin 3–4 vastasyntyneen MR-kuvausta viikossa, vuoden 1 ja 2 aikana. Lisäksi toistetaan noin 18 kuukauden iässä kaikille epilepsiaa sairastaville lapsille. Vuosina 3 ja 4 kussakin keskuksessa tehdään siis noin 3–5 toista MRI-kuvausta kuukaudessa. Anonymisoidut MR-tiedot ladataan Imperial Collegen keskuspalvelimelle. Perinteiset MR-kuvat raportoidaan paikallisesti reaaliajassa, kun taas DTI- ja MRS-kuvat analysoidaan keskitetysti Imperial Collegessa Lontoossa tutkimuksen valmistumisen jälkeen.

   Neurokehityksen seuranta ja epilepsia

   1. Kaikkia vastasyntyneiden osastolle otettuja vauvoja, joilla on synnytykseen liittyvä aivovamma 72 tunnin sisällä syntymästä, seurataan 18 kuukauden ikään asti. Tämä koskee kaikkia vauvoja, joilla on HIE, kouristukset, todistettu varhain alkava vastasyntyneen aivokalvontulehdus, aivovammaan liittyvä oireinen hypoglykemia tai mikä tahansa muu synnytykseen liittyvä magneettikuvaus (esim. kallonsisäinen verenvuoto, valtimohalvaus), johon liittyy lisääntynyt epilepsian riski. Samoja seurantakriteereitä noudatetaan tiukasti tutkimuksen molemmissa vaiheissa, jotta vältetään valintaharha seurannassa.
   2. Tutkimussairaanhoitajat antavat vanhemmille tietoa ja koulutusta (mukaan lukien kohtausten videoesittely) kohtausten tunnistamisesta kotona ja neuvovat jatkotoimenpiteissä. Vanhemmille annetaan 24/7 matkapuhelinnumero, jolla he voivat ilmoittaa kohtauksista. Lisäksi tutkimussairaanhoitajat pitävät kuukausittain puhelin-/WhatsApp-viestikontaktia vanhempiin kotiutuksen jälkeen kliinisen päivityksen vuoksi. Jos kohtauksia esiintyy, kerätään tiedot kohtauksen tyypistä, tarkasta iästä kohtausten alkaessa, esiintymistiheydestä ja lääkkeiden käytöstä. Tutkimushoitajat rohkaisevat myös vanhempia nauhoittamaan kohtausjaksot matkapuhelimiin aina kun mahdollista.
   3. Jokaiseen kolmeen rekrytointikeskukseen Chennaihin, Bangaloreen ja Calicutiin perustetaan kuukausittain oma monitieteinen tutkimusklinikka. Neonatologi, lastenneurologi, puhe- ja kieliterapeutti ja fysioterapeutti hoitavat yhdessä klinikan, ja jokaiselle vauvalle tarjotaan hoitopolku yksityiskohtaisen neurologisen arvioinnin perusteella, mukaan lukien Prechtlin arvio 3 kuukauden iässä. Näistä vauvoista riippuen vauvoilla on 3–7 lisäaikaa klinikalle 18 kuukauden ikään asti. Rekrytointipisteiden puhe- ja kieli- sekä fysioterapiaryhmiä kouluttaa ja ohjaa opiskelutoimintaterapiakonsultti.
   4. Kaikki pikkulapsen kohtaukset pyydetään osallistumaan seuraavaan kuukausittaiseen monitieteiseen tutkimusklinikalle lisäarviointia varten (katso lisätietoja arviointivaiheesta). On hyvin todennäköistä ja odotettua, että takavarikoinnin akuutti hoito tapahtuisi lähimmissä terveydenhuollon yksiköissä, joko yksityisellä tai julkisella sektorilla, eikä rekrytointikeskuksessa. Tutkimussairaanhoitajat keräävät nämä tiedot. Kliiniset tiedot syötetään tutkimustietokantaan sähköisellä tapausraporttilomakkeella. Epilepsian diagnoosi perustuu ILAE-standardien kriteereihin, joissa on kaksi tai useampia provosoimattomia kohtauksia 24 tunnin välein vastasyntyneen ajanjakson jälkeen[62]. Toistuva video-EEG voidaan suorittaa milloin tahansa tietyissä tapauksissa, jos se on kliinisesti tarpeen tai jos diagnostisesta epävarmuudesta on olemassa.
   5. Kaikille lapsille, joilla on aivovamma (epilepsiaa tai ilman) 18 kuukauden iässä, tehdään yksityiskohtainen neurologinen tutkimus aivohalvauksen, kuulon ja näön arvioimiseksi ja Bayley Scales of Infant -kehitystutkimus (versio III). Epilepsiaa sairastaville lapsille voidaan tehdä toistuva MRI-skannaus kevyessä oraalisessa sedaatiossa, täydellinen montaasi-uni ja valveilla oleva video-EEG, jos se on kliinisesti tarkoituksenmukaista. Kaikki hermoston kehityksen arvioinnit suorittaa Bayley III -sertifioitu neurologinen lastenlääkäri tai työ-/fysioterapeutti.