新生児脳症の軽減によるてんかんの予防 (PREVENT)

てんかんは、個人がてんかん発作を繰り返しやすい状態です。これは、行動や動きに変化をもたらす脳の電気的活動の変化を意味します。 てんかんは、出生前後に発生する脳損傷など、さまざまな原因がある状態の症状です。

世界中で約 5,000 ～ 7,000 万人がてんかんを患っており、毎年 460 万人がてんかんを発症しています。 低・中所得国 (LMIC) でのてんかんの発生率 (1000 人あたり 1.3) は、高所得国 (1000 人あたり 0.49) の 2 ～ 3 倍です。 International League Against Epilepsy の予防タスクフォース [1] は、周産期の脳障害が LMICs における小児および成人のてんかんに起因する最大の割合を占めると推定し、中央値 (95% 信頼区間) は 17.4% (14.7 ～ 18.9) であり、推定割合は 17.4% (14.7 ～ 18.9)、 11.4% (7.8 ～ 15.4)。 予防可能なてんかんに対する周産期の脳損傷の寄与（人口寄与リスク）は、寄生虫、ウイルス、細菌による中枢神経系感染（5.3％）、および外傷性脳損傷（6.6％）の3倍です。 タスクフォースは、低中所得国における出生前および分娩中のケアを改善するための健康プログラムが、低中所得国のてんかんのかなりの割合を予防する可能性があると結論付けました[1]。

インドでは 2015 年に 1,200 万人がてんかんを抱えて生活していると推定されており、これは世界のてんかん負担の 6 分の 1 を占めています [2]。 インド経済に対するてんかんの年間経済的負担は、2001 年の 13 億ポンド (1.74 米ドル) と推定され、患者 1 人あたり年間 260 ポンド (344 米ドル) の費用がかかりました [3]。当時のインドのてんかん。 したがって、2015 年の 1,200 万人のてんかん患者 [2] に基づく現在のコストは、はるかに高くなる可能性があります。 インドでは毎年約 500,000 件の新しいてんかん症例が発生しており [3]、そのうち 87,000 件 (17.4%) は出産関連の脳損傷に関連している可能性があります。 これらのケースの大部分は、脳性麻痺、難聴、失明などの追加の神経障害を持っています。 したがって、周産期の脳損傷に関連するてんかんの社会的および経済的負担は、孤立したてんかんよりもはるかに高くなる可能性があります。

仮説。 周産期の脳損傷によるてんかんは、インドの公共部門の病院で、出産同伴者、インテリジェントな胎児心拍数モニタリング、e-partogram、脳指向の新生児蘇生法を含む、実用的でエビデンスに基づいた一般化可能な分娩中ケア バンドルを使用することで減らすことができます。

5. 狙いと目的

主な目的

1. インドの公立病院における出生関連の脳損傷によるてんかんが、分娩中のケアを改善するための実用的なケア バンドルによって予防できるかどうかを調べること。

副次的な目的

1. 分娩時ケア バンドルが新生児脳症の発生率を低下させるかどうかを調べること。
2. 分娩時ケア バンドルが新生児の発作の発生率を低下させるかどうかを調べること。
3. 分娩時ケア バンドルが帝王切開率を低下させるかどうかを調べること。
4. 家族と最前線の分娩室スタッフによるケアバンドルの受容性を調べること。
5. 分娩時ケアバンドルの費用対効果を調べる

6. 方法 この研究は 4 年間にわたって実施されます。 ベースラインデータは1年目に収集され、ケアバンドルは2年目に導入されます。主要な結果は生後18か月で評価されます。

   要素 I: 分娩中および周産期早期に 1 対 1 のケアを提供するコンスタントな出産同伴者

   必要なトレーニングの後、コンパニオンは、第 1 段階と第 2 段階全体で、以下に説明するサポートを通じて、母親のエンパワーメントに貢献します。

   (i) 水分補給/栄養: 分娩中、必要に応じて飲料水と軽食を女性に提供します。

   (ii) モビライゼーション/マッサージ/安心感: 分娩中の女性の動きやすさを奨励および支援し、必要に応じて背中と体をマッサージし、常に安心感を与えます。

   (iii) 胎児サーベイランスで説明されているように、医療スタッフに定期的な観察を行うように促します。

   (iv) スタッフに WHO の感染と制御のガイドラインと手指衛生を遵守するよう促す。

   (v) 第 2 段階での励まし: 女性が適切なタイミングで押すようにサポートします。 (vi) 出産直後の肌から肌へのケアと早期授乳を支援します。

   要素 2: 看護師または助産師による分娩中の胎児監視 (i) 適切なリスク分類による女性の臨床的評価 (ii) グラフィック ディスプレイ ドップラーを使用した入院時のインテリジェントな聴診、およびその後の第 1 段階での 30 ～ 45 分ごとの胎児心臓の記録、および第2段階では5〜10分ごと、および各収縮後。

   (iii) 適切な場合の医療スタッフへのエスカレーション

   要素 3. 「アラート」および「ナグ」機能を備えた電子医療記録 (e-partogram) による労働管理 (i) 「アラート機能」および「タブレット コンピュータのソフトウェアのナグ機能。

   (ii) 導入と増強を合理化する。すなわち、膜の人為的な破裂と注入ポンプのみでのオキシトシンの使用。

   要素 4. 必要に応じて蘇生を伴う脳指向の早期新生児ケア (i) 出生後の初期の肌から肌へのケア、早期授乳の促進 (ii) 必要に応じて看護師/助産師および医師による新生児蘇生法 (NLS) (iii) 乳児の高熱の予防脳損傷の疑いがある

   ケアバンドルの主な焦点は周産期脳損傷の治療ではなく予防ですが、不十分な蘇生と温熱療法は脳損傷を悪化させ、てんかんのリスクを高める可能性があります. 現在、研究に参加しているすべての募集センターには、新生児医師が管理する優れた新生児蘇生施設があり、これは研究の両方の段階で維持されます。 ほとんどの場合、不注意による高体温は、ラジアント ウォーマーを使用しないか、ウォーマーを使用する場合はサーボ制御温度プローブを腹部にしっかりと取り付けることで防ぐことができます。 ケアバンドルのこの要素は、これらの設定における新生児髄膜炎および後頭脳損傷を伴う孤立した症候性低血糖の正確な発生率に関するベースラインデータに基づいてさらに修正されます。

   新生児脳損傷の評価 以下のデータは、新生児病棟に入院した、または脳損傷を呈しているすべての赤ちゃんについて収集されます (例: 発作、脳症、髄膜炎、頭蓋内出血など) は生後 72 時間前までに、保護者の同意を得た上で行ってください。

   1. NICHD新生児研究ネットワークを使用した新生児脳症の正確な病期分類を含む臨床検査は、Sarnat病期分類を修正しました。 NICHD 検査は、生後 1 ～ 6 時間の間に実施され、生後 24 時間および 72 時間で繰り返されます。 乳児は、生後 1 ～ 6 時間の神経学的検査に基づいて、軽度、中等度、または重度の低酸素性虚血性脳症を有すると分類されます。さらに、これらの乳児が以下で定義される分娩中の低酸素症の証拠を持っている場合、 - 急性周産期イベント (例: 臍帯脱出、臍帯破裂、子宮破裂、母体の外傷、出血、または急性心肺停止)、および 5 分時点で 10 分間のアプガー スコアが 5 以下であるか、出生時に開始され、少なくとも 5 分間継続した補助換気のいずれか。 血液ガスが利用できる場合、出生後最初の 1 時間の臍帯血または任意の血液のサンプルの pH 7.0 以下または 16 mmol/L 以上の塩基欠損は、急性疾患の証拠として使用されます。分娩中の出来事[27]。
   2. 早期発症が疑われるすべての乳児（年齢

   3. 脳症または発作が疑われるすべての乳児を対象に、専用の研究用 EEG モニターを使用して、少なくとも 4 時間の 12 誘導ビデオ EEG および振幅統合 EEG。 各センターで毎日約 2 ～ 3 回の脳波検査が行われます。 EEG は中央レポート用に安全なクラウドベースのサーバーにアップロードされますが、aEEG は臨床上の意思決定のためにリアルタイムでローカルにレポートされます。

      多くの新生児発作は、微妙な臨床徴候を伴って現れるか、EEG に明確な電気写真の発作活動が存在するにもかかわらず、完全に無症状のままである可​​能性があります[28]。 研究者は、ロニット・プレスラー博士が率いる最近のブライトン・コラボレーション新生児発作ワーキング・グループによって提案された診断の確実性のレベルに従って、新生児発作を分類します[29]。 新生児発作は、臨床的徴候の発生を伴う (電気臨床的) または伴わない (電気的特徴のみ) のいずれかの、異常な、過剰な、または同期的なニューロン活動による脳の一時的な電気的変化として定義されます。

      レベル 1 (明確な発作) - 従来の EEG で確認された発作 (電気臨床発作) またはない (電気写真のみ) 臨床症状。

      レベル 2a (可能性のある発作) - aEEG で確認された発作 (電子臨床発作) または臨床症状のないもの (電気写真のみ) レベル 2b (可能性のある発作) - 臨床的に評価された焦点間代性または焦点強直性の発作EEG または aEEG が利用できない場合、経験豊富な医療関係者。

      レベル 3: (発作の可能性) - 経験豊富な医療関係者が直接目撃またはビデオでレビューした焦点間代性発作または焦点強直性発作以外のてんかん発作を示唆する臨床イベント レベル 4: (発作ではない) - 報告された発作イベント (以前に定義されたとおり)症例定義を満たすには不十分な証拠 レベル 5: (発作ではない) - 経験豊富な医療関係者によって文書化または目撃され、同時の従来の EEG または aEEG によって評価され、新生児発作の症例ではないと判断された、報告された発作イベント (以前に定義されたもの)。

      研究者は、研究看護師が電極を簡単に適用できるように、事前定義された位置で最適化された新生児脳波を使用します。 これらのリードは、12 モンタージュ EEG と aEEG の両方を提供し、レポート用にクラウド サーバーにアップロードされます (図 1B および C)。

   4. HELIXトライアルシーケンスを使用した3テスラ磁気共鳴イメージング、拡散テンソルイメージング、および単一ボクセル視床陽子分光法。 1 年目と 2 年目に、週に約 3 ～ 4 回の新生児 MR スキャンが各センターで実施されます。 したがって、3 年目と 4 年目に各センターで 1 か月あたり約 3 ～ 5 回の繰り返しの MRI スキャンが行われます。 匿名化された MR データは、インペリアル カレッジの中央サーバーにアップロードされます。 従来の MR 画像はリアルタイムでローカルに報告されますが、DTI と MRS は調査完了後にインペリアル カレッジ ロンドンで集中的に分析されます。

   神経発達のフォローアップとてんかん

   1. 生後72時間以内に出産関連の脳損傷で新生児病棟に入院したすべての赤ちゃんは、18か月まで追跡されます。 これには、HIE、発作、証明された早期発症の新生児髄膜炎、脳損傷に関連する症候性低血糖症、または MRI スキャンでのその他の出産関連損傷 (例: 頭蓋内出血、動脈性脳卒中など）は、てんかんのリスク増加に関連しています。 フォローアップの選択バイアスを避けるために、研究の両方の段階でフォローアップの同じ基準が厳密に守られます。
   2. 研究看護師は、自宅での発作の認識に関する情報とトレーニング (発作のビデオ デモンストレーションを含む) を保護者に提供し、その後の対応についてアドバイスします。 発作を報告するために、年中無休の携帯電話の連絡先番号が保護者に提供されます。 さらに、研究看護師は、退院後も毎月の電話/WhatsApp メッセージで保護者と連絡を取り合い、最新の臨床情報を入手します。 発作がある場合は、発作の種類、正確な発作開始年齢、頻度、および薬の使用に関する情報が収集されます。 研究看護師はまた、可能な限り携帯電話で発作エピソードをビデオ録画することを保護者に勧めます。
   3. チェンナイ、バンガロール、カリカットの 3 つの募集センターのそれぞれに、専門の月次多分野研究クリニックが設立されます。 この診療所は、新生児専門医、小児神経科医、言語療法士、理学療法士が共同で実施し、生後 3 か月の Prechtl を含む詳細な神経学的評価に基づいて、各乳児にケア経路が提供されます。 これらの赤ちゃんに応じて、生後 18 か月までにさらに 3 ～ 7 回の診療予約が必要です。 募集サイトのスピーチと言語および理学療法チームは、研究作業療法コンサルタントによって訓練および監督されます。
   4. 発作を起こしている乳児は、さらに評価するために、次の毎月の集学的研究クリニックに参加するよう求められます (評価段階の下で詳細を参照してください)。 発作の急性管理は、募集センターではなく、民間部門または公的部門の最寄りの医療施設で行われる可能性が非常に高く、予想されます。 これらのデータは研究看護師によって取得されます。 臨床データは、電子症例報告フォームを使用して研究データベースに入力されます。 てんかんの診断は、新生児期を超えて 24 時間離れた 2 回以上の非誘発性発作の標準 ILAE 基準に基づいて行われます [62]。 臨床的に必要な場合、または診断上の不確実性がある場合は、選択されたケースでいつでも繰り返しビデオEEGを実行できます。
   5. 生後18か月で、脳損傷（てんかんの有無にかかわらず）のあるすべての子供は、脳性麻痺の詳細な神経学的検査、聴覚と視覚の評価、および乳児発達検査のベイリースケール（バージョンIII）を受けます。 てんかんの子供は、臨床的に適切な場合、軽い経口鎮静、完全なモンタージュ睡眠、覚醒時のビデオEEGの下でMRIスキャンを繰り返すことがあります。 すべての神経発達評価は、Bayley III認定の神経発達小児科医または職業/理学療法士によって行われます。