Prevención de la epilepsia mediante la reducción de la encefalopatía neonatal (PREVENT)

La epilepsia es una condición en la que las personas son propensas a ataques epilépticos recurrentes; lo que significa un cambio en la actividad eléctrica del cerebro que resulta en un cambio en el comportamiento o movimiento. La epilepsia es un síntoma de la afección que tiene muchas causas diferentes, incluida la lesión cerebral que ocurre alrededor del momento del nacimiento.

En todo el mundo, aproximadamente 50-70 millones de personas tienen epilepsia y 4,6 millones desarrollan epilepsia cada año. La incidencia de la epilepsia en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC) (1,3 por 1000 personas) es de 2 a 3 veces mayor que en los países de ingresos altos (0,49 por 1000 personas). El Grupo de Trabajo de Prevención de la Liga Internacional contra la Epilepsia [1] estimó que las lesiones cerebrales perinatales representaron la mayor fracción atribuible de epilepsia pediátrica y adulta en LMIC con una mediana (intervalos de confianza del 95 %) con fracciones estimadas de 17,4 % (14,7 a 18,9) y 11,4% (7,8 a 15,4). La contribución (riesgo atribuible a la población) de las lesiones cerebrales perinatales hacia la epilepsia prevenible es 3 veces mayor que la de las infecciones del sistema nervioso central por parásitos, virus y bacterias (5,3 %) y la lesión cerebral traumática (6,6 %). El grupo de trabajo concluyó que los programas de salud para mejorar la atención prenatal e intraparto en LMIC pueden prevenir una proporción sustancial de epilepsia en LMIC[1].

Se estimó que 12 millones de personas vivían con epilepsia en India en 2015, lo que representa 1/6 de la carga mundial de epilepsia [2]. La carga económica anual de la epilepsia para la economía india se estimó en £1,300 millones ($1,74 USD) con un costo de £260 ($344 USD) por paciente por año en 2001[3], según la carga de 5 millones de personas con epilepsia en la India en ese momento. Por lo tanto, los costos actuales, basados ​​en 12 millones de personas con epilepsia en 2015 [2], pueden ser mucho más altos. Aproximadamente 500 000 nuevos casos de epilepsia ocurren en la India cada año[3], de los cuales 87 000 (17,4 %) probablemente estén relacionados con una lesión cerebral relacionada con el nacimiento. La gran mayoría de estos casos tendrán neurodiscapacidades adicionales que incluyen parálisis cerebral, sordera y ceguera. Por lo tanto, es probable que la carga social y económica de la epilepsia relacionada con la lesión cerebral perinatal sea mucho mayor que la de la epilepsia aislada.

Hipótesis. La epilepsia por lesión cerebral perinatal se puede reducir mediante el uso de un paquete de atención intraparto pragmático, basado en evidencia y generalizable que involucra acompañantes en el parto, monitoreo inteligente de la frecuencia cardíaca fetal, un partograma electrónico y reanimación neonatal orientada al cerebro, en hospitales del sector público de la India.

5. Fines y objetivos

Objetivo principal

1. Examinar si la epilepsia causada por una lesión cerebral relacionada con el nacimiento en los hospitales del sector público de la India se puede prevenir mediante un paquete de atención pragmática para mejorar la atención durante el parto.

Objetivos secundarios

1. Examinar si el paquete de atención intraparto reduce la incidencia de encefalopatía neonatal.
2. Examinar si el paquete de atención intraparto reduce la incidencia de convulsiones neonatales.
3. Examinar si el paquete de atención intraparto reduce las tasas de cesáreas.
4. Examinar la aceptabilidad del paquete de atención por parte de las familias y el personal de la sala de partos de primera línea.
5. Examinar los costos-beneficios del paquete de atención intraparto

6. Métodos El estudio se llevará a cabo durante un período de cuatro años. Los datos de referencia se recopilarán durante el año 1 y el paquete de atención se introducirá durante el año 2. El resultado primario se evaluará a los 18 meses de edad.

   Elemento I: Compañero de parto constante que brinda atención 1: 1 durante el trabajo de parto y el período perinatal temprano

   Después de la capacitación necesaria, el acompañante contribuirá al empoderamiento materno a través del apoyo que se describe a continuación durante toda la primera y segunda etapa:

   (i) Hidratación/nutrición: proporcionar agua potable y refrescos ligeros a las mujeres según lo deseen, durante el trabajo de parto.

   (ii) Movilización/masaje/tranquilidad: alentar y ayudar a las mujeres a moverse durante el trabajo de parto, masajear la espalda y el cuerpo según sea necesario, y proporcionar tranquilidad constante.

   (iii) Solicitar al personal de atención médica que realice observaciones periódicas como se describe en la vigilancia fetal.

   (iv) Incitar al personal a cumplir con las pautas de control e infección de la OMS y la higiene de las manos.

   (v) Estímulo durante la 2ª etapa: apoyar a las mujeres para que empujen en los momentos apropiados. (vi) Ayudar en el cuidado piel con piel inmediato después del parto y la lactancia temprana.

   Elemento 2: Vigilancia fetal durante el trabajo de parto activo por parte de una enfermera o partera (i) Evaluación clínica de la mujer con la categorización de riesgo adecuada (ii) Auscultación inteligente al ingreso mediante pantalla gráfica Doppler y registro cardíaco fetal posterior cada 30-45 minutos en la 1.ª etapa , y cada 5-10 minutos en la 2ª etapa, y después de cada contracción.

   (iii) Escalamiento al personal médico cuando corresponda

   Elemento 3. Gestión del trabajo de parto mediante un registro médico electrónico con una función de 'alerta' y 'regaño' (e-partograma) (i) Observación rápida y periódica del bienestar materno y fetal y el progreso del trabajo de parto con la función de 'alerta' y ' nag' función del software en una computadora Tablet.

   (ii) Racionalizar la inducción y el aumento, es decir, la ruptura artificial de membranas y el uso de oxitocina solo con bombas de infusión.

   Elemento 4. Cuidado temprano del recién nacido orientado al cerebro con reanimación cuando esté indicado (i) Cuidado temprano piel a piel después del nacimiento, promoviendo la alimentación temprana (ii) Reanimación del recién nacido (NLS) por parte de enfermeras/parteras y médicos según se indique (iii) Prevención de la hipertermia en los bebés con sospecha de lesión cerebral

   Aunque el enfoque principal del paquete de atención es la prevención, en lugar del tratamiento de la lesión cerebral perinatal, la reanimación inadecuada y la hipertermia pueden empeorar la lesión cerebral y, por lo tanto, pueden aumentar el riesgo de epilepsia. Todos los centros de reclutamiento en el estudio cuentan actualmente con buenas instalaciones de reanimación neonatal administradas por médicos neonatales, y esto se mantendrá en ambas fases del estudio. En la mayoría de los casos, la hipertermia involuntaria se puede prevenir al no usar calentadores radiantes o al colocar de forma segura las sondas de temperatura de control servo sobre el abdomen cuando se usan dichos calentadores. Este elemento del paquete de atención se modificará aún más en función de los datos de referencia sobre la incidencia exacta de meningitis neonatal e hipoglucemia sintomática aislada con lesión cerebral occipital en estos entornos.

   Evaluación de la lesión cerebral neonatal Se recopilarán los siguientes datos de todos los bebés ingresados ​​en la unidad neonatal o que presenten una lesión cerebral (p. convulsiones, encefalopatía, meningitis, hemorragias intracraneales) antes de las 72 horas de edad, previo consentimiento informado de los padres.

   1. Examen clínico que incluye la estadificación precisa de la encefalopatía neonatal utilizando la estadificación Sarnat modificada de la Red de Investigación Neonatal del NICHD. El examen NICHD se realizará entre 1 y 6 horas de edad y se repetirá a las 24 y 72 horas de edad. Los bebés se clasificarán con encefalopatía isquémica hipóxica leve, moderada o grave según el examen neurológico entre 1 y 6 horas después del nacimiento, si además estos bebés tienen evidencia de hipoxia intraparto definida por - un evento perinatal agudo (p. prolapso del cordón, ruptura del cordón, ruptura uterina, trauma materno, hemorragia o paro cardiorrespiratorio agudo) y una puntuación de Apgar de 10 minutos de 5 o menos a los 5 minutos o ventilación asistida iniciada en el nacimiento y continuada durante al menos 5 minutos. En los casos en los que se disponga de gasometría, un pH de 7,0 o menos o un déficit de base de 16 mmol/L o más en una muestra de sangre del cordón umbilical o cualquier sangre durante la primera hora después del nacimiento se usará como evidencia de un cuadro agudo. evento intraparto [27].
   2. Detección de infecciones, incluidos hemocultivos automatizados y examen de líquido cefalorraquídeo en todos los bebés con sospecha de aparición temprana (edad

   3. Video EEG de doce derivaciones y EEG integrado de amplitud durante al menos 4 horas utilizando un monitor EEG de investigación dedicado en todos los bebés con encefalopatía o sospecha de convulsiones. Se realizarán aproximadamente de 2 a 3 EEG diarios en cada centro. El EEG se cargará en un servidor seguro basado en la nube para el informe central, mientras que el aEEG se informará localmente en tiempo real para la toma de decisiones clínicas.

      Muchas convulsiones neonatales se manifiestan con signos clínicos sutiles o pueden permanecer completamente subclínicas a pesar de la presencia de una clara actividad convulsiva electrográfica en el EEG[28]. Los investigadores clasificarán las convulsiones neonatales según los niveles de certeza diagnóstica propuestos por el reciente Grupo de Trabajo de Convulsiones Neonatales de la Colaboración de Brighton dirigido por la Dra. Ronit Pressler[29]. Una convulsión neonatal se definirá como un cambio electrográfico transitorio en el cerebro debido a una actividad neuronal anormal, excesiva o sincrónica, ya sea con la aparición de signos clínicos (electroclínicos) o sin ellos (solo electrográficos).

      Nivel 1 (convulsiones definidas): convulsiones confirmadas en EEG convencional con (convulsiones electroclínicas) o sin (electrográficamente solamente) manifestaciones clínicas.

      Nivel 2a (convulsiones probables): convulsiones confirmadas en aEEG con (convulsiones electroclínicas) o sin manifestaciones clínicas (solo electrográficas) Nivel 2b (convulsiones probables): convulsiones focales clónicas o tónicas focales evaluadas clínicamente presenciadas directamente o revisadas en video por personal médico experimentado cuando no se disponía de EEG o aEEG.

      Nivel 3: (Posible convulsión): eventos clínicos que sugieren convulsiones epilépticas distintas de las convulsiones focales clónicas o tónicas focales, presenciadas directamente o revisadas en video por personal médico experimentado evidencia insuficiente para cumplir con la definición de caso Nivel 5: (No convulsión) - Evento de convulsión informado (como se definió anteriormente), documentado o presenciado por personal médico experimentado y evaluado por EEG convencional simultáneo o aEEG y determinado como NO un caso de convulsión neonatal.

      Los investigadores utilizarán un EEG neonatal optimizado con posiciones predefinidas para facilitar la aplicación de los electrodos por parte de las enfermeras de investigación. Estos cables proporcionarán un EEG de 12 montajes y aEEG, que se cargarán en el servidor de la nube para la elaboración de informes (Figura 1B y C).

   4. Imágenes de resonancia magnética de 3 teslas, imágenes de tensor de difusión y espectroscopia de protones talámicos de vóxel único utilizando las secuencias de prueba HELIX. Se realizarán aproximadamente de 3 a 4 RM neonatales por semana en cada centro, durante el año 1 y 2. Además, se realizarán RM repetidas alrededor de los 18 meses de edad en todos los niños con epilepsia. Por lo tanto, se realizarán aproximadamente de 3 a 5 resonancias magnéticas repetidas por mes durante los años 3 y 4, en cada centro. Los datos de MR anonimizados se cargarán en un servidor central en el Imperial College. Las imágenes de RM convencionales se informarán localmente en tiempo real, mientras que DTI y MRS se analizarán de forma centralizada en el Imperial College de Londres una vez finalizado el estudio.

   Seguimiento del neurodesarrollo y Epilepsia

   1. Todos los bebés ingresados ​​en la unidad neonatal con una lesión cerebral relacionada con el parto dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento serán objeto de seguimiento hasta los 18 meses. Esto incluirá a todos los bebés con HIE, convulsiones, meningitis neonatal de inicio temprano comprobada, hipoglucemia sintomática asociada con una lesión cerebral o cualquier otra lesión relacionada con el nacimiento en la resonancia magnética (p. hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular arterial) asociado con un mayor riesgo de epilepsia. Se seguirán estrictamente los mismos criterios de seguimiento durante ambas fases del estudio para evitar un sesgo de selección en el seguimiento.
   2. Las enfermeras de investigación brindarán información y capacitación (incluida la demostración en video de las convulsiones) a los padres sobre cómo reconocer las convulsiones en el hogar y asesorarán sobre las acciones posteriores que se deben tomar. Se proporcionará a los padres un número de teléfono móvil disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para informar cualquier convulsión. Además, las enfermeras de investigación mantendrán un contacto mensual por teléfono/mensaje de WhatsApp con los padres después del alta para una actualización clínica. Si hay convulsiones, se recopilará información sobre el tipo de convulsiones, la edad exacta de inicio de las convulsiones, la frecuencia y el uso de medicamentos. Las enfermeras de investigación también alentarán a los padres a grabar en video los episodios de convulsiones en teléfonos móviles, siempre que sea posible.
   3. Se establecerá una clínica de investigación multidisciplinaria mensual dedicada en cada uno de los tres centros de reclutamiento en Chennai, Bangalore y Calicut. La clínica será dirigida conjuntamente por un neonatólogo, un neurólogo pediátrico, un terapeuta del habla y del lenguaje y un fisioterapeuta, y se brindará una vía de atención a cada bebé en función de una evaluación neurológica detallada que incluya Prechtl a los 3 meses. Dependiendo de estos bebés tendrán de 3 a 7 citas clínicas más hasta los 18 meses de edad. Los equipos de fisioterapia y del habla y el lenguaje en los sitios de reclutamiento serán capacitados y supervisados ​​por el consultor de terapia ocupacional del estudio.
   4. Se le pedirá a cualquier bebé que desarrolle convulsiones que asista a la próxima clínica de investigación multidisciplinaria mensual para una evaluación adicional (consulte más detalles en la fase de evaluación). Es muy probable y esperado que el manejo agudo de la convulsión se realice en el centro de salud más cercano, ya sea en un sector público o privado, en lugar del centro de reclutamiento. Estos datos serán captados por las enfermeras investigadoras. Los datos clínicos se introducirán en la base de datos del estudio mediante un formulario electrónico de informe de casos. El diagnóstico de epilepsia se basará en los criterios estándar de la ILAE de dos o más convulsiones no provocadas con 24 horas de diferencia después del período neonatal[62]. Se puede realizar un EEG de video repetido en cualquier momento en casos seleccionados, si es clínicamente necesario o si existe alguna incertidumbre diagnóstica.
   5. A los 18 meses de edad, a todos los niños con lesión cerebral (con o sin epilepsia) se les realizará un examen neurológico detallado para la parálisis cerebral, una evaluación de la audición y la visión y un examen del desarrollo infantil de la Escala de Bayley (Versión III). Los niños con epilepsia pueden tener una resonancia magnética repetida bajo sedación oral ligera, sueño de montaje completo y video EEG despierto si es clínicamente apropiado. Todas las evaluaciones de desarrollo neurológico serán realizadas por un pediatra de desarrollo neurológico certificado por Bayley III o un fisioterapeuta/ocupacional.