Prévention de l'épilepsie en réduisant l'encéphalopathie néonatale (PREVENT)

L'épilepsie est une condition où les individus sont sujets à des crises d'épilepsie récurrentes; ce qui signifie un changement dans l'activité électrique du cerveau entraînant un changement de comportement ou de mouvement. L'épilepsie est un symptôme de la condition dont il existe de nombreuses causes différentes, y compris une lésion cérébrale survenant au moment de la naissance.

Dans le monde, environ 50 à 70 millions de personnes souffrent d'épilepsie et 4,6 millions développent une épilepsie chaque année. L'incidence de l'épilepsie dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) (1,3 pour 1000 personnes) est 2 à 3 fois plus élevée que celle des pays à revenu élevé (0,49 pour 1000 personnes). Le groupe de travail sur la prévention de la Ligue internationale contre l'épilepsie [1] a estimé que les lésions cérébrales périnatales représentaient la plus grande fraction attribuable à l'épilepsie pédiatrique et adulte dans les PRFI avec des fractions médianes (intervalles de confiance à 95 %) estimées à 17,4 % (14,7 à 18,9) et 11,4 % (7,8 à 15,4). La contribution (risque attribuable à la population) des atteintes cérébrales périnatales à l'épilepsie évitable est 3 fois plus élevée que celle des infections du système nerveux central par des parasites, des virus et des bactéries (5,3 %) et des lésions cérébrales traumatiques (6,6 %). Le groupe de travail a conclu que les programmes de santé visant à améliorer les soins prénatals et intra-partum dans les PRFI peuvent prévenir une proportion substantielle d'épilepsie dans les PRFI[1].

Selon les estimations, 12 millions de personnes vivaient avec l'épilepsie en Inde en 2015, ce qui représente 1/6e du fardeau mondial de l'épilepsie [2]. Le fardeau économique annuel de l'épilepsie pour l'économie indienne a été estimé à 1,3 milliard de livres sterling (1,74 USD) avec un coût de 260 £ (344 USD) par patient et par an en 2001[3], sur la base du fardeau de 5 millions de personnes atteintes l'épilepsie en Inde à cette époque. Par conséquent, les coûts actuels, basés sur 12 millions de personnes atteintes d'épilepsie en 2015 [2], pourraient être beaucoup plus élevés. Environ 500 000 nouveaux cas d'épilepsie surviennent en Inde chaque année[3], dont 87 000 (17,4 %) sont susceptibles d'être liés à une lésion cérébrale liée à la naissance. La grande majorité de ces cas auront des troubles neurologiques supplémentaires, notamment la paralysie cérébrale, la surdité et la cécité. Par conséquent, le fardeau social et économique de l'épilepsie liée à une lésion cérébrale périnatale est susceptible d'être beaucoup plus élevé que l'épilepsie isolée.

Hypothèse. L'épilepsie due à une lésion cérébrale périnatale peut être réduite par l'utilisation d'un ensemble de soins intrapartum pragmatique, fondé sur des preuves et généralisable qui implique des compagnons d'accouchement, une surveillance intelligente de la fréquence cardiaque fœtale, un e-partogramme et une réanimation néonatale axée sur le cerveau, dans les hôpitaux du secteur public indien.

5. Buts et objectifs

Objectif principal

1. Examiner si l'épilepsie causée par une lésion cérébrale liée à la naissance dans les hôpitaux du secteur public indien peut être prévenue par un ensemble de soins pragmatiques pour améliorer les soins intra-partum.

Objectifs secondaires

1. Examiner si l'ensemble de soins intra-partum réduit l'incidence de l'encéphalopathie néonatale.
2. Examiner si l'ensemble de soins intra-partum réduit l'incidence des convulsions néonatales.
3. Examiner si l'ensemble de soins intra-partum réduit les taux de césariennes.
4. Examiner l'acceptabilité de l'ensemble de soins par les familles et le personnel de première ligne de la salle de travail.
5. Examiner les coûts-avantages de l'offre groupée de soins intrapartum

6. Méthodes L'étude sera menée sur une période de quatre ans. Les données de référence seront collectées au cours de l'année 1, et l'ensemble de soins sera introduit au cours de l'année 2. Le résultat principal sera évalué à l'âge de 18 mois.

   Élément I : Compagnon de naissance constant fournissant des soins 1: 1 pendant le travail et la période périnatale précoce

   Suite à la formation nécessaire, l'accompagnatrice contribuera à l'autonomisation maternelle par le biais d'un accompagnement décrit ci-dessous durant toute la première et la deuxième étape :

   (i) Hydratation/nutrition : fournir de l'eau potable et des rafraîchissements légers aux femmes, au besoin, pendant le travail.

   (ii) Mobilisation/massage/rassurance : encourager et aider les femmes à être mobiles pendant le travail, masser le dos et le corps si nécessaire, et les rassurer en permanence.

   (iii) Inviter le personnel de santé à effectuer des observations régulières comme décrit dans la surveillance fœtale.

   (iv) Inviter le personnel à respecter les directives de l'OMS en matière d'infection et de contrôle et l'hygiène des mains.

   (v) Encouragement au cours de la 2e étape : aider les femmes à pousser aux moments appropriés. (vi) Aider aux soins peau à peau immédiats après l'accouchement et l'allaitement précoce.

   Élément 2 : Surveillance fœtale pendant le travail actif par une infirmière ou une sage-femme (i) Évaluation clinique de la femme avec une catégorisation de risque appropriée (ii) Auscultation intelligente à l'admission à l'aide d'un Doppler à affichage graphique, puis enregistrement du cœur fœtal toutes les 30 à 45 minutes au 1er stade , et toutes les 5 à 10 minutes au 2ème stade, et après chaque contraction.

   (iii) Escalade vers le personnel médical, le cas échéant

   Élément 3. Gestion du travail par un dossier médical électronique avec une fonction "alerte" et "nag" (partogramme électronique) (i) Observation rapide et régulière du bien-être maternel et fœtal et de la progression du travail avec la fonction "alerte" et " fonctionnalité nag' du logiciel sur un ordinateur tablette.

   (ii) Rationnaliser l'induction et l'augmentation, c'est-à-dire la rupture artificielle des membranes et l'utilisation de l'ocytocine uniquement avec des pompes à perfusion.

   Élément 4. Soins précoces du nouveau-né axés sur le cerveau avec réanimation, le cas échéant (i) Soins peau à peau précoces après la naissance, favorisant une alimentation précoce (ii) Réanimation du nouveau-né (NLS) par des infirmières/sages-femmes et des médecins, le cas échéant (iii) Prévention de l'hyperthermie chez les bébés avec suspicion de lésion cérébrale

   Bien que l'objectif principal de l'ensemble de soins soit la prévention plutôt que le traitement des lésions cérébrales périnatales, une réanimation inadéquate et l'hyperthermie peuvent aggraver les lésions cérébrales et, par conséquent, augmenter le risque d'épilepsie. Tous les centres de recrutement de l'étude disposent actuellement de bonnes installations de réanimation néonatale gérées par des médecins néonatals, et cela sera maintenu dans les deux phases de l'étude. Dans la plupart des cas, l'hyperthermie involontaire peut être évitée en n'utilisant pas de réchauffeurs radiants ou en fixant solidement les sondes de température à servocommande sur l'abdomen lorsque de tels réchauffeurs sont utilisés. Cet élément de l'ensemble de soins sera encore modifié sur la base des données de base sur l'incidence exacte de la méningite néonatale et de l'hypoglycémie symptomatique isolée avec lésion cérébrale occipitale dans ces contextes.

   Évaluation des lésions cérébrales néonatales Les données suivantes seront recueillies sur tous les bébés admis à l'unité néonatale ou présentant une lésion cérébrale (par ex. convulsions, encéphalopathie, méningite, hémorragie intracrânienne) avant l'âge de 72 heures, après accord parental éclairé.

   1. Examen clinique, y compris la stadification précise de l'encéphalopathie néonatale à l'aide de la stadification Sarnat modifiée du NICHD Neonatal Research Network. L'examen NICHD sera effectué entre 1 et 6 heures d'âge et répété à 24 heures et 72 heures d'âge. Les bébés seront classés comme ayant une encéphalopathie ischémique hypoxique légère, modérée ou sévère sur la base de l'examen neurologique entre 1 et 6 heures après la naissance, si en plus ces bébés présentent des signes d'hypoxie intra-partum définie par - un événement périnatal aigu (par ex. prolapsus du cordon, rupture du cordon, rupture utérine, traumatisme maternel, hémorragie ou arrêt cardiorespiratoire aigu) et soit un score d'Apgar à 10 minutes de 5 ou moins à 5 minutes, soit une ventilation assistée initiée à la naissance et poursuivie pendant au moins 5 minutes. Dans les cas où un gaz du sang est disponible, un pH de 7,0 ou moins ou un déficit en bases de 16 mmol/L ou plus dans un échantillon de sang de cordon ombilical ou de tout sang pendant la première heure après la naissance sera utilisé comme preuve d'une maladie aiguë. événement intra-partum [27].
   2. Dépistage des infections, y compris hémocultures automatisées et examen du liquide céphalo-rachidien chez tous les bébés suspectés d'apparition précoce (âge

   3. EEG vidéo à douze dérivations et EEG intégré en amplitude pendant au moins 4 heures à l'aide d'un moniteur EEG de recherche dédié chez tous les bébés atteints d'encéphalopathie ou de crises suspectes. Environ 2 à 3 EEG seront effectués quotidiennement dans chaque centre. L'EEG sera téléchargé sur un serveur cloud sécurisé pour un reporting central, tandis que l'aEEG sera rapporté localement en temps réel pour la prise de décision clinique.

      De nombreuses crises néonatales se manifestent par des signes cliniques subtils ou peuvent rester entièrement subcliniques malgré la présence d'une activité de crise électrographique claire sur l'EEG [28]. Les enquêteurs classeront les crises néonatales selon les niveaux de certitude diagnostique proposés par le récent groupe de travail sur les crises néonatales de Brighton Collaboration dirigé par le Dr Ronit Pressler[29]. Une crise néonatale sera définie comme un changement électrographique transitoire dans le cerveau dû à une activité neuronale anormale, excessive ou synchrone soit avec l'apparition de signes cliniques (électrocliniques) soit sans eux (électrographique uniquement).

      Niveau 1 (Convulsions définitives) - Convulsions confirmées par EEG conventionnel avec (crises électrocliniques) ou sans manifestations cliniques (électrographiques uniquement).

      Niveau 2a (crises probables) - Crises confirmées sur aEEG avec (crises électrocliniques) ou sans manifestations cliniques (électrographique uniquement) Niveau 2b (crises probables) - Crise clonique focale ou tonique focale évaluée cliniquement directement observée ou revue sur vidéo par personnel médical expérimenté lorsque l'EEG ou l'aEEG n'était pas disponible.

      Niveau 3 : (Crise possible) - Événements cliniques évoquant des crises d'épilepsie autres que les crises focales cloniques ou focales toniques, directement observés ou revus sur vidéo par du personnel médical expérimenté Niveau 4 : (Pas de crise) - Événement convulsif signalé (tel que défini précédemment) mais preuves insuffisantes pour répondre à la définition de cas Niveau 5 : (Pas de crise) - Événement convulsif signalé (tel que défini précédemment), documenté ou observé par du personnel médical expérimenté et évalué par EEG ou aEEG conventionnel simultané et déterminé comme N'étant PAS un cas de convulsion néonatale.

      Les chercheurs utiliseront un EEG néonatal optimisé avec des positions prédéfinies pour une application facile des électrodes par les infirmières de recherche. Ces fils fourniront à la fois un EEG à 12 montages et un aEEG, qui seront téléchargés sur le serveur cloud pour les rapports (Figure 1B et C).

   4. 3 Imagerie par résonance magnétique Tesla, imagerie par tenseur de diffusion et spectroscopie proton thalamique à voxel unique utilisant les séquences d'essai HELIX. Environ 3 à 4 examens IRM néonatals par semaine seront effectués dans chaque centre, au cours des années 1 et 2. De plus, des examens IRM répétés seront effectués vers l'âge de 18 mois chez tous les enfants épileptiques. Ainsi, environ 3 à 5 examens IRM répétés par mois seront effectués au cours des années 3 et 4, dans chaque centre. Les données MR anonymisées seront téléchargées sur un serveur central à l'Imperial College. Les images RM conventionnelles seront rapportées localement en temps réel, tandis que le DTI et le MRS seront analysés de manière centralisée à l'Imperial College de Londres après la fin de l'étude.

   Suivi neurodéveloppemental et Epilepsie

   1. Tous les bébés admis à l'unité néonatale avec une lésion cérébrale liée à la naissance dans les 72 heures suivant la naissance seront suivis jusqu'à 18 mois. Cela inclura tous les bébés atteints d'EHI, de convulsions, de méningite néonatale précoce prouvée, d'hypoglycémie symptomatique associée à une lésion cérébrale ou de toute autre blessure liée à la naissance sur l'IRM (par ex. hémorragie intracrânienne, accident vasculaire cérébral) associée à un risque accru d'épilepsie. Les mêmes critères de suivi seront strictement suivis pendant les deux phases de l'étude pour éviter un biais de sélection dans le suivi.
   2. Les infirmières de recherche fourniront des informations et une formation (y compris une démonstration vidéo des crises) aux parents sur la reconnaissance des crises à la maison et les conseilleront sur les mesures à prendre par la suite. Un numéro de téléphone portable 24h/24 et 7j/7 sera fourni aux parents pour signaler toute crise. De plus, les infirmières de recherche maintiendront un contact mensuel par téléphone / message WhatsApp avec les parents après la sortie pour une mise à jour clinique. Si des crises sont présentes, des informations sur le type de crise, l'âge exact au début des crises, la fréquence et l'utilisation de médicaments seront recueillies. Les infirmières de recherche encourageront également les parents à enregistrer sur vidéo les épisodes de crise sur les téléphones mobiles, dans la mesure du possible.
   3. Une clinique de recherche multidisciplinaire mensuelle dédiée sera établie dans chacun des trois centres de recrutement à Chennai, Bangalore et Calicut. La clinique sera dirigée conjointement par un néonatologiste, un neurologue pédiatrique, un orthophoniste et un physiothérapeute, et un parcours de soins sera proposé à chaque nourrisson sur la base d'une évaluation neurologique détaillée, y compris Prechtl à 3 mois. En fonction de ces bébés auront 3 à 7 autres rendez-vous à la clinique jusqu'à l'âge de 18 mois. Les équipes d'orthophonie et de physiothérapie des sites de recrutement seront formées et supervisées par le consultant en ergothérapie de l'étude.
   4. Tout nourrisson développant une crise sera invité à assister à la prochaine clinique de recherche multidisciplinaire mensuelle pour une évaluation plus approfondie (veuillez voir plus de détails sous la phase d'évaluation). Il est très probable et attendu que la prise en charge aiguë de la crise se fasse dans l'établissement de soins de santé le plus proche, soit dans le secteur privé ou public, plutôt que dans le centre de recrutement. Ces données seront saisies par les infirmières de recherche. Les données cliniques seront saisies dans la base de données de l'étude à l'aide d'un formulaire de rapport de cas électronique. Le diagnostic d'épilepsie sera basé sur les critères standard ILAE de deux ou plusieurs crises non provoquées à 24 heures d'intervalle au-delà de la période néonatale [62]. Un EEG vidéo répété peut être effectué à tout moment dans des cas sélectionnés, si cela est cliniquement nécessaire ou s'il existe une incertitude diagnostique.
   5. À 18 mois, tous les enfants atteints de lésions cérébrales (avec ou sans épilepsie) subiront un examen neurologique détaillé pour la paralysie cérébrale, une évaluation de l'ouïe et de la vision et un examen du développement de l'échelle de Bayley (version III). Les enfants atteints d'épilepsie peuvent subir une nouvelle IRM sous sédation orale légère, un sommeil de montage complet et un EEG vidéo éveillé si cela est cliniquement approprié. Toutes les évaluations neurodéveloppementales seront effectuées par un pédiatre ou un ergothérapeute / physiothérapeute certifié en neurodéveloppement Bayley III.