중증 자간전증/자간증 관리를 위한 저용량 황산마그네슘 대 표준 프리차드 요법

소개 자간전증은 전 세계적으로 모든 임신의 5-7%를 복잡하게 합니다. 그러나 나이지리아의 병원 기반 연구에서는 1.2%~6.3% 범위의 발병률을 보고한 반면 Abakaliki 연구에서는 중증 자간전증의 경우 0.99%, 자간증의 경우 0.76%를 기록했습니다. 중증 자간전증 및 자간증은 산모 및 주산기 이환율 및 사망률 증가와 관련이 있습니다. 세계보건기구(WHO)는 자간전증/자간증 및 관련 합병증으로 인해 매년 약 63,000명의 산모가 사망하고 이러한 사망의 98%가 개발도상국에서 발생하는 것으로 추산합니다. 주산기 부작용은 일반적으로 조산과 관련된 조산뿐만 아니라 자궁 내 성장 제한 및 태반 조기 박리로 인한 자궁 내 태아 사망으로 인한 것입니다. 따라서 조기 인식과 신속한 관리가 좋은 산모 및 주산기 결과를 위해 종종 필요합니다.

중증 자간전증 또는 자간증의 결정적인 치료는 태반을 분만하는 것입니다. 영향을 받은 여성에서 긍정적인 산모 및 주산기 결과는 효과적인 입원 환자 모니터링, 최적의 출산 시기, 출산 시 숙련된 간병인의 존재, 항고혈압 및 항경련 요법을 포함하는 치료 패키지에 적시에 접근할 수 있는 여성에 달려 있습니다. 자간전증 및 자간증 관리에 시도된 모든 항경련제 중에서 황산마그네슘(MgSO4)은 중증 자간전증의 경련 예방 및 자간증의 재발성 경련 예방을 위한 선택 항경련제로 확립되었습니다. 자간증 경련의 발생과 관련 산모의 이환율 및 사망률을 감소시키는 데 디아제팜, 페니토인 및 용해성 칵테일(클로르프로마진, 프로메타진 및 페티딘의 혼합물)보다 우수한 것으로 나타났습니다. 또한 태아에게 유익한 효과가 있어 1분과 5분의 낮은 Apgar 점수 위험, 뇌출혈 위험, 삽관 및 신생아 집중 치료실 입원의 필요성을 줄입니다.

황산마그네슘은 전해질 항부정맥제에 속합니다. 주사용수에 황산마그네슘 칠수화물을 멸균한 비발열성 농축 용액입니다. 전해질 보충제 또는 항경련제로서 정맥내(IV) 또는 근육내(IM) 경로로 투여됩니다. 자간전증 및 자간증에 대해 가장 효과적이고 안전하며 저렴한 항경련제라고 판단되었습니다. 작용 메커니즘이 완전히 이해되지는 않았지만 자간전증 및 자간증 환자에게 유익한 효과를 설명하기 위해 몇 가지 가설이 제기되었습니다. 여기에는 대뇌 혈관의 확장을 포함하여 대뇌 허혈 감소, 뇌의 N-메틸-D-아스파르테이트 수용체 차단 및 말초 혈관 확장 유발이 포함됩니다. 그러나 W.H.O. MgSO4의 광범위한 가용성 때문에 MgSO4는 여전히 활용도가 낮고 많은 자원 부족 환경에서 잘못 관리되고 있습니다. 이것은 많은 제공자 요인과 사용되는 치료 요법의 복잡성으로 인한 것으로 밝혀졌습니다.

가장 일반적으로 사용되는 MgSO4 요법은 중증 자간전증 및 자간증의 진단부터 분만 후 24시간 또는 마지막 발작 후 중 나중에 발생하는 시점까지 근육 및/또는 정맥 주사로 투여되는 요법입니다. 이러한 요법은 효과적인 것으로 밝혀졌지만 다량의 약물을 투여해야 합니다. 이것은 일반적으로 영향을 받는 환자에 대한 높은 치료 비용뿐만 아니라 특히 인력과 시설이 제한된 개발도상국에서 약물 독성(신경학적 결손 및 심정지 포함)에 대해 이러한 환자를 모니터링하는 데 어려움을 초래합니다. 따라서 약물의 부작용과 관리 비용을 줄이면서 최적의 효능을 달성하기 위해 투여 기간을 단축하거나 MgSO4의 용량을 줄이기 위한 여러 시도가 이루어졌습니다. 여기에는 적재 용량과 유지 용량이 양적으로 감소한 것이 포함됩니다. 유지 용량을 12시간으로 줄이는 것과 부하 용량만 주는 것. 몇 가지 더 낮은 용량이 효과적인 것으로 입증되었지만 일반적으로 최소 유효 용량으로 채택된 특정 요법은 없습니다. 시간이 지남에 따라 효과가 입증되었기 때문에 MgSO4의 저용량은 효능을 위태롭게 하지 않으면서 심각한 자간전증 환자의 예방과 자간증 환자의 치료에 충분할 수 있다고 제안되었습니다.

다카에서 사용된 저용량 요법으로 기록된 성공의 이유는 인구의 낮은 체질량 지수에 기인했지만, 다른 지역에서 다양한 용량과 다양한 체중 분포를 사용한 여러 다른 연구에서도 다양한 정도의 성공을 기록했습니다. 따라서 작은 체질량 지수(BMI)만으로는 전체 현상을 설명하기에 충분하지 않을 수 있습니다. 일부 권위자들은 또한 치료 실패와 환자의 BMI 사이에 연관성이 없음을 보여주었습니다. 또는 혈청 마그네슘 수치. 2016년 나이지리아의 체계적 검토는 자간전증/자간증을 관리하기 위한 MgSO4의 최저 유효 용량을 입증한 연구가 없다는 사실을 뒷받침했습니다. 또 다른 체계적 검토에서는 자간전증/자간증 관리를 위한 MgSO4의 최소 유효 용량을 확인하기 위한 추가 연구를 권장했습니다. 따라서 최소한의 비용과 부작용이 수반되는 모든 요법; 동시에 현재 투여되는 용량만큼 효과적이며 약물의 경제성과 부작용 문제를 줄이는 데 큰 도움이 될 것입니다. 이 연구는 다음과 같은 경우 사용을 권장할 목적으로 심각한 전자간증 및 자간증이 있는 환자에서 저용량 MgSO4의 효능을 우리 여성 인구에서 Pritchard 요법의 효능과 비교하기 위해 수행되고 있는 배경에 반합니다. 효능은 비교할 수 있는 것으로 밝혀졌다.

연구 배경 연구는 나이지리아 남동부 Ebonyi State Abakaliki에 있는 Alex Ekwueme Federal University Teaching Hospital의 산부인과 부서에서 수행될 예정입니다. 산부인과는 병원의 진료과 중 하나입니다. 산전 병동과 산후 병동을 포함하여 52개의 산부인과 병상 공간이 있습니다. 부서에는 5개의 팀이 있으며 각 팀은 2개 단위로 세분화됩니다. 각 유닛에는 최소 2명의 컨설턴트가 배치됩니다. 레지던트 의사는 모든 단위를 커버하도록 배포됩니다. 이 부서는 컨설턴트와 상주 의사가 관리하는 산전 클리닉을 운영하고 조산사 및 기타 의료 종사자의 도움을 받습니다. 산전 고객은 매주 요일에 예약되며 매일 산전 클리닉을 운영하는 부서/팀에 따라 컨설턴트가 지정됩니다. 평균 산전 예약은 연간 약 4,200명의 클라이언트인 반면 총 산전 클리닉 출석은 연간 평균 21,000명, 평균 연간 분만율은 3,100명입니다. 이 부서는 국제 모범 사례에 따라 특정 사례 관리를 위한 프로토콜을 수립했으며 병원의 노동 병동, 산전 병동 및 사고 및 응급실에 표시됩니다. 이러한 프로토콜은 환자 치료가 여전히 개별화됨에 따라 가이드 역할을 합니다.

중증 자간전증 및 자간증의 경우, 부서 프로토콜은 환자를 안정시키고 가장 신속한 경로를 통해 분만하는 것이지만, 중증 자간전증의 특정 경우에는 산모 및 태아 임상에 따라 1~2주 동안 태아 성장을 허용하도록 고려할 수 있습니다. 실험실 매개 변수는 안정적입니다. 안정화 기간 동안 취한 조치 중 하나는 발작이나 재발을 피하기 위해 MgSO4를 투여하는 것입니다. 과에서 가장 흔히 사용되는 MgSO4 요법은 Pritchard 요법으로, MgSO4를 10분에 걸쳐 4g의 부하 용량으로 정맥 주사하고, 5g을 둔부 스타팀마다 근육 주사합니다. 그런 다음 5g의 MgSO4를 분만 후 24시간까지 또는 마지막 발작 후 24시간까지 4시간마다 근육 주사합니다. 이것은 환자의 관리 및 모니터링을 위한 인력이 덜 필요하기 때문에 선택됩니다.

연구 인구 이 연구에 포함될 참가자는 포함 기준을 충족하는 연구 시설에서 입원 및 관리될 중증 자간전증 및 자간증이 있는 여성입니다. 자세한 병력을 확보하고 모든 환자에 대해 철저한 검사를 실시합니다. 혈액형 및 Rhesus 유형, 전체 혈구 수, 혈소판 수, 간 기능 검사, 신장 기능 검사, 응고 프로파일 및 단백뇨에 대한 소변 분석을 포함하는 관련 조사가 수행됩니다.

샘플 크기 결정 최소 샘플 크기는 비열등성 연구 설계를 위한 통계 공식을 사용하여 결정됩니다.

N= 2×[Z1-α/2+Z1-β]2 × P × (1-P) do N = 그룹당 환자 수 Z = 편측 또는 양측 연구에 대한 표준 정규 편차, 일반적으로 1.96으로 설정 .

d0 = 0.05로 설정될 임상적으로 허용되는 등가 한계 P = 이전 관련 연구에서 MgSO4 투여 후 경련이 발생한 양 팔 환자의 비율(0.2)50 α = 제1종 오류 = ≤5% β = 제2종 오류 =≤ 20% N = 2 × (1.96+0.845)2 × 0.2(1-0.2) 0.05N = 2 × 7.868 × 0.2 × 0.8 0.05N = 2.517768 0.05N = 50.36 ≈ 50 이는 그룹당 환자 수를 나타냅니다. 이 최소 샘플 크기의 20%는 연구 과정에서 발생할 수 있는 손실을 수정하기 위해 추가됩니다. 연구의 각 부문에 대한 최종 샘플 크기는 이제 60이 됩니다.

참가자 선택 참가자는 Research Randomizer® 소프트웨어를 사용하여 통계학자가 컴퓨터에서 생성한 난수를 통해 무작위로 선정됩니다. 이 소프트웨어를 사용하면 120개의 숫자(1-120) 풀에서 60개의 숫자가 무작위로 생성되고 이 숫자는 그룹 A(저용량)에 할당되고 나머지 60개의 숫자는 자동으로 그룹 B에 할당됩니다( 프리처드).

그룹 A: 4g의 20% 정맥주사(I.V.) MgSO4(Magphate®)를 10분에 걸쳐 투여한 후 각 엉덩이 부위에 50% 근육주사(I.M.) MgSO4 3g을 투여합니다. 그런 다음 유지 용량은 중증 자간전증이 있는 사람의 경우 24시간 동안 50% MgSO4 2.5g을 근육 내 투여하고 자간증이 있는 참가자의 경우 분만 후 또는 마지막 발작 후 24시간 동안(둘 중 마지막 발생 시점)(저용량 섭생).

그룹 B: 20% MgSO4 I.V. 4g의 로딩 용량을 받습니다. 10분에 걸쳐 5g의 50% MgSO4 I.M.을 각 엉덩이에 주입합니다. 유지 용량은 자간증 환자의 경우 24시간까지, 자간증 환자의 경우 분만 후 24시간 또는 마지막 적합 후 중 더 나중에 발생하는 시간 동안 50% MgSO4 I.M. 4시간 동안 대체 엉덩이에 5g으로 제공됩니다(Pritchard 요법).

이 숫자(1-120)는 갈색 봉투에 새겨져 있으며 '저용량' 또는 'Pritchard'라고 표시된 종이 한 장을 해당 약물과 함께 이 봉투 안에 넣고 밀봉합니다. 모든 봉투는 연구팀의 모든 구성원이 접근할 수 있는 사물함에 보관됩니다. 참가자는 상담 세션 동안 약물이 그들에게 무엇을 의미하는지와 가능한 부작용을 알게 되지만 그들이 속한 연구의 어떤 부문(단일 눈가림)은 알지 못할 것입니다.

정보에 입각한 동의서에 서명한 포함 기준을 충족하는 참가자에게는 순차적 연구 번호가 부여되고 해당 번호가 매겨진 불투명 밀봉 봉투가 연구 코호트에 할당됩니다.

약물 투여 저용량 암에 할당된 참가자는 황산마그네슘 로딩 용량이 연구자/보조원에 의해 10분에 걸쳐 4g의 20% MgSO4 I.M.으로 시작하여 투여되고, 이어서 각 둔부에 3g의 50% MgSO4 I.M.이 투여됩니다. 그런 다음 중증 자간전증 환자의 경우 24시간 동안, 그리고 자간증 환자의 경우 분만 후 또는 마지막 적합 후 24시간 동안(둘 중 나중에 발생하는 시간) 2.5g의 50% MgSO4 I.M.을 4시간 동안 번갈아 엉덩이에 투여합니다. Prichard 요법을 받는 환자의 경우 부하 용량은 20% I.V. 4g으로 주어집니다. 10분에 걸쳐 5g의 50% MgSO4 I.M.을 각 엉덩이에 주입합니다. 그런 다음 심각한 자간전증 환자의 경우 24시간 동안 50% I.M. MgSO4 5g을 4시간 동안, 자간증이 있는 코호트의 경우 분만 후 또는 마지막 경련 중 나중에 발생하는 24시간 동안 이를 유지합니다. 참가자의 활력 징후는 MgSO4 투여 전에 확인됩니다. 앞에서 설명한 대로 독성도 확인됩니다. 임상 상태 또는 독성 징후의 존재에 따라 유지 용량이 환자에게 금기인 것으로 밝혀지면 해당 참가자는 연구에서 제외됩니다. .

모니터링 참가자는 독성 징후에 대해 임상적으로 모니터링됩니다. 이는 존재해야 하는 심부 힘줄 반사, 분당 16회 이상이어야 하는 호흡수 및 시간당 최소 30ml가 되어야 하는 시간당 소변 배출량을 확인하여 수행됩니다. 글루콘산칼슘 1g이 독성의 경우에 제공될 MgSO4에 대해 각 환자에게 제공될 것입니다. 저용량으로 적응하는 환자에게는 20% MgSO4 2g을 10분에 걸쳐 정맥주사하고 환자는 Pritchard 요법으로 전환됩니다. 경련의 다른 원인도 찾아볼 것입니다. Pritchard 요법의 참가자가 적합하면 10분 동안 2g의 20% MgSO4를 정맥 주사하고 다른 가능한 경련 원인에 대해 여성을 재평가합니다.

통계 분석 데이터는 사회과학용 통계 패키지(SPSS)(IBM) 소프트웨어(버전 22, Chicago USA)를 사용하여 수집, 표로 만든 다음 통계적으로 분석됩니다. 연속 변수는 평균 ± 표준 편차(SD)로 표시되는 반면 범주형 변수는 숫자와 백분율로 표시됩니다. 카이 제곱 테스트는 정성적 변수 그룹 간 비교에 사용되며 정상 z-테스트, 위험 비율 및 95%의 신뢰 구간은 정량적 변수 그룹 간 비교에 사용됩니다. p-값과의 차이

윤리적 고려 윤리적 승인은 나이지리아 Abakaliki에 있는 Alex Ekwueme Federal University Teaching Hospital의 연구 윤리 위원회에서 얻었습니다. 연구에 모집하기 전에 각 참가자로부터 서명된 서면 동의서를 얻을 것입니다. 참가자는 참여 감소가 적절한 치료를 받는 데 영향을 미치지 않는다는 것을 이해하게 될 것입니다. 참가자들은 그들의 신원이 조사관에 의해 기밀로 유지될 것임을 확신할 것입니다.