Alacsony dózisú magnézium-szulfát a standard Pritchard-kezeléssel szemben a súlyos preeclampsia/eklampszia kezelésében

Bevezetés A preeclampsia a világ összes terhességének 5-7%-át bonyolítja. A nigériai kórházi vizsgálatok azonban 1,2% és 6,3% közötti arányt jelentettek, míg egy Abakalikiben végzett tanulmány 0,99% súlyos preeclampsiát és 0,76% eclampsiát regisztrált. A súlyos preeclampsia és eclampsia fokozott anyai és perinatális morbiditással és mortalitással jár. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslése szerint évente körülbelül 63 000 anya halálozása következik be preeclampsia/eclampsia és a kapcsolódó szövődmények következtében, és ezeknek a halálozásoknak 98%-a fejlődő országokban következik be. A perinatális nemkívánatos következmények általában a koraszüléshez társuló koraszülés, valamint a méhen belüli növekedési korlátozás és a placenta leválás következtében fellépő méhen belüli magzati halál. Ezért a korai felismerés, gyors kezeléssel kombinálva gyakran szükséges a jó anyai és perinatális kimenetelhez.

A súlyos preeclampsia vagy eclampsia végső kezelése a méhlepény kihordása. Az érintett nőknél a pozitív anyai és perinatális kimenetel attól függ, hogy a nő időben hozzáfér-e egy kezelési csomaghoz, amely magában foglalja a hatékony fekvőbeteg-monitoringot, a szülés optimális időzítését, a képzett kísérő jelenlétét a születéskor, valamint vérnyomáscsökkentő és görcsoldó terápiát. A preeclampsia és eclampsia kezelésében kipróbált összes görcsoldó közül a magnézium-szulfátot (MgSO4) választották görcsoldónak mind súlyos preeclampsia esetén, mind a visszatérő görcsök megelőzésére eclampsia esetén. Kimutatták, hogy jobb, mint a diazepam, a fenitoin és a lítikus koktél (klórpromazin, prometazin és petidin keveréke) az eclampsiás görcsök előfordulásának és a kapcsolódó anyai morbiditás és mortalitás csökkentésében. Jótékony hatással van a magzatokra is, csökkentve az 1. és 5. percben az alacsony Apgar-pontszámok kockázatát, az agyvérzés kockázatát, valamint az intubálás és az újszülöttek intenzív osztályára való felvételének szükségességét.

A magnézium-szulfát az elektrolitok anti-dysrhythmiás szerek osztályába tartozik. Ez a magnézium-szulfát-heptahidrát injekcióhoz való vízben készült steril, nem pirogén koncentrált oldata. Intravénás (IV) vagy intramuszkuláris (IM) úton adják be elektrolit-pótlóként vagy görcsoldóként. Ezt a leghatékonyabb, legbiztonságosabb és legolcsóbb görcsoldó gyógyszernek ítélték pre-eclampsia és eclampsia kezelésére. Bár a hatásmechanizmus nem teljesen ismert, számos hipotézist terjesztettek elő annak magyarázatára, hogy milyen jótékony hatásai vannak preeclampsiában és eclampsiában szenvedő betegeknél. Ezek közé tartozik az agyi erek kitágulása, ezáltal csökkentve az agyi ischaemiát, az N-metil-D-aszpartát receptorok blokkolása az agyban, és perifériás értágulatot is okoz. Azonban annak ellenére, hogy a W.H.O. és széles körben elterjedt elérhetősége miatt az MgSO4 még mindig alulhasznált és helytelenül kezelhető sok alacsony erőforrású környezetben. Felfedezték, hogy ez számos szolgáltató tényezőnek és az alkalmazott kezelési rend összetettségének köszönhető.

A leggyakrabban alkalmazott MgSO4-kezelések azok, amelyeket intramuszkulárisan és/vagy intravénásan adnak be a súlyos preeclampsia és eclampsia diagnózisától a szülés vagy az utolsó roham után 24 óráig, attól függően, hogy melyik következik be később. Bár ezek a kezelési rendek hatásosnak bizonyultak, a gyógyszer nagy dózisainak beadását jelentik. Ez általában magas kezelési költséggel jár az érintett betegek számára, valamint nehézségeket okoz az ilyen betegek gyógyszertoxicitásának megfigyelésében (beleértve a neurológiai hiányt és a szívmegállást), különösen azokban a fejlődő országokban, ahol a munkaerő és a létesítmények korlátozottak. Ezért számos kísérlet történt a beadás időtartamának lerövidítésére vagy a MgSO4 adagjának csökkentésére az optimális hatásosság elérése érdekében, miközben csökkentik a gyógyszer mellékhatásait és a kezelési költségeket. Ide tartoznak azok, amelyekben a telítő dózist és a fenntartó dózist mennyiségben csökkentették; amelyek a fenntartó adag 12 órára történő csökkentésével járnak, és azok, amelyek csak a telítő dózist adják. Általánosságban elmondható, hogy a minimális hatásos dózisként nem fogadtak el konkrét kezelési rendet, bár több alacsonyabb dózis is hatásosnak bizonyult. Az idő múlásával bizonyított hatékonyságuk miatt azt javasolták, hogy a MgSO4 alacsonyabb dózisai elegendőek lehetnek a súlyos preeclampsiában szenvedő betegek profilaxisára, valamint az eclampsiában szenvedők kezelésére a hatékonyság veszélyeztetése nélkül.

Bár a Dakában alkalmazott alacsony dózisú adagolási rend sikerének oka a lakosság alacsony testtömeg-indexe, számos más, más helyeken végzett, eltérő dózisú és eltérő súlyeloszlású tanulmány is eltérő mértékű sikert könyvelt el. Ezért a kis testtömeg-index (BMI) önmagában nem feltétlenül elegendő az egész jelenség magyarázatára. Egyes hatóságok azt is kimutatták, hogy nincs összefüggés a kezelés sikertelensége és a betegek BMI között. vagy szérum magnéziumszinttel. Egy 2016-ban Nigériában végzett szisztematikus áttekintés alátámasztotta azt a tényt, hogy nem volt olyan tanulmány, amely kimutatta volna a legalacsonyabb hatékony MgSO4 dózist a preeclampsia/eclampsia kezelésére. Egy másik szisztematikus áttekintés további tanulmányokat javasolt a MgSO4 minimális hatékony dózisának meghatározására a preeclampsia/eclampsia kezelésére. Ezért minden olyan kezelési mód, amely minimális költségekkel és mellékhatásokkal jár; és ugyanakkor olyan hatékony, mint a jelenleg alkalmazott dózisok, nagymértékben csökkenti a gyógyszer megfizethetőségével és mellékhatásaival kapcsolatos kihívásokat. Ennek fényében végezzük ezt a vizsgálatot annak érdekében, hogy összehasonlítsák az alacsonyabb dózisú MgSO4 hatásosságát súlyos preeclampsiában és eclampsiában szenvedő betegeknél a Pritchard-féle kezelés hatékonyságával a nők körében, annak érdekében, hogy javasolhassuk annak használatát, ha a hatékonyságot összehasonlíthatónak találták.

Tanulmányi háttér A vizsgálatot az Alex Ekwueme Szövetségi Egyetemi Oktatókórház szülészeti és nőgyógyászati ​​osztályán végzik, Abakaliki, Ebonyi állam, Délkelet, Nigéria. A Szülészeti és Nőgyógyászati ​​osztály a kórház egyik klinikai osztálya. 52 szülészeti ágy található, beleértve a szülés előtti és posztnatális osztályokat. Az osztálynak öt csapata van, amelyek két-két egységre vannak felosztva. Minden egységben legalább két tanácsadó dolgozik. A rezidens orvosok minden osztályra kiterjednek. Az osztályon terhesgondozók működnek, amelyeket a konzulensek és a rezidens orvosok vezetnek, és szülésznők és más egészségügyi dolgozók segítik őket. A várandós klienseket naponta foglalják a hét minden napján, és a terhesklinikát minden nap üzemeltető egységnek/csapatnak megfelelően tanácsadókat rendelnek hozzájuk. Az átlagos szülés előtti foglalás körülbelül 4200 ügyfél évente, míg a terhesklinikák teljes látogatottsága évente átlagosan 21 000, az átlagos éves szállítási arány pedig 3100. Az osztály a konkrét esetek kezelésére a nemzetközi legjobb gyakorlatnak megfelelő protokollokat dolgozott ki, amelyek a kórház vajúdó osztályain, várandós osztályán és baleseti és sürgősségi osztályán vannak kiállítva. Ezek a protokollok útmutatóként szolgálnak, mivel a betegellátás továbbra is egyénre szabott.

Súlyos preeclampsia és eclampsia esetén az osztály protokollja a beteg stabilizálása és a leggyorsabb úton történő szállítás, bár bizonyos súlyos preeclampsia esetén megfontolandó lehet a magzat egy-két hétig tartó növekedése, feltéve, hogy az anyai és magzati klinikai klinikailag. és a laboratóriumi paraméterek stabilak. A stabilizálás időszakában megtett egyik lépés a MgSO4 adagolása, hogy elkerüljük a rohamokat vagy annak megismétlődését. Az osztályon leggyakrabban alkalmazott MgSO4-kezelés a Pritchard-kúra, amelyben az MgSO4-et intravénás telítődózisban adják be 10 perc alatt, míg 5g-ot intramuszkulárisan minden fenék állapotba. Ezután 5 g MgS04-et kell beadni intramuszkulárisan 4 óránként a szülés utáni 24 óráig vagy az utolsó roham után 24 óráig, attól függően, hogy melyik következik be később, feltéve, hogy az előző adag toxicitásának nem észlelhető jele. Ezt azért választották, mert kevesebb munkaerőt igényel az adagolás és a betegek megfigyelése.

Vizsgálati populáció A vizsgálatba olyan súlyos preeclampsiában és eclampsiában szenvedő nőket kell bevonni, akiket a vizsgálati intézménybe fogadnak és kezelnek, és megfelelnek a felvételi kritériumoknak. Minden betegen részletes anamnézist gyűjtenek, és alapos vizsgálatot végeznek. Elvégzik a vonatkozó vizsgálatokat, amelyek magukban foglalják a vércsoport- és Rhesus-típust, a teljes vérképet, a vérlemezkeszámot, a májfunkciós teszteket, a vesefunkciós vizsgálatokat, a véralvadási profilt és a proteinuria kimutatására irányuló vizeletvizsgálatot.

A minta méretének meghatározása A minimális mintanagyságot statisztikai képlet segítségével határozzák meg a non-inferiority vizsgálati tervezéshez.

N = 2×[Z1-α/2+Z1-β]2 × P × (1-P) do N = betegek száma csoportonként Z = egy vagy kétoldalú vizsgálat standard normál eltérése, általában 1,96 .

d0 = klinikailag elfogadható ekvivalenciahatár, amelyet 0,05-re kell beállítani P = azon betegek aránya mindkét karon, akiknél egy korábbi kapcsolódó vizsgálat MgSO4 beadása után görcsök alakultak ki (0,2) 50 α = I. típusú hiba = ≤5% β = II. hiba =≤ 20% N = 2 × (1,96+0,845)2 × 0,2 (1-0,2) 0,05 N = 2 × 7,868 × 0,2 × 0,8 0,05 N = 2,517768 0,05 N = 50,36 ≈ 50 Ez a csoportonkénti betegek számát jelenti. Ennek a minimális mintanagyságnak a húsz százalékát hozzáadjuk a vizsgálat során esetlegesen előforduló kopások korrigálására. A végső mintaméret a vizsgálat mindkét ágán most 60 lesz.

A résztvevők kiválasztása A résztvevőket számítógéppel generált véletlenszámok segítségével, egy statisztikus randomizálja a Research Randomizer® szoftver segítségével. Ezzel a szoftverrel hatvan szám véletlenszerűen generálódik egy százhúsz számból (1-120), és ezek a számok az A csoporthoz (alacsony dózisú) lesznek hozzárendelve, míg a maradék hatvan szám automatikusan a B csoporthoz ( Pritchard).

A csoport: 4 g 20%-os intravénás (IV.) MgS04-et (Magphate®) kapnak 10 perc alatt, majd 3 g 50%-os intramuszkuláris (IM) MgSO4-ot mindegyik fenék állapotba. Ezt követően a fenntartó adagot 2,5 g 50%-os MgSO4-ben adják be intramuszkulárisan 4 óránként 24 órán keresztül, súlyos preeclampsiában szenvedőknek és 24 órával a szülés után vagy az utolsó roham után, attól függően, hogy melyik következik be utoljára, az eclampsiában szenvedő résztvevőknek (alacsony dózisú). kezelési rend).

B csoport: 4 g 20%-os MgSO4 telítődózist kap IV. 10 percen keresztül, majd 5 g 50%-os MgS04 intramuszkulárisan mindkét fenékbe. A fenntartó adagot 5 g 50%-os MgSO4 intramuszkuláris adagban kell beadni 4 óránként váltakozó fenékben 24 óráig eclampsiában szenvedő betegeknél, illetve 24 óráig a szülés után vagy az utolsó roham után, attól függően, hogy melyik következik be később, az eclampsiában szenvedő betegeknek (Pritchard-kezelés).

Ezeket a számokat (1-120) a barna borítékokra írják, és egy „alacsony dózisú” vagy „Pritchard” feliratú papírt helyeznek el a megfelelő gyógyszerrel ezekbe a borítékokba, és lezárják. Az összes borítékot egy szekrényben tárolják, amely a kutatócsoport minden tagja számára hozzáférhető lesz. A résztvevők a tanácsadás során megtudják, hogy a gyógyszer mit jelent számukra, valamint a lehetséges mellékhatásokat, de nem tudják, hogy a vizsgálat melyik ágához tartoznak (egyszeri vakság).

Azok a résztvevők, akik megfelelnek a felvételi kritériumoknak, miután aláírták a tájékozott beleegyező nyilatkozatot, sorban kapják meg a vizsgálati számokat, majd a megfelelő számozott, átlátszatlan, lezárt borítékot a vizsgálati kohorszok között osztják ki.

Gyógyszer beadása Az alacsony dózisú csoportba beosztott, telítő adag magnézium-szulfátot a kutató/asszisztens 4 g 20%-os MgSO4 intramuszkuláris adagolással kezdi beadni 10 perc alatt, majd 3 g 50%-os MgSO4 intramuszkuláris adagolást minden fenék állapotba. Ezt követi 2,5 g 50%-os MgSO4 intramuszkuláris adagolása 4 óránként felváltva a fenékbe 24 órán keresztül, súlyos preeclampsiában szenvedő betegeknek és 24 órával a szülés vagy az utolsó roham után, attól függően, hogy melyik következik be eclampsiában szenvedő betegeknél. A Prichard-kezelésben részesülők számára a telítő adag 4 g 20%-os intravénás injekció. 10 percen keresztül, majd 5 g 50%-os MgS04 intramuszkulárisan mindkét fenékbe. Ezt ezután 5 g 50%-os intramuszkuláris MgSO4-tal tartják fenn 4 óránként 24 órán keresztül súlyos preeclampsiában szenvedő betegeknél, illetve 24 órán keresztül a szülés vagy az utolsó görcs után, amelyik később következik be, az eclampsiában szenvedő betegeknél. MgSO4 beadása előtt ellenőrizni kell a résztvevők életjeleit. A toxicitást is ellenőrizni fogják a korábban leírtak szerint. Ha a fenntartó dózis alkalmazása ellenjavallt bármely betegnél a klinikai állapota vagy a toxicitás jelei alapján, az ilyen résztvevőket kizárják a vizsgálatból. .

Monitoring A résztvevőket klinikailag ellenőrizni fogják a toxicitás jelei tekintetében. Ez úgy történik, hogy ellenőrizzük a mély ínreflexet, amelynek jelen kell lennie, a légzésszámot, amely nem lehet kevesebb, mint 16 ciklus percenként, és az óránkénti vizelet mennyiségét, amelynek legalább 30 ml-nek kell lennie óránként. Egy gramm kalcium-glükonátot kapnak minden MgSO4-on lévő betegnek, amelyet toxicitás esetén kell beadni. Azok számára, akik az alacsony dózis mellett is jól érzik magukat, 2 g 20%-os MgSO4-et adnak be intravénásan 10 perc alatt, miközben a beteg átáll a Pritchard-kezelésre. A görcsök egyéb okait is keresni fogják. Ha a Pritchard-kúrán részt vevők bármelyike ​​bejön, 2 g 20%-os MgSO4-et kap intravénásan 10 percen keresztül, miközben újraértékeli a nőt a görcsök egyéb lehetséges okai tekintetében.

Statisztikai elemzés Az adatokat a társadalomtudományi statisztikai csomag (SPSS) (IBM) szoftver (22-es verzió, Chicago USA) segítségével összegyűjtjük, táblázatba foglaljuk, majd statisztikailag elemezzük. A folytonos változók átlag ± szórás (SD), míg a kategorikus változók számok és százalékok formájában jelennek meg. Khi-négyzet tesztet használunk a minőségi változók csoportjainak összehasonlítására, míg a normál z-próbát, a kockázati arányt és a 95%-os konfidencia intervallumot a kvantitatív változók csoportjai közötti összehasonlításhoz. Különbség p-értékkel

Etikai megfontolások Az etikai engedélyt az Alex Ekwueme Szövetségi Egyetemi Oktatókórház kutatási és etikai bizottsága (Abakaliki, Nigéria) szerezte be. A vizsgálatba való felvétel előtt minden résztvevőtől aláírt írásos beleegyezést kell beszerezni. A résztvevőkkel fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a részvétel csökkenése nem befolyásolja a megfelelő ellátást. A résztvevők biztosak lesznek abban, hogy személyazonosságukat a nyomozó bizalmasan kezeli.