Низкие дозы сульфата магния по сравнению со стандартной схемой лечения Притчарда при лечении тяжелой преэклампсии/эклампсии

Введение Преэклампсия осложняет 5-7% всех беременностей во всем мире. Тем не менее, исследования в больницах в Нигерии показали частоту от 1,2% до 6,3%, в то время как исследование в Абакалики зафиксировало 0,99% для тяжелой преэклампсии и 0,76% для эклампсии. Тяжелая преэклампсия и эклампсия связаны с повышенной материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно происходит около 63 000 случаев материнской смертности от преэклампсии/эклампсии и связанных с ними осложнений, причем 98% этих смертей приходится на развивающиеся страны. Перинатальные неблагоприятные исходы обычно обусловлены недоношенностью, связанной с преждевременными родами, а также внутриутробной гибелью плода из-за задержки внутриутробного развития и отслойки плаценты. Поэтому раннее распознавание в сочетании с быстрым лечением часто требуется для хорошего материнского и перинатального исхода.

Окончательным методом лечения тяжелой преэклампсии или эклампсии является рождение плаценты. У пораженных женщин положительный материнский и перинатальный исходы зависят от своевременного доступа женщины к комплексу лечения, включающему эффективное стационарное наблюдение, оптимальные сроки родов, присутствие квалифицированного родовспоможения и назначение антигипертензивной, а также противосудорожной терапии. Из всех противосудорожных средств, которые были опробованы при лечении преэклампсии и эклампсии, сульфат магния (MgSO4) был признан противосудорожным средством выбора как для предотвращения судорог при тяжелой преэклампсии, так и для предотвращения повторных судорог при эклампсии. Было показано, что он превосходит диазепам, фенитоин и литический коктейль (смесь хлорпромазина, прометазина и петидина) в снижении частоты эклампсических судорог и связанных с ними материнской заболеваемости и смертности. Он также оказывает благотворное влияние на плод, снижая риски низкой оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, риск кровоизлияния в мозг, а также потребность в интубации и госпитализации в отделения интенсивной терапии новорожденных.

Сульфат магния относится к классу электролитных антиаритмических средств. Это стерильный апирогенный концентрированный раствор гептагидрата сульфата магния в воде для инъекций. Его вводят внутривенно (IV) или внутримышечно (IM) в качестве пополнения электролитов или противосудорожного средства. Он признан наиболее эффективным, безопасным и недорогим противосудорожным средством при преэклампсии и эклампсии. Хотя механизм действия до конца не ясен, было выдвинуто несколько гипотез, объясняющих его благотворное влияние на пациентов с преэклампсией и эклампсией. К ним относятся расширение церебральных кровеносных сосудов, что снижает церебральную ишемию, блокаду рецепторов N-метил-D-аспартата в головном мозге, а также вызывает расширение периферических сосудов. Однако, несмотря на его одобрение ВОЗ. и его широкой доступности, MgSO4 по-прежнему недостаточно используется и неправильно применяется во многих странах с ограниченными ресурсами. Было обнаружено, что это связано с рядом факторов поставщика и сложностью используемых схем лечения.

Наиболее часто используемые схемы введения MgSO4 — это внутримышечное и/или внутривенное введение с момента постановки диагноза тяжелой преэклампсии и эклампсии до 24 часов после родов или после последнего приступа, в зависимости от того, что произойдет позже. Хотя эти схемы оказались эффективными, они включают введение больших доз препарата. Обычно это приводит к высокой стоимости лечения пострадавших пациентов, а также к трудностям в наблюдении за такими пациентами на предмет токсичности лекарств (включая неврологический дефицит и остановку сердца), особенно в развивающихся странах с ограниченными кадрами и средствами. Поэтому было предпринято несколько попыток либо сократить продолжительность введения, либо уменьшить дозировку MgSO4 с целью достижения оптимальной эффективности при одновременном снижении побочных эффектов препарата и стоимости лечения. К ним относятся те, в которых нагрузочная доза и поддерживающая доза были уменьшены в количествах; те, которые включают снижение поддерживающей дозы до 12 часов, и те, которые предполагают введение только нагрузочной дозы. Как правило, в качестве минимальной эффективной дозы не принимается какой-либо конкретный режим, хотя несколько более низких доз оказались эффективными. Из-за их эффективности, которая была продемонстрирована с течением времени, было высказано предположение, что более низкие дозы MgSO4 могут быть достаточными для профилактики у пациентов с тяжелой преэклампсией, а также для лечения пациентов с эклампсией без ущерба для эффективности.

Хотя причиной успеха, зарегистрированного при использовании схемы с низкими дозами, используемой в Дакке, был низкий индекс массы тела населения, несколько других исследований в других местах с различными дозировками и разным распределением веса также зафиксировали разную степень успеха. Поэтому одного только небольшого индекса массы тела (ИМТ) может быть недостаточно для объяснения всего явления. Некоторые авторитетные источники также показали, что нет никакой связи между неудачами лечения и ИМТ пациентов. или с уровнями магния в сыворотке. Систематический обзор, проведенный в Нигерии в 2016 году, подтвердил тот факт, что не было исследований, в которых была бы продемонстрирована самая низкая эффективная доза MgSO4 для лечения преэклампсии/эклампсии. Другой систематический обзор также рекомендовал дальнейшие исследования для определения минимальной эффективной дозы MgSO4 для лечения преэклампсии/эклампсии. Следовательно, любой режим, который будет включать минимальные затраты и побочные эффекты; и в то же время быть столь же эффективными, как и в настоящее время вводимые дозы, будет иметь большое значение для снижения проблем доступности лекарственного средства и его побочных эффектов. Именно на этом фоне проводится данное исследование для сравнения эффективности более низкой дозы MgSO4 у пациенток с тяжелой преэклампсией и эклампсией с эффективностью режима Причарда среди нашей популяции женщин с целью рекомендовать его для использования, если эффективность оказывается сопоставимой.

Предыстория исследования Исследование будет проводиться в отделении акушерства и гинекологии клинической больницы Федерального университета им. Алекса Эквуэме, Абакалики, штат Эбони, юго-восток, Нигерия. Отделение акушерства и гинекологии является одним из клинических отделений больницы. Имеется 52 акушерских места, включая дородовое и послеродовое отделения. В отделе пять групп, каждая из которых состоит из двух подразделений. В каждом подразделении работают не менее двух консультантов. Врачи-резиденты распределены по всем подразделениям. В отделении работают женские консультации, которыми руководят консультанты и врачи-резиденты, которым помогают акушерки и другие медицинские работники. Дородовые клиенты регистрируются ежедневно в каждый будний день, и каждый день назначаются консультанты в соответствии с подразделениями/бригадами, управляющими дородовой клиникой. Среднее количество дородовых консультаций составляет около 4200 клиентов в год, в то время как общая посещаемость дородовых клиник составляет в среднем 21000 человек в год, при этом среднегодовой уровень родов составляет 3100. В отделении разработаны протоколы ведения конкретных случаев, которые соответствуют передовой международной практике и отображаются в родильных отделениях, дородовом отделении и отделении неотложной и неотложной помощи больницы. Эти протоколы служат руководством, поскольку уход за пациентами по-прежнему индивидуален.

В случаях тяжелой преэклампсии и эклампсии протокол отделения предусматривает стабилизацию состояния пациентки и родоразрешение наиболее быстрым путем, хотя в некоторых случаях тяжелой преэклампсии можно рассмотреть вопрос о возможности роста плода в течение одной или двух недель при условии клинического состояния матери и плода. и лабораторные показатели стабильны. Одним из шагов, предпринятых в период стабилизации, является введение MgSO4, чтобы избежать припадков или их повторения. Наиболее часто в отделении используется схема приема MgSO4 — схема Pritchard, при которой MgSO4 вводится в виде нагрузочной дозы 4 г внутривенно в течение 10 минут, а по 5 г вводится внутримышечно в каждую ягодицу. Затем 5 г MgSO4 вводят внутримышечно каждые 4 часа до 24 часов после родов или 24 часов после последнего приступа, в зависимости от того, что произойдет позже, при условии отсутствия признаков токсичности от предыдущей дозы. Это выбрано потому, что требует меньше человеческих ресурсов для администрирования и наблюдения за пациентами.

Исследуемая популяция Участниками, которые будут включены в это исследование, будут женщины с тяжелой преэклампсией и эклампсией, которые будут госпитализированы и будут получать лечение в исследовательском учреждении, которые соответствуют критериям включения. Будет собран подробный анамнез и проведено тщательное обследование всех пациентов. Будут проведены соответствующие исследования, включающие группу крови и резус-группу, общий анализ крови, количество тромбоцитов, функциональные пробы печени и почек, коагуляционный профиль и анализ мочи на протеинурию.

Определение размера выборки Минимальный размер выборки будет определен с использованием статистической формулы для дизайна исследования не меньшей эффективности.

N = 2 × [Z1-α/2+Z1-β]2 × P × (1-P) do N = количество пациентов в группе Z = стандартное нормальное отклонение для одно- или двустороннего исследования, обычно устанавливаемое на уровне 1,96. .

d0 = клинически приемлемый предел эквивалентности, который будет установлен на уровне 0,05 P = доля пациентов в обеих руках, у которых развились судороги после введения MgSO4 из предыдущего родственного исследования (0,2)50 α = ошибка типа I = ≤5% β = тип II ошибка =≤ 20% N = 2 × (1,96+0,845)2 × 0,2(1-0,2) 0,05 Н = 2 × 7,868 × 0,2 × 0,8 0,05 Н = 2,517768 0,05 Н = 50,36 ≈ 50 Это будет представлять количество пациентов в группе. Двадцать процентов от этого минимального размера выборки будут добавлены, чтобы скорректировать любое отсев, который может произойти в ходе исследования. Окончательный размер выборки в каждой группе исследования теперь будет составлять 60 человек.

Отбор участников Участники будут рандомизированы с помощью случайных чисел, сгенерированных компьютером, статистиком с использованием программного обеспечения Research Randomizer®. С помощью этого программного обеспечения шестьдесят номеров будут случайным образом сгенерированы из пула из ста двадцати номеров (1-120), и эти номера будут отнесены к группе A (низкая доза), а оставшиеся шестьдесят номеров будут автоматически отнесены к группе B ( Притчард).

Группа A: получит 4 г 20% внутривенного (в/в) MgSO4 (Magphate®) в течение 10 минут, а затем 3 г 50% внутримышечного (в/м) MgSO4 в каждую ягодицу. Затем будут вводиться поддерживающие дозы в виде 2,5 г 50% MgSO4 внутримышечно каждые 4 часа в течение 24 часов для пациентов с тяжелой преэклампсией и в течение 24 часов после родов или после последнего приступа, в зависимости от того, что произойдет последним, для участников с эклампсией (низкая доза режим).

Группа B: получит нагрузочную дозу 4 г 20% MgSO4 внутривенно. в течение 10 минут с последующим введением 5 г 50% MgSO4 внутримышечно в каждую ягодицу. Поддерживающие дозы будут назначаться в виде 5 г 50% MgSO4 внутримышечно 4 раза в час попеременно в ягодицу до 24 часов для пациентов с эклампсией и в течение 24 часов после родов или после последнего приступа, в зависимости от того, что произойдет позже, для пациентов с эклампсией (режим Причарда).

Эти цифры (1-120) будут начертаны на коричневых конвертах, а лист бумаги с надписью «низкая доза» или «Причард» с соответствующим препаратом будет помещен внутрь этих конвертов и запечатан. Все конверты будут храниться в шкафчике, доступном для всех членов исследовательской группы. Участников уведомят о том, что лекарство предназначено для них во время консультации, и о возможных побочных эффектах, но они не будут знать, к какой группе исследования они относятся (простое ослепление).

Участникам, отвечающим критериям включения, подписавшим форму информированного согласия, будут присвоены последовательные номера исследования, а затем соответствующие пронумерованные непрозрачные запечатанные конверты будут распределены по когортам исследования.

Введение препарата Исследователь/ассистент вводит нагрузочную дозу сульфата магния, начиная с 4 г 20% MgSO4 внутримышечно в течение 10 минут, а затем по 3 г 50% MgSO4 внутримышечно в каждую ягодицу. Затем следует введение 2,5 г 50% MgSO4 в/м 4 раза в ягодицы попеременно в течение 24 часов для пациентов с тяжелой преэклампсией и в течение 24 часов после родов или последнего приступа, в зависимости от того, что произойдет позже для пациентов с эклампсией. Тем, кто находится на схеме Причарда, нагрузочная доза будет составлять 4 г 20% раствора внутривенно. в течение 10 минут с последующим введением 5 г 50% MgSO4 внутримышечно в каждую ягодицу. Затем это будет поддерживаться введением 5 г 50% в/м MgSO4 каждые 4 часа в течение 24 часов для пациентов с тяжелой преэклампсией и в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет позже, для когорт с эклампсией. Показатели жизнедеятельности участников будут проверены перед введением MgSO4. Токсичность также будет проверена, как описано ранее. Если будет установлено, что поддерживающая доза противопоказана какой-либо из пациенток на основании ее клинического состояния или наличия признаков токсичности, такие участники будут исключены из исследования. .

Мониторинг Участники будут проходить клинический мониторинг на наличие признаков токсичности. Это будет сделано путем проверки глубокого сухожильного рефлекса, который должен присутствовать, частоты дыхания, которая должна быть не менее 16 циклов в минуту, и почасового диуреза, который должен быть не менее 30 мл в час. Каждому пациенту, принимающему MgSO4, будет предоставлен один грамм глюконата кальция в случае токсичности. Тем, кому подходит низкая доза, внутривенно вводят 2 г 20% MgSO4 в течение 10 минут, пока пациент переводится на режим Причарда. Также будут искать другие причины судорог. Если кто-либо из участников схемы Причарда подходит, ей введут 2 г 20% MgSO4 внутривенно в течение 10 минут, пока женщина повторно оценивает другие возможные причины судорог.

Статистический анализ Данные будут сопоставлены, сведены в таблицы, а затем подвергнуты статистическому анализу с использованием программного пакета статистического пакета для социальных наук (SPSS) (IBM) (версия 22, Чикаго, США). Непрерывная переменная будет представлена ​​как среднее ± стандартное отклонение (SD), а категориальные переменные будут представлены как числа и проценты. Критерий хи-квадрат будет использоваться для сравнения между группами качественных переменных, в то время как нормальный z-критерий, отношение рисков и доверительный интервал на уровне 95% будут использоваться для сравнения между группами количественных переменных. Разница с p-значением

Этическая оценка. Этическое разрешение было получено от Комитета по исследованиям и этике клинической больницы Федерального университета им. Алекса Эквуэме, Абакалики, Нигерия. Подписанное письменное согласие будет получено от каждого участника перед включением в исследование. Участникам будет дано понять, что отказ от участия не повлияет на получение ей надлежащего ухода. Участники будут уверены, что их личность будет храниться в секрете следователем.