AMI 후 NSVT의 예후 영향(TeVeO 연구). (TeVeO)

서론 전 세계적으로 심혈관 질환(CVD)은 사망의 주요 원인으로 사망 3분의 1에 해당하며 환자와 그 가족의 삶의 질에 막대한 영향을 미치고 국가 건강에 사회위생적인 부담을 주는 병리학을 포함합니다. 시스템. 그 중 주로 심근경색을 포함한 허혈성 심장 질환이 주요 사망 원인이지만(전 세계적으로 12-15% 사망), 국가별로 상당한 차이가 있습니다. 스페인과 다른 유럽 국가에서는 예방 전략, 초기 및 새로운 치료 개입 및 사회적 인식 캠페인을 통해 허혈성 심장 질환 사망률을 2001년 11%에서 7.6%로 줄이는 데 기여했습니다. 그러나 점진적인 인구 고령화로 인해 예방 전략의 이점이 훼손되고 있기 때문에 지난 수십 년 동안 그 발병률은 실질적으로 변하지 않았습니다. 노인 환자는 이러한 심혈관 질환에 걸릴 위험이 더 높기 때문에 향후 수십 년 동안 우리 사회에서 심부전의 영향과 부담은 증가할 것으로 예상됩니다. 현재 급성 심근경색(AMI) 환자의 약 30%가 병원에 ​​도착하기 전에 사망합니다. 생존자들 사이에서 생명을 위협하는 후유증은 매우 흔하며 심장 박동, 주로 심실 빈맥(VT) 및 심부전으로 이어지는 수축성의 이차적 변화를 설명합니다. VT는 다른 병리학의 결과로도 나타날 수 있지만 AMI에 따른 심장 변화는 대부분의 환자의 근본적인 원인이며 종종 내약성이 좋지 않아 AMI 생존자의 최대 30%에서 심장 돌연사(SCD)로 이어집니다. 오늘날 SCD는 국가 보건 시스템과 관련된 문제를 나타내며 인구 고령화로 인해 미래 유럽 사회에서 악화될 것으로 예상됩니다.

심실세동의 지속시간에 따라 변화된 박동이 30초 이내에 자체 종료되는 경우 비지속성, 30초 이상 지속될 경우 지속성 심실빈맥으로 분류할 수 있습니다. NSVT(non-sustained VT)는 종종 무증상인 반면, 지속형 VT(SVT)는 혈역학적 불안정화, 쇼크 또는 심실 세동으로 인해 잠재적으로 치명적일 수 있으며 일반적으로 부정맥을 멈추기 위해 개입이 필요합니다.

SVT 후 SCD를 피하기 위한 개입은 가능한 한 빨리 동 리듬을 복원하는 것을 기반으로 합니다. 따라서 이식형 제세동기(ICD)를 사용한 예방 전략은 생명을 위협하는 사건으로 이어지는 VT 발병 위험이 높은 특정 환자에게 가장 좋은 임상 옵션이며 실제로 ICD 이식으로 SCD에서 구출할 수 있습니다. AMI 후 STV로 고통받기 더 쉬운 일부 환자는 SVT의 이전 병력, 내약성이 낮은 VT 또는 이전에 중단된 SCD가 있는 환자입니다. 2차 예방으로 알려진 전략인 ICD 이식에 의한 추가 치명적인 VT 예방은 항부정맥제와 비교했을 때에도 3가지 초기 임상 시험을 통해 유익한 것으로 입증되었습니다. 전반적인 증거는 IDC가 전체 사망 및 부정맥 사망을 감소시킨다는 것을 분명히 보여주었고, 따라서 IDC 이식은 이제 중단된 SCD 또는 잠재적으로 치명적인 VT 환자에 대한 국제 지침에서 클래스 I 권장 사항입니다. 다른 한편으로, NSVT는 대개 무증상이라는 사실에도 불구하고, 특히 심각한 심실 기능 장애의 표현으로 재발성 및 단일형일 때 종종 SVT보다 선행합니다. 이러한 NSVT는 근본적인 부정맥 유발 기질 및 트리거링 인자의 활성화 상태의 임상 징후입니다. 사실, 우리 그룹은 NSVT의 양이 중장기 임상 관련 사건의 위험, 특히 내약성이 낮고 잠재적으로 치명적인 VT 발생 위험과 관련이 있다고 발표했습니다. 여러 다심적 전향적 임상 연구에서 ICD 이식이 일차 예방으로 알려진 전략인 AMI 후 SVT의 첫 번째 에피소드가 발생할 위험이 높은 환자의 전체 생존율을 향상시키는 것으로 나타났습니다. 일반적으로 사망률은 약 20-30% 감소하며 주로 SCD 낙태로 인해 감소합니다. 고위험 환자를 식별하기 위해 다양한 접근 방식이 고려되었지만 최신 과학적 증거는 다음 기준에 따라 일차 예방을 위한 ICD 후보 선택을 지원합니다. 뉴욕심장협회(NYHA) 척도, 둘 다 AMI 후 1-6개월 사이에 항부정맥제를 사용한 최적의 약리학적 치료 하에서 측정되었습니다. 그러나 일차 ICD 이식을 선택하기 위한 LVEF 역치에 대해서는 서로 다른 지침이 동의하지 않지만 일반적으로 기능적 등급 I-III 및 LVEF를 가진 환자에서 이점이 얻어지는 것으로 인정됩니다.

그러나 ICD 장치가 항상 이점을 제공하는 것은 아닙니다. 한편으로, 치명적인 SVT의 출현은 예방되지 않고 중단될 뿐이며 AMI 후 초기에 ICD 이식이 환자에게 더 나은 예후 결과로 해석되지 않습니다. 실제로 MADIT-II 연구에서 ICD는 AMI 후 18개월 이후에 이식된 환자의 사망률만 감소시켰습니다. 다른 한편으로 장치는 1차 예방을 위해 이식된 환자 10명당 1명의 VT 치료에만 반응합니다. 게다가, ICD 이식은 환자의 최대 3%에서 외과적 합병증 및 시술 후 감염이 발생할 가능성을 암시하는 침습적 수술이 필요하며, 때때로 IDC를 제거하고 감염이 해결되면 교체해야 합니다. 생명을 위협하는 부정맥이 없을 때 장치에 의해 전달되는 IDC 오작동 및 부적절한 충격은 수술 후에 나타날 수 있는 추가적인 문제입니다. 따라서 의료기기 이식 및 관리는 높은 경제적 비용과 국가 보건의료체계에 대한 부담을 수반하며, 분명한 이점이 있음에도 불구하고 IDC 이식에 의한 심실빈맥 1차 예방을 위한 환자 선정에 대한 추가 연구가 필요하다. 첫 번째는 장치의 비용 효율성을 최대화하고 두 번째는 관련 합병증 및 사회위생적 부담을 가능한 한 최소화합니다.

이식형 루프 레코더(ILR)는 최소 침습 절차를 필요로 하는 피하 이식형 소형 장치이며 장기 홀터로 작동하여 하루 24시간 환자의 심장 박동을 모니터링하여 부정맥을 감지합니다. ILR은 원격 모니터링 시스템(RMS)과 호환되어 환자가 기존 전화 유선을 사용하여 장치에 등록된 정보를 의료 센터에 매일 보낼 수 있습니다. 이 정보는 의사가 즉시 분석할 수 있어 환자의 임상 상황에 따라 적절한 조치를 신속하게 채택할 수 있어 이환율과 사망률을 줄이는 데 기여합니다. 안전성과 유효성으로 인해 ILR은 심장 기원이 있는 것으로 의심되는 다양한 임상 증상을 진단하는 데 유용한 도구입니다. 그러나 지금까지는 AMI 후 환자에서 NSVT를 감지하는 데 체계적으로 사용되지 않았으며 예후 계층화도 없었기 때문에 ICD 이식을 위한 환자 선택을 개선할 수 있는 이 전략의 실행 가능성을 입증해야 합니다. ILR 모니터링을 통해 TeVeO 프로젝트는 AMI 후 처음 6개월 동안 발생하는 NSVT를 정성적 및 정량적으로 특성화하여 잠재적으로 치명적인 VT를 유발할 수 있는 부정맥 유발 메커니즘에 영향을 미치는 두 가지 주요 요인(기질 및 트리거)의 상대적 중요성을 확립하는 것을 목표로 합니다. 환자 계층화를 통해 이러한 생명을 위협하는 사건의 적절한 치료 및 예방을 발전시킬 수 있습니다. AMI 후 심실빈맥의 기질은 반흔 조직이며, 이는 확장과 이질성이 위험을 증가시킵니다. 이전 연구에서는 심장 자기 공명 영상(cMRI)에 의한 흉터 특성화가 부정맥 위험이 더 높은 환자를 식별하기 위해 LVEF 및 기능 등급에 추가 정보를 제공한다는 것을 입증했습니다. 그러나 NSVT를 동반한 만성 AMI에서 기본 기질 및 그 진화에 관한 데이터는 거의 없습니다. 따라서 ILR 모니터링 외에도 TeVeO 연구는 AMI 후 SVT 발병 위험 증가와 관련된 추가 예측 마커를 식별하기 위해 cMRI로 흉터 조직을 평가할 것입니다.

가정 이 프로젝트는 AMI 후 처음 6개월 동안 자발적으로 발생하는 지속되지 않는 심실 빈맥(NSVT)이 장단기 기능적 결과, 특히 잠재적으로 치명적인 VT를 경험할 위험을 예측할 수 있다는 주요 가정에 기초합니다. 따라서 이러한 부정맥 사건에 대한 연구는 환자 계층화에 기여하고 관리를 위한 추가 개선을 개발하는 데 도움이 될 수 있습니다.

TeVeO 프로젝트는 AMI에 따른 NSVT 연구에 대해 다음과 같은 추가 가설을 가정합니다.

• 이식형 루프 레코더(ILR)는 환자가 퇴원 후 및 급성 심근경색(AMI) 후 첫 6개월 동안 관상동맥 재생술 실험에 제출한 NSVT를 정확하게 감지할 수 있습니다.
• 심장 MRI(cMRI)에 의한 반흔 조직의 연구에 의해 결정될 수 있는 우울한 좌심실 박출률(LVEF)이 있는 AMI 후 첫 6개월에 NSVT를 나타내는 환자의 부정맥 유발 기질에는 차이가 있습니다.

목적 TeVeO 연구의 주요 목적은 LVEF ≤40%인 환자에서 AMI 후 처음 6개월 동안 발생하는 NSVT를 정성적 및 정량적으로 특성화하고 잠재적으로 치명적인 부정맥 사건이 발생할 수 있는 장단기 위험을 구별하는 것입니다. , 식별된 위험에 따라 환자의 치료 및 예방을 맞춤화하는 데 기여하고 이식형 제세동기(ICD) 이식을 위한 환자 선택을 개선하여 이러한 장치의 비용 효율성을 개선하고 관련 문제 및 사회위생적 부담을 최소화할 것입니다.

주요 목적을 달성하기 위해 기본 및 보조 특정 목표가 설정되었습니다.

행동 양식.

1. 형질:

   유형: 전향적 임상 연구, 다기관, 관찰 연구. 참여 센터: Hospital Universitario de Salamanca, Complejo Asistencial Universitario de Burgos, Hospital Universitario San Pedro de Alcántara, Complejo Asistencial Universitario de Santiago de Compostela 및 Complejo Asistencial Universitario de Lugo.

   그룹 비교: AMI 후 처음 2년 동안 환자 결과와의 가능한 연관성을 확립하기 위해 AMI 후 처음 6개월 이내에 획득한 데이터를 연구할 것입니다.

   정의:

   • NSVT: 100bpm 이상의 심박수와 5회 이상의 심박수로 30초 이내에 자체 종료되는 심실 기원의 넓은 QRS가 있는 모든 리듬.
   • SVT: 심박수가 100bpm 이상이고 30초 이상 지속되거나 종료하려면 개입이 필요한 심실 기원의 넓은 QRS가 있는 모든 리듬.
   • Monomorphic VT: 모든 QRS군이 동일한 형태를 나타냄
   • 다형성 VT: 모든 심장박동에서 QRS 형태가 변경됩니다.
   • 적절한 요법: 심실성 빈맥으로 인해 ICD가 적용하는 모든 요법(항빈맥 조율 또는 방전).
   • 부적절한 요법: 심실 빈맥성 부정맥으로 인한 것이 아닌 모든 ICD 요법.
   • 허혈성 좌심실 기능 부전: 심근 괴사를 동반한 이전의 관상 동맥 질환으로 인한 수축기 기능 장애와 적어도 하나의 심장 외막 관상 동맥 폐색이 이전에 입증되었으며, MRI에서 가돌리늄 후기 증강의 특징적인 분포를 보이는 허혈 반흔의 존재.

2. 연구 모집단: 심근 경색을 앓았고 사건 후 4일째에 LVEF가 40% 이하(경흉부 심초음파로 결정)인 선택되지 않은 환자.

   샘플 크기 계산: 연구 목표는 약 200명의 AMI 환자를 포함하는 것입니다. 샘플 크기는 계수 Za = 1.96으로 정의되고 15%의 NSVT(6개월 동안 < 5회 에피소드)의 유병률(p)과 다음의 정밀도 수준(d)을 고려하여 95%의 신뢰 수준으로 추정되었습니다. 5%. q = 1-p인 다음 공식에 따르면:

   n = Z2 * a * p * q / d2 n = 3.84 * 0.15 * 0.85 / 0.0025 = 포함할 196명의 환자.

3. 연구 설계:

   • AMI 발생 후 참여 병원에 입원한 모든 환자의 역학 및 기본 임상 데이터가 수집됩니다.
   • 포함 및 제외 기준을 달성한 환자는 퇴원할 때까지 지속적인 심전도 모니터링을 받게 됩니다.
   • 퇴원 전 cMRI(AMI 후 6-10일)를 실시하고 ILR을 이식한 후.
   • 퇴원 후 등록된 환자는 매일 장치 등록부를 전송하고 전문 인력이 이를 분석합니다. 현재 과학 사회의 권장 사항에 따라 부정맥 이벤트가 등록되면 개입이 이루어집니다.
   • 환자는 입원 중 관상 동맥 재생술을 시행한 후 6개월 후에 재평가를 받게 됩니다. 이 임상 평가에는 적어도 임상 및 기능 상태(NYHA 척도), 약리학적 치료 및 심초음파에 의한 LVEF 결정이 포함됩니다. 게다가 ILR은 cMRI 획득으로 이식될 것입니다. 환자가 LVEF 기준에 따라 유럽심장학회의 현재 기준을 충족하면 재동기화 요법 없이 ICD를 이식하게 됩니다. 환자가 ICD 기준을 충족하지 않으면 ILR 모니터링이 18개월 더 계속됩니다(AMI 이벤트 후 2년). 저희 센터에서 지정한 프로토콜에 따라 주기적인 임상 검진이 이루어집니다. 과학적 근거에 따르면 LVEF를 가진 피험자의 5-10%
   • 환자는 AMI 후 처음 2년 동안 후속 조치를 받게 됩니다. 정기 검진은 센터의 프로토콜에 따라 프로그래밍됩니다. ICD 및 ILR 이식 환자는 매주 검토될 장치 등록부를 매일 전송합니다.
   • 2년 추적 관찰 후 ILR이 없는 환자의 ILR을 제거하고 cMRI를 수행합니다.

   ICD 프로그래밍:

   감지 및 치료 프로그램은 표준화되어 심실 세동(VF)(주기 길이[CL] < 250ms) 및 심실 빈맥 영역 1(CL 250~320ms)의 두 영역을 포함합니다. 두 경우 모두 빈맥 감지는 마지막 40개의 R-R 간격 중 30개가 컷오프 지점 아래에 CL이 있어야 했음을 요구합니다. VF로 분류된 에피소드는 일련의 고에너지 충격을 받습니다. 그렇지 않으면 심실성 빈맥 구역 1에서 감지된 에피소드는 처음에 단일 ATP 시퀀스(88%에서 8펄스 버스트 트레인)로 처리됩니다. 실패한 ATP에는 쇼크가 이어지고 필요에 따라 다른 쇼크가 이어집니다. 추가 모니터링 영역(Ventricular Tachycardia Zone 2)은 CL이 321~400ms인 에피소드에 대해 프로그래밍됩니다. 모든 장치는 리듬 분류를 돕기 위해 감지된 에피소드가 시작되기 전에 원거리 전기도를 저장하도록 프로그래밍됩니다.

   MRI 프로토콜:

   모든 환자는 1.5T 또는 3T 스캐너로 조영 증강 MRI를 받게 됩니다. 모든 이미지는 심전도 게이팅 및 호흡 정지로 획득됩니다. MRI 연구는 좌심실 기능의 시네 정상 상태 자유 세차 영상과 심근 반흔 조직의 후기 증강 영상으로 구성됩니다. Late Enhancement 이미지는 0.2mmol/kg의 gadodiamide 주입 후 10~15분 후에 얻을 수 있습니다. 늦게 향상된 이미지는 경색 특성화에 사용됩니다. 경색 및 이종 조직(즉, 회색 영역) 질량은 2가지 방법으로 정량화됩니다: 1) 최대 절반의 전체 너비; 및 2) 원격 평균 건강한 심근으로부터의 신호 강도의 표준 편차(SD)에 기초하여(>2SD는 총 경색 질량을 정의하고,>3SD는 핵심 경색을 정의하고 HT는 2와 3 SD 사이에서).

4. 데이터 수집 및 통계 분석

   데이터 수집:

   사전 공식 승인 없이 개인 데이터를 수집하거나 처리하지 않습니다. 정보에 입각한 동의서에 서명하면 이 문제에 대한 현재 지역, 국가 및 EU 법률에 따라 데이터가 수집, 저장 및 관리됩니다. 특히, 개인 데이터 처리 및 해당 데이터의 자유로운 이동에 관한 자연인 보호에 관한 유럽 의회 및 이사회의 규정(EU) 2016/679가 주의 깊게 이행됩니다. 프로젝트 내에서 발생할 수 있는 추가 윤리적 문제는 참여 기관에서 적절하게 협의하고 해결합니다.

   임상 변수:

   1. 입원 단계의 임상 변수:

      • AMI 색인 날짜.
      • AMI 위치.
      • 인구통계학적 데이터: 나이, 성별, 직업.
      • 무게와 높이.
      • 심혈관계 위험인자: 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병, 흡연, 비만, 말초혈관질환, 약물남용.

      • 심전도 변수:

        o 심방 리듬(동, 심방 세동/조동, 페이스 조절).

        • Q파의 수.
        • QRS 콤플렉스 지속 시간.
        • 완전한 번들 분기 블록의 존재.
      • 협착이 있는 심외막 관상동맥의 수 >70%.
      • 관상 동맥 재생술: 유형(경피적 및 외과적) 및 영향을 받은 동맥.
      • 입원 중 NSVT 발병.
      • LVEF는 AMI 후 5-7일에 측정했습니다: %.
      • ILR 이식 날짜.
      • 퇴원 시 약리학적 치료.

   2. ILR 모니터링 단계의 임상 변수:

      - NSVT의 정성적(심박수, 다형/단형) 및 정량적(사건 수) 발생률.

      • 기능 등급(NYHA) 및 LVEF(에코) 혈관재생술 6개월 후.
      • AMI 후 첫 6개월 이내에 ILR에서 수집된 데이터의 결과로 계획되지 않은 의료 개입.
      • 6개월 간의 ILR 모니터링 후, ICD 이식에 적합하지 않은 환자 중 임상 사건이 기록됩니다: 심장 원인으로 인한 입원, 실신, ICD 이식의 심박조율기, SCD 중단, 심혈관계 사망.

   3. ICD 이식 후 단계의 임상 변수:

      - ICD 또는 ICD-TRC 임플란트 날짜.

      • ICD 또는 ICD-TRC 임플란트와 관련된 합병증.
      • ICD 이식 후 임상 사건: 적절한 치료, 적절한 퇴원, 부적절한 치료, 심부전으로 인한 입원, 심혈관계 사망.

      ILR 기록의 변수:

      - 관련된 부정맥: 동 정지 >3초, 2도 또는 3도 방실 차단, NSVT, SVT.

      • NSVT의 경우:

        o 데이터: 요일 및 시간.

        o 비트 수.

        o 기간, 초

        o 주기 길이.

        • 형태: 단형 또는 다형.

      • SVT의 경우:

        o 데이터: 요일 및 시간.

        o 기간, 초.

        o 주기 길이.

        o 형태: 단형 또는 다형.

      cMRI 연구의 변수:

      - 좌심실 크기.

      • LVEF.
      • 흉터의 확장.
      • 치밀한 흉터의 확장.
      • 이종 조직의 확장.

      통계 분석:

      통계 분석은 SPSS 프로그램 11.0 이상을 사용하여 수행됩니다. 정상 및 연속 변수는 평균 및 표준 편차로 설명되는 반면 범주형 변수는 환자 수 및 백분율로 요약됩니다. 범주형 변수의 비교는 카이 제곱 테스트(또는 n인 경우 피셔의 정확 테스트)로 수행됩니다.

      기계 학습 및 딥 러닝:

      AMI 후 처음 6개월 동안 ILR에서 수집하고 AMI 후 최대 2년 동안 ICD/ILR에서 수집할 데이터의 양이 많기 때문에 발생률 간의 연관성을 확인하기 위해 기계 학습 분석도 수행됩니다. , ICD 적절한 치료법의 발생과 함께 ILR에 의해 등록된 NSVT의 부담 및 시간 분포.

      사용할 기계 학습 기술은 응답 변수가 식별되기 때문에 감독으로 구성됩니다. 일반적인 알고리즘(랜덤 포레스트, xgboost, SVM 등)은 편향과 분산 사이의 균형을 찾기 위해 결합되어 사용 가능한 데이터의 과적합을 방지하므로 모델이 추가 모집단으로 성공적으로 일반화될 수 있습니다. 응답 변수가 몇 가지 경우로 표현되는 경우 배깅 균형과 같은 서브 샘플링 및 오버 샘플링 기술을 사용합니다. 모든 기계 학습 분석은 Python 프로그래밍 언어와 프로젝트에 적합한 알고리즘과 기술을 포함하는 scikit-learn과 같은 라이브러리를 사용하여 수행됩니다.

      프로젝트는 또한 ICD/ILR 이식 환자의 2/3 cMRI를 획득할 것입니다. 위에서 언급한 통계 분석과 함께 cMRI 이미지는 가능한 패턴과 그 진화를 감지하기 위해 딥 러닝(신경망)으로 분석됩니다. 원시 이미지는 환자의 진화에 대한 신뢰할 수 있는 예측 변수가 될 수 있습니다. 딥 러닝 기술 구현을 위해 Keras 및 TensorFlow 프로그램이 사용됩니다.