재발성 전립선암에 대한 표적 방사선 요법 (TASTEPRO)

소개

전립선암은 남성에서 진단되는 두 번째로 흔한 암이며 폐암 다음으로 암 사망의 두 번째 주요 원인입니다. 2012년에 전 세계적으로 진단된 약 110만 건의 암 중 전립선암은 모든 암 사례의 약 15%를 차지했습니다. 전 세계적으로 전립선암 발병률은 매우 다양하며 북미와 북서부 유럽에서 가장 높습니다.

국제 비뇨기과 병리학회(2014)는 전립선암을 저위험군, 중간위험군, 고위험군 전립선암의 세 가지 위험군으로 분류합니다. 결정 요인에는 PSA 수준, 글리슨 점수 및 TNM 분류에 따른 원발성 종양의 범위가 포함됩니다. 전립선암에 대한 치료 방식은 위험군에 따라 다릅니다. 저 위험 전립선 암은 주로 보수적으로 관리되며 목표는 과잉 치료를 줄이는 것입니다. 소위 지연된 치료에는 능동적 감시 및 주의 깊은 대기라는 개념이 포함됩니다. 능동 감시는 진행 위험이 낮은 국소적이고 잘 분화된 전립선암 진단을 받은 환자에게 적합합니다. 생검 결과의 변화 또는 T-단계 진행이 발생하는 경우 적극적인 치료가 시작되므로 환자는 면밀한 감시 하에 있으며 치료 의도는 완치적입니다. 조심스러운 대기는 예상 수명이 10년 미만인 환자를 위한 완화적 접근 방식입니다. 이 환자들은 최상의 삶의 질을 유지하기 위해 증상에 따라 치료를 받습니다. 중간 위험도의 전립선암은 일반적으로 수술 또는 방사선 요법으로 치료됩니다. 고위험 전립선 암 환자는 전이성 진행 및 질병으로 인한 사망 위험이 증가합니다. 고위험 전립선암의 최적 치료에 대한 합의는 지금까지 존재하지 않습니다. 국소 질환에 대한 치료 옵션에는 수술적 근치 전립선 절제술과 골반 림프절 절제술이 포함됩니다. 고위험 국소 전립선암에 대한 추가 치료 옵션은 장기 안드로겐 박탈 치료와 함께 외부 빔 방사선 요법입니다.

PSA 재발의 발생은 모든 환자의 27%-53%에서 발생하는 일차 근치적 전립선 절제술 또는 방사선 요법 후에 일반적입니다. 치유 의도 요법 후 상승하는 PSA 수치는 전이성 진행에 선행할 수 있습니다. 임상적으로 관련된 PSA 재발의 역치는 일차 치료에 따라 다릅니다. 근치적 전립선 절제술 후 > 0.4 ng/ml의 PSA 상승은 추가 전이에 대한 최상의 역치 예측으로 간주되지만, 추가 연구에서는 > 0.2 ng/ml에서 PSA 재발에 대한 컷 포인트를 제안합니다. 1차 방사선 요법 후, 요법을 통해 달성된 최저치(절대 최저 PSA 수치)보다 ≥ 2ng/mL 더 높은 PSA 상승은 PSA 재발로 간주됩니다. 3개월 미만의 빠른 PSA 배가 시간 또는 처음 3년 이내에 PSA 재발은 높은 전이 위험을 나타냅니다. 반대로, 수술 후 3년 이상의 PSA 재발 또는 12개월 이상의 PSA 배가 시간은 낮은 전이 위험과 상관관계가 있습니다. 따라서 치료 후 PSA 재발 속도는 질병의 공격성과 관련이 있음이 분명합니다.

최근 연구에 따르면 TK1(Thymidine kinase 1) 효소가 전립선암의 종양 표지자로 사용될 수 있다고 합니다. TK1은 DNA 합성에 관여하는 효소이며 그 발현은 활성 세포 증식과 관련이 있습니다. Murtola et al(2020)의 연구에 따르면 혈청 TK1 수치는 비전이성 사례에 비해 전이성 전립선암에서 유의하게 증가했습니다. 높은 혈청 TK1 수치는 또한 전립선암 특이 및 전체 사망률의 예측 인자로 확인되었습니다. TK1이 전립선암 위험 계층화에 포함될 수 있고 최적의 치료 및 감시 계획에 영향을 미칠 수 있는지 여부를 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 순환 종양 DNA(ctDNA)는 질병 재발을 감지할 수 있는 잠재력을 입증한 추가 마커입니다. ctDNA는 퇴행성 종양 세포에서 유래하며 혈장에서 검출될 수 있습니다. ctDNA는 질병 부담을 추정하는 데 사용할 수 있으며 전이성 전립선암에서 예후 가치가 있습니다. Lau 등(2020)의 연구에 따르면 양성 종양 ctDNA를 가진 환자는 ctDNA가 검출되지 않은 환자에 비해 빠른 질병 재발 및 진행을 경험했으며, 이는 ctDNA가 재발 위험이 가장 높은 환자를 잠재적으로 예측할 수 있음을 시사합니다.

임상적으로 관련된 PSA 재발의 경우, 전이의 존재 및 질병의 진행은 일반적으로 골격 신티그래피뿐만 아니라 복부골반 컴퓨터 단층촬영(CT)으로 평가됩니다. 진행성 전립선 암은 주로 국소 골반 림프절과 축 골격에서 전이됩니다. 그러나 연구에 따르면 PSA 재발 환자의 11-14%만이 양성 CT 스캔을 보입니다. 또한 PSA 수치가 7ng/ml 미만인 경우 근치적 전립선 절제술 후 뼈 스캔 양성 확률은 5% 미만입니다. 이것은 기존의 이미징 기술이 초기 단계 및 낮은 PSA 수준에서 전이를 감지할 만큼 충분히 민감하지 않다는 것을 나타냅니다.

낮은 PSA 수준에서 유망한 전이 검출률은 전립선 특이 막 항원(PSMA) PET-CT 이미징에 의해 나타났습니다. PSMA는 전립선암 세포의 세포 표면에서 과발현되는 당단백질로, 방사성 표지된 작은 분자에 의해 결합될 수 있어 PET-CT로 전신 종양 특이적 영상화를 가능하게 합니다. 따라서 PSMA PET-CT는 전립선암의 병변을 임상적으로 이용 가능한 그 어떤 영상법보다 더 정확하게 검출할 수 있는 최첨단 영상법입니다. 다수의 최근 연구에 따르면 PSMA PET-CT는 재발성 암 사례를 탐지하는 데 특히 효과적입니다. 그러나 전이를 국소화하는 PSMA PET-CT의 민감도 증가가 임상 결과를 개선할 수 있는지 여부를 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. PSMA PET 영상 결과가 치료 방법 선택에 어느 정도 영향을 미치는지는 현재 불분명합니다.

일차 치료 의도 치료 후 질병 재발은 일반적으로 구제 방사선 요법으로 관리됩니다. 회수 방사선 요법에서 최상의 결과를 얻으려면 PSA 수준이 치료 시작 시 0.5ng/ml 미만이거나 바람직하게는 훨씬 더 낮아야 한다는 연구 결과가 있습니다. PSA 재발 > 0.5 ng/ml 이전의 조기 회수 방사선 요법은 남성의 60% 이상에서 감지할 수 없는 PSA 수준으로 이어집니다. 또한, 이 치료는 안드로겐 차단 요법의 필요성을 12-14개월 지연시킵니다. 구제 요법은 일반적으로 전립선 침대뿐만 아니라 장골 및 폐색 림프절에 적용됩니다. 기존 영상 기술의 민감도가 낮기 때문에 구제 방사선 요법은 일반적으로 국소 재발의 조직학적 증거 없이 균일한 선량으로 전달됩니다. 최적의 구제 방사선 치료 선량은 명확하게 정의되지 않았습니다. 미국 가이드라인 패널은 64-65 Gy를 최소 선량으로 간주하는 반면, 유럽 비뇨기과 협회는 구제 방사선 치료를 위해 최소 66 Gy를 권장합니다. 72-76Gy를 초과하는 선량 증가는 최신 치료 기술을 사용하더라도 심각한 부작용의 위험을 크게 증가시킵니다. 전립선암 재발 환자에 대한 치료 가능성에도 불구하고 치료의 주목할만한 부작용으로는 하부 요로 및 직장의 자극 증상 증가가 있습니다. 또한 주로 전립선 절제술로 관리되는 남성의 경우 요실금 위험이 높아집니다.

SABR(Stereotactic ablative Radiation Therapy)은 건강한 주변 조직에 대한 선량을 제한하면서 재발성 종양 병변에 강한 선량의 방사선을 집중시키는 고도로 집중적인 방사선 치료입니다. Phillips 등(2020)의 최근 연구에서는 SABR이 무진행 생존을 개선하고 전신 면역 반응을 유도하며 안드로겐 박탈 요법의 시작을 지연시킨다고 결론지었습니다. 따라서 재발성 호르몬 민감성 소수전이성 전립선암을 가진 남성에게 유망한 치료 방법입니다. PSMA PET-CT는 SABR로 재발성 병변의 표적 치료를 가능하게 하는 유망한 표준 영상 기법임이 증명될 수 있습니다.

목적

TASTEPRO 시범 시험은 근치적 전립선 절제술 후 림프절 양성 질환 재발 관리에서 PSMA PET-CT 표적 SABR 방사선 요법의 타당성을 평가합니다. 연구자들은 표적 SABR이 템플릿 기반의 기존 구제 요법과 비교하여 동등하거나 더 나은 종양학적 결과를 기대합니다. 또한 이 시험은 표적 SABR 방사선이 치료 독성과 부작용을 줄여 삶의 질을 향상시킬 수 있는지 여부를 평가하고자 합니다. 파일럿 시험의 결과는 PSMA PET-CT 표적 SABR의 종양학적 효능 및 안전성에 대한 더 큰 시험을 설계할 때 사용될 것입니다.