Radiothérapie ciblée pour le cancer de la prostate récurrent (TASTEPRO)

Introduction

Le cancer de la prostate est le deuxième cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les hommes et la deuxième cause de décès par cancer après le cancer du poumon. Sur environ 1,1 million de cancers diagnostiqués dans le monde en 2012, le cancer de la prostate représentait environ 15 % de tous les cas de cancer. L'incidence du cancer de la prostate dans le monde varie considérablement, étant la plus élevée en Amérique du Nord et en Europe du Nord-Ouest.

La Société internationale de pathologie urologique (2014) divise le cancer de la prostate en trois groupes de risque, soit les cancers de la prostate à faible risque, à risque intermédiaire et à haut risque. Les facteurs déterminants comprennent le niveau de PSA, le score de Gleason et l'étendue de la tumeur primitive selon la classification TNM. La modalité de traitement de choix pour le cancer de la prostate dépend du groupe à risque. Les cancers de la prostate à faible risque sont principalement gérés de manière conservatrice, et l'objectif est de réduire le surtraitement. Ce traitement dit différé intègre les notions de surveillance active et d'attente vigilante. La surveillance active convient aux patients diagnostiqués avec un cancer de la prostate localisé et bien différencié avec un faible risque de progression. Les patients restent sous surveillance étroite et l'intention de traitement est curative, car un traitement actif est initié en cas de modification des résultats de la biopsie ou d'une progression au stade T. L'attente sous surveillance est une approche palliative pour les patients dont l'espérance de vie est estimée à moins de 10 ans. Ces patients sont traités de manière symptomatique afin de maintenir la meilleure qualité de vie possible. Les cancers de la prostate à risque intermédiaire sont couramment traités chirurgicalement ou par radiothérapie. Les patients atteints d'un cancer de la prostate à haut risque présentent un risque accru de progression métastatique et de décès dû à la maladie. Il n'existe pas encore de consensus concernant le traitement optimal du cancer de la prostate à haut risque. Les options de traitement pour la maladie localisée comprennent la prostatectomie radicale opératoire suivie d'une dissection des ganglions lymphatiques pelviens. Une autre option thérapeutique pour le cancer localisé de la prostate à haut risque est la radiothérapie externe en combinaison avec un traitement de privation androgénique à long terme.

Le développement d'une récidive du PSA est fréquent après une prostatectomie radicale ou une radiothérapie principalement curative, survenant chez 27 % à 53 % de tous les patients. Une augmentation du taux de PSA après un traitement à visée curative peut précéder la progression métastatique. Le seuil d'une rechute de PSA cliniquement pertinente dépend du traitement primaire. Une augmentation du PSA de > 0,4 ​​ng/ml après une prostatectomie radicale est considérée comme le meilleur seuil de prédiction pour d'autres métastases, bien que d'autres études suggèrent un seuil pour une rechute du PSA à > 0,2 ng/ml. Après la radiothérapie primaire, une augmentation du PSA ≥ 2 ng/mL supérieure au nadir (niveau de PSA le plus bas absolu) atteint grâce à la thérapie est considérée comme une rechute du PSA. Un temps de doublement rapide du PSA inférieur à trois mois ou une récidive du PSA dans les trois premières années indique un risque élevé de métastases. Au contraire, une rechute de PSA plus de trois ans après la chirurgie ou un temps de doublement du PSA de plus de 12 mois est corrélé à un faible risque de métastases. Par conséquent, il est évident que la vitesse de rechute du PSA après traitement est corrélée à l'agressivité de la maladie.

Des études récentes ont suggéré que l'enzyme thymidine kinase 1 (TK1) pourrait être utilisée comme marqueur tumoral du cancer de la prostate. TK1 est une enzyme impliquée dans la synthèse de l'ADN et son expression est corrélée à une prolifération cellulaire active. Une étude de Murtola et al (2020) a révélé que les taux sériques de TK1 étaient significativement élevés dans le cancer de la prostate métastatique par rapport aux cas non métastatiques. Des taux sériques élevés de TK1 ont également été identifiés comme un prédicteur de la mortalité spécifique et globale du cancer de la prostate. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si TK1 pourrait être inclus dans la stratification du risque de cancer de la prostate et influencer la planification d'un traitement et d'une surveillance optimaux. L'ADN tumoral circulant (ctDNA) est un autre marqueur qui a démontré son potentiel dans la détection de la récurrence de la maladie. L'ADNct provient de cellules tumorales dégénérées et peut être détecté dans le plasma. L'ADNct peut être utilisé pour estimer la charge de morbidité et a une valeur pronostique dans le cancer de la prostate métastatique. Une étude de Lau et al (2020) a révélé que les patients avec un ADNct tumoral positif présentaient une récidive et une progression rapides de la maladie par rapport aux patients sans ADNtc détectable, ce qui suggère que l'ADNtc pourrait potentiellement prédire les patients les plus à risque de rechute.

Dans le cas d'une rechute de PSA cliniquement pertinente, la présence de métastases et la progression de la maladie sont couramment évaluées avec une tomodensitométrie abdominopelvienne (CT) ainsi qu'une scintigraphie squelettique. Le cancer avancé de la prostate métastase principalement dans les ganglions lymphatiques pelviens locaux et le squelette axial. Des études suggèrent cependant que seuls 11 à 14 % des patients présentant une rechute de PSA présentent un scanner positif. De plus, la probabilité d'une scintigraphie osseuse positive après prostatectomie radicale est inférieure à 5 % si le taux de PSA est inférieur à 7 ng/ml. Cela indique que les techniques d'imagerie conventionnelles ne sont pas suffisamment sensibles pour détecter les métastases à un stade précoce et les faibles niveaux de PSA.

Des taux de détection prometteurs de métastases à de faibles niveaux de PSA ont été démontrés par l'imagerie PET-CT de l'antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA). Le PSMA est une glycoprotéine surexprimée à la surface cellulaire des cellules cancéreuses de la prostate qui peut être liée par de petites molécules radiomarquées, permettant une imagerie spécifique de la tumeur du corps entier avec PET-CT. PSMA PET-CT est donc une méthode d'imagerie de pointe capable de détecter les lésions du cancer de la prostate avec plus de précision que toute autre méthode d'imagerie cliniquement disponible. Un certain nombre d'études récentes montrent que le PSMA PET-CT est particulièrement efficace pour détecter les cas de cancer récurrent. Des recherches supplémentaires sont toutefois nécessaires pour déterminer si la sensibilité accrue du PSMA PET-CT dans la localisation des métastases pourrait améliorer les résultats cliniques. Il est actuellement difficile de savoir dans quelle mesure les résultats d'imagerie TEP PSMA devraient influencer le choix de la modalité de traitement.

La récidive de la maladie après un traitement primaire à visée curative est généralement prise en charge par la radiothérapie de rattrapage. Pour obtenir les meilleurs résultats de la radiothérapie de sauvetage, la recherche suggère que le niveau de PSA doit être inférieur à 0,5 ng/ml, ou de préférence encore plus bas au début du traitement. Une radiothérapie de sauvetage précoce avant une rechute de PSA > 0,5 ng/ml conduit à un taux de PSA indétectable chez plus de 60 % des hommes. De plus, le traitement retarde de 12 à 14 mois la nécessité d'une thérapie de privation d'androgènes. Le traitement de sauvetage est généralement dirigé vers le lit de la prostate ainsi que vers les ganglions lymphatiques iliaques et obturateurs. En raison de la faible sensibilité des techniques d'imagerie conventionnelles, la radiothérapie de sauvetage est couramment administrée avec une dose uniforme sans preuve histologique de la récidive locale. La dose optimale de radiothérapie de sauvetage n'a pas été clairement définie. Le USA Guideline Panel considère 64-65 Gy comme la dose minimale, alors que l'Association européenne d'urologie recommande au moins 66 Gy pour la radiothérapie de sauvetage. Une escalade de dose au-delà de 72-76 Gy augmente considérablement le risque d'effets secondaires graves, même avec les nouvelles techniques de traitement. Malgré la possibilité d'une guérison pour les patients atteints d'une rechute du cancer de la prostate, les effets secondaires notables du traitement comprennent une augmentation des symptômes irritatifs des voies urinaires inférieures et du rectum. De plus, pour les hommes traités principalement par prostatectomie, le risque d'incontinence urinaire augmente.

La radiothérapie stéréotaxique ablative (SABR) est une radiothérapie hautement focalisée qui concentre une dose intense de rayonnement sur la lésion tumorale récurrente tout en limitant la dose aux tissus sains environnants. Une étude récente de Phillips et al (2020) a conclu que le SABR améliore la survie sans progression, induit une réponse immunitaire systémique et retarde l'initiation de la thérapie de privation d'androgènes. Il s'agit donc d'une approche thérapeutique prometteuse pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate oligométastatique hormono-sensible récurrent. PSMA PET-CT peut s'avérer être une technique d'imagerie standard prometteuse, permettant un traitement ciblé des lésions récurrentes avec SABR.

Objectif

L'essai pilote TASTEPRO évalue la faisabilité de la radiothérapie SABR ciblée par PSMA PET-CT dans la prise en charge de la récidive positive de la maladie des ganglions lymphatiques après une prostatectomie radicale. Les chercheurs s'attendent à ce que le SABR ciblé ait un résultat oncologique égal ou meilleur par rapport à la thérapie de sauvetage conventionnelle basée sur un modèle. En outre, l'essai vise à évaluer si le rayonnement SABR ciblé réduirait la toxicité du traitement et les effets secondaires indésirables, entraînant une amélioration de la qualité de vie. Les résultats de l'essai pilote seront utilisés lors de la conception d'essais plus vastes sur l'efficacité et la sécurité oncologiques du SABR ciblé TEP-TDM PSMA.