폴립절제술 후 출혈. 케세라, 세라? 무엇이든 될 것이다하는 것입니다? (FILLIP)

왜 폴립절제술 후 지연 출혈(DPPB)을 걱정해야 합니까? 큰 폴립에 대한 폴립절제술을 받은 환자 40명 중 한 명은 이 수술을 받습니다. 폴립절제술, 내시경 점막 절제술(EMR) 또는 내시경 점막하 박리술(ESD), "일괄" 또는 단편적으로 절제된 20mm 이상의 큰 폴립 6,779개를 포함한 50개 연구에 대한 대규모 체계적 검토에서 DPPB 발생률은 2.6%(2.1 % - 3.2%) [1].

일반적으로 어떤 환자 그룹이 DPPB에 걸릴 가능성이 더 높은지 예측할 수 있습니까? Jaruvongvanich 등[2]은 14,313명의 환자를 대상으로 한 12개 연구에 대한 메타 분석을 설계했습니다. 통합된 DPPB 비율은 1.5%(0.7% - 3.4%)였습니다. DPPB 위험인자로는 심혈관질환(OR = 1.55), 고혈압(OR = 1.53), 폴립 크기 > 10mm(OR = 3.41), 우측 대장에 위치한 폴립(OR = 1.60)이 유의미한 DPPB 위험인자로 확인됐으나 연령, 성별 , 음주, 흡연, 당뇨병, 뇌 혈관 질환, 유경 형태 및 암종 조직은 그렇지 않았습니다.

Huai 등[3]은 아래 그림 1과 같이 검증 모델에서 0.824의 높은 AUC를 갖는 6가지 매개변수를 기반으로 DPPB 예측을 위한 노모그램을 설계했습니다. 모델은 항응고제를 복용하고 오른쪽에 유경 폴립이 있는 노인 남성이 더 자주 출혈할 가능성이 있다고 명시합니다. 이전에 언급한 논문과 달리 연령, 성별, 유경 형태가 위험 요인으로 모델에 포함되었습니다 [2]. 특정 위험 요소에 대한 배심원 단은 아직 판단되지 않을 것입니다.

하지만 개인 수준에서 환자는 무엇을 할 수 있습니까? DPPB에 대한 능동적 감시 형태가 제안될 수 있습니까?

여기에 아이디어가 있습니다. 대변 ​​면역화학 검사(FIT). FIT는 얼굴의 미량 헤모글로빈을 감지할 수 있습니다. 이는 무증상 평균 위험 개인(예: 50~75세) 또는 특정 증상이 있는 개인 그룹의 1차 진료에서 명백한 직장 출혈이 없이 대장내시경 평가를 위한 보조 결정 도구로 사용됩니다[5]. 600만 명 이상의 무증상 평균 위험인자를 대상으로 최근 메타 분석을 실시한 결과, 그 중 260만 명 이상이 FIT 선별검사를 완료했으며, 양성률 5.4%, 대장내시경 완료율 85%, 선종 발견률 47.8%, 대장암 발견률 25.3%로 나타났습니다. 진행성 선종 발견률과 대장암 발생률은 5.1%입니다[6].

대변 ​​헤모글로빈(f-Hb) 기준치는 대장암 발병률과 의료 시스템의 대장내시경 가용성에 따라 대부분의 선별 프로그램에서 대변 10 또는 20μg/g으로 설정됩니다[7]. FIT 결과는 일반적으로 보건 정책 입안자가 설정한 기준치에 따라 중앙 실험실에서 특수 기계를 통해 판독됩니다.

Mowat 등[8]은 FIT 테스트를 다르게 사용했습니다. 그들은 폴립절제술을 이용한 대장내시경 전후의 FIT 값의 역학을 연구했습니다. 그들은 폴립절제술 전 f-Hb 중앙값이 진행되지 않은 선종에 비해 진행된 선종에서 훨씬 더 크다는 것을 발견했습니다(6.0 대 1.0 μg/g 대변, p < 0.0001). 폴립절제술 전과 후 FIT 환자의 경우 역학은 진행성 선종에 대해 상당한 감소를 나타냈고(폴립절제술 전 19.2μg/g은 폴립절제술 후 3.5μg/g로 감소, p=0.01) 비-폴립절제술의 경우 상당히 일정하고 낮게 유지되었습니다. 진행성 선종(폴립절제술 전 0.8μg/g ~ 폴립절제술 후 1.0μg/g, p = 0.96). 저자는 대장 절제 부위의 치유를 위해 경험에 따라 임의로 선택한 간격인 3주 후에 두 번째 FIT 테스트를 환자에게 권장했습니다. 이는 이론적으로 절제 부위의 잠혈 출혈로 인해 정량적 FIT 테스트 값이 상승하는 거짓 양성을 방지할 수 있습니다.

DPPB 감시에 FIT를 사용할 수도 있습니다. 그러나 장애물은 거의 없습니다.

• 절제 부위의 상피화에 걸리는 시간은 알려져 있지 않으며 Mowat 등[8]이 가정한 대로 3주 정도일 수 있습니다. 이는 병변의 크기와 절제 부위가 금속 클립으로 닫혀 있는지 여부에 따라 다릅니다.
• 절제 부위의 잠재 출혈은 상피화 시간, 시술 종료 시 예방적 혈관 응고(스네어 팁, APC, CoagGrasper), 지혈 젤(Purastat) 사용에 따라 달라집니다.
• FIT 양성 확률은 절제 부위의 잠재 출혈, 위치(직장 대 오른쪽 결장) 및 FIT 컷오프 값에 따라 달라집니다.
• 정량적 테스트를 위한 FIT 실험실 중앙 판독에는 특정 시간(우체국 시간)이 소요되며 이는 즉각적인 개인 예측 정보에 대한 신속한 결과의 목적을 무시합니다.
• DPPB는 폴립절제술 후 첫 주에 주로 발생하며, 폴립절제술 후 2주차에 발생하는 경우는 극히 드물다[4].

알려진 미지수와 알려지지 않은 미지수가 많이 있습니다.

우리는 대장내시경 검사 후 첫 2주 동안, 매 배변 후 환자가 매일 자가 투여할 수 있는 신속한 정성적 FIT 테스트를 사용할 것을 제안합니다.

이는 FIT 결과의 바람직한 동적 패턴을 식별할 수 있기를 바랍니다.

• X일까지는 매일 양수, 그 이후에는 음수
• X일까지 매일 양성, 이후 음성, DPPB 직전 Y일에 다시 양성 가정적으로 Y일에 빠른 테스트를 수행하고 음성인 경우 환자를 일상적인 활동, 취미 및 휴일에 보내도록 할 수 있습니다.

제안된 정성적 신속 FIT는 HEMOTRUST(Biosyntex, 스위스, www.biosyntex.com)입니다. HEMOTRUST의 컷오프는 6μg/g으로, 이는 진행성 선종 폴립절제 전 값보다 낮고 진행성 선종과 비진행성 선종 모두에 대한 폴립절제 후 값보다 높습니다[8].

연구 프로젝트의 목적 우리는 진행성 대장 선종 절제 후 FIT의 DPPB 예측 가치를 연구하는 것을 목표로 합니다.

연구 프로젝트의 질문 진행성 선종 절제 후 f-Hb 존재의 역학이 있습니까? 진행성 선종을 절제한 후 DPPB 환자에서 이러한 역학적 차이가 있습니까? 정성적 신속 FIT를 사용하여 f-Hb 역학을 연구하여 DPPB를 예측할 수 있습니까?

가설 정성적 신속 FIT를 사용한 f-Hb 평가 역학은 개인 수준에서 DPPB를 예측하는 데 도움이 될 수 있습니다.