Polipectomia utáni vérzés. Que Sera, Sera? Bármi lesz, úgy lesz? (FILLIP)

Miért kell aggódni a késleltetett polipektómia utáni vérzés (DPPB) miatt? A nagy polip miatt polipektómián átesett betegek közül 40-ből egy lesz. 50 tanulmány nagy szisztematikus áttekintése, köztük 6779, polipektómiával, endoszkópos nyálkahártya reszekcióval (EMR) vagy endoszkópos submucosalis disszekcióval (ESD), „en bloc” vagy darabolt étkezéssel reszekált, 6779 nagyobb, 20 mm-nél nagyobb polip esetében a DPPB előfordulási gyakorisága 2,6% (2.1). % - 3,2%) [1].

Általában megjósolhatjuk, hogy a betegek mely csoportjában van nagyobb valószínűséggel DPPB? Jaruvongvanich és munkatársai [2] 14 313 betegen végzett 12 vizsgálat metaanalízisét készítették el. Az összesített DPPB arány 1,5% (0,7% - 3,4%) volt. A szív- és érrendszeri betegségeket (OR = 1,55), a magas vérnyomást (OR = 1,53), a polip mérete > 10 mm (OR = 3,41) és a jobb vastagbélben elhelyezkedő polipokat (OR = 1,60) azonosították a DPPB szignifikáns kockázati tényezőiként, míg az életkor, a nem , az alkoholfogyasztás, a dohányzás, a cukorbetegség, az agyi érrendszeri betegségek, a kocsányos morfológia és a carcinoma szövettan nem voltak.

Huai és munkatársai [3] 6 paraméteren alapuló nomogramot terveztek a DPPB előrejelzésére, magas AUC 0,824 értékkel a validációs modellben, ahogy az alábbi 1. ábrán is látható. A modell szerint a véralvadásgátlót szedő idősebb férfiak, akiknek a jobb oldalán kocsányos polipok vannak, valószínűleg gyakrabban véreznek. A modellben kockázati tényezőként szerepelt az életkor, a nem és a kocsányos morfológia, szemben a korábban említett cikkel [2]. A zsűri valószínűleg még mindig nem foglalkozik bizonyos kockázati tényezőkkel.

Mégis, egyéni szinten mit tehet a beteg? Javasolható-e egyfajta aktív felügyelet a DPPB számára?

Itt van egy ötlet. Fekális immunkémiai teszt (FIT). A FIT kis mennyiségű hemoglobint képes kimutatni az arcokon. A vastagbélrák populáció szűrésére használják tünetmentes átlagos kockázatú egyéneknél (pl. 50-75 éves korig) vagy az alapellátásban a tüneti egyének bizonyos csoportjaiban, nyílt végbélvérzés nélkül, a kolonoszkópia értékelésének kiegészítő döntési eszközeként [5]. Egy közelmúltban végzett metaanalízis több mint 6 millió tünetmentes átlagos kockázatú egyénen, akik közül több mint 2,6 millióan végeztek szűrővizsgálatot FIT teszten, 5,4%-os pozitivitási arányt, 85%-os kolonoszkópiás befejezési arányt, 47,8%-os adenoma kimutatási arányt és 25,3%-os arányt találtak. előrehaladott adenoma kimutatási arány és 5,1%-os vastagbélrák aránya [6].

A bélsár hemoglobin (f-Hb) határértékét a legtöbb szűrési programban 10 vagy 20 mikrog/g székletben határozzák meg, a vastagbélrák előfordulási gyakoriságától és az egészségügyi rendszer kolonoszkópia elérhetőségétől függően [7]. A FIT eredményt általában a központi laboratóriumban, speciális gépekkel olvassák le, az egészségpolitikai döntéshozók által meghatározott küszöbértékkel.

Mowat és munkatársai [8] eltérően alkalmazták a FIT teszteket. Tanulmányozták a FIT értékek dinamikáját polipectomiával végzett kolonoszkópia előtt és után. Azt találták, hogy a polipektómia előtti medián f-Hb szignifikánsan magasabb volt előrehaladott adenomákban, mint nem előrehaladott adenomákban (6,0 vs. 1,0 μg/g széklet, p < 0,0001). A polipektómia előtti és utáni FIT-ben szenvedő betegeknél a dinamika szignifikáns csökkenést mutatott az előrehaladott adenomák esetében (19,2 mikrog/g pre-polipektómia, 3,5 mikrog/g-ra csökkent a polipektómia után, p=0,01), és viszonylag állandó és alacsony maradt a nem nem végzett adenomák esetében. előrehaladott adenomák (0,8 mikrog/g polipektómia előtt – 1,0 mikrog/g polipektómia után, p = 0,96). Megjegyezzük, hogy a szerzők azt javasolták a betegeknek, hogy 3 hét elteltével végezzék el a második FIT-tesztet, hogy lehetővé tegyék a kolorektális reszekciós hely gyógyulását, ezt az intervallumot a tapasztalatok alapján önkényesen választották meg. Ezzel elméletileg elkerülhető lenne az álpozitív megemelkedett kvantitatív FIT tesztértékek okkult vérzése a reszekció helyéről.

Talán használhatjuk a FIT-et a DPPB felügyelethez. Van azonban néhány akadály:

• A reszekciós hely epithelizációjáig eltelt idő nem ismert, Mowat és munkatársai [8] feltételezése szerint valószínűleg 3 hét. Ez függ a sérülés méretétől és attól, hogy a reszekciós helyet fémkapcsokkal lezárták-e.
• Az okkult vérzés a reszekció helyéről függ az epithelizációig eltelt időtől, az erek profilaktikus koagulációjától a beavatkozás végén (pergőcsúcs, APC, CoagGrasper), hemosztatikus gél (Purastat) használatától.
• A pozitív FIT valószínűsége a reszekció helyéről származó okkult vérzéstől, a helytől (végbél versus jobb vastagbél) és a FIT határértékétől függ.
• A kvantitatív tesztek FIT laboratóriumi központi leolvasása bizonyos időt vesz igénybe (postaidő), ami ellentétes az azonnali egyéni prediktív információ gyors eredményének céljával.
• A DPPB többnyire a polipektómia utáni első héten, és rendkívül ritkán a polipektómia utáni második héten fordul elő [4].

Nagyon sok ismert ismeretlen és ismeretlen ismeretlen van.

Javasoljuk, hogy a kolonoszkópiát követő első 2 hétben, minden egyes székletürítés után, a beteg által napi szinten elvégzett, kvalitatív FIT tesztet alkalmazzanak.

Ez remélhetőleg azonosítja a FIT eredmények kívánatos dinamikus mintáját:

• Naponta pozitív X napig, utána negatív
• Naponta pozitív az X napig, utána negatív, de az Y napon ismét pozitív, közvetlenül a DPPB előtt. Feltehetőleg az Y napon gyorstesztet végzünk, és ha negatív, akkor elhagyhatjuk a pácienst a szokásos tevékenységeikkel, hobbijaival és szabadságával.

A javasolt minőségi rapid FIT a HEMOTRUST (Biosyntex, Svájc, www.biosyntex.com). A HEMOTRUST küszöbértéke 6 mikrog/g, ami alacsonyabb, mint az előrehaladott adenoma előtti polipektómia értékek, és magasabb a polipektómia utáni értékeknél mind az előrehaladott, mind a nem előrehaladott adenomák esetében [8].

A kutatás célja Célunk a FIT DPPB prediktív értékének tanulmányozása előrehaladott colorectalis adenomák reszekciója után.

A kutatási projekt kérdése Van-e dinamikája az f-Hb jelenlétének előrehaladott adenomák reszekciója után? Eltérő-e ez a dinamika a DPPB-ben szenvedő betegeknél az előrehaladott adenomák reszekciója után? Megjósolhatjuk-e a DPPB-t az f-Hb dinamikájának tanulmányozásával kvalitatív rapid FIT segítségével?

Hipotézis A kvalitatív rapid FIT-t használó f-Hb értékelési dinamika segíthet előre jelezni a DPPB-t egyéni szinten.