Krwawienie po polipektomii. Que Sera, Sera? Co ma być, to będzie? (FILLIP)

Dlaczego należy się niepokoić opóźnionym krwawieniem po polipektomii (DPPB)? Będzie na nią cierpiał jeden na 40 pacjentów poddawanych polipektomii z powodu dużych polipów. Duży przegląd systematyczny 50 badań obejmujących 6779 dużych polipów > 20 mm wyciętych metodą polipektomii, endoskopowej resekcji błony śluzowej (EMR) lub endoskopowej preparacji podśluzówkowej (ESD), „en bloc” lub w kawałkach wykazał, że częstość występowania DPPB wynosi 2,6% (2,1 % - 3,2%) [1].

Czy możemy ogólnie przewidzieć, która grupa pacjentów jest bardziej podatna na DPPB? Jaruvongvanich i wsp. [2] opracowali metaanalizę 12 badań z udziałem 14 313 pacjentów. Łączny wskaźnik DPPB wyniósł 1,5% (0,7%–3,4%). Za istotne czynniki ryzyka DPPB uznano choroby układu krążenia (OR = 1,55), nadciśnienie tętnicze (OR = 1,53), polip wielkości > 10 mm (OR = 3,41) oraz polipy zlokalizowane w prawej okrężnicy (OR = 1,60), natomiast wiek, płeć , spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, cukrzyca, choroby naczyń mózgowych, morfologia szypułkowa i histologia raka nie były.

Huai i wsp. [3] zaprojektowali nomogram do przewidywania DPPB w oparciu o 6 parametrów, z wysokim AUC wynoszącym 0,824 w modelu walidacyjnym, jak na rycinie 1 poniżej. Model stwierdza, że ​​starsi mężczyźni przyjmujący antykoagulant, z polipami szypułkowymi po prawej stronie, częściej krwawią. W przeciwieństwie do wcześniej wspomnianej publikacji [2], w modelu uwzględniono wiek, płeć i morfologię szypułkową jako czynniki ryzyka. Prawdopodobnie nadal nie ma oceny pewnych czynników ryzyka.

Co jednak pacjent może zrobić na poziomie indywidualnym? Czy można zaproponować formę aktywnego nadzoru dla DPPB?

Oto pomysł. Test immunochemiczny kału (FIT). FIT może wykryć niewielkie ilości hemoglobiny na twarzach. Służy do badań przesiewowych populacji w kierunku raka jelita grubego u bezobjawowych osób średniego ryzyka (np. 50–75 lat) lub w ramach podstawowej opieki zdrowotnej u niektórych grup osób z objawami, bez jawnego krwawienia z odbytu, jako dodatkowe narzędzie decyzyjne w ocenie kolonoskopii [5]. Niedawna metaanaliza obejmująca ponad 6 milionów bezobjawowych osób o średnim ryzyku, z których ponad 2,6 miliona ukończyło przesiewowy test FIT, wykazała, że ​​odsetek wyników pozytywnych wynosi 5,4%, wskaźnik ukończenia kolonoskopii 85%, wskaźnik wykrycia gruczolaka 47,8% i 25,3% wskaźnik zaawansowanej wykrywalności gruczolaka i 5,1% wskaźnik raka jelita grubego [6].

W większości programów badań przesiewowych wartości graniczne stężenia hemoglobiny w kale (f-Hb) ustala się na poziomie 10 lub 20 mikrog/g kału, w zależności od częstości występowania raka jelita grubego i dostępności kolonoskopii w systemie opieki zdrowotnej [7]. Wynik FIT jest zwykle odczytywany w centralnym laboratorium za pomocą specjalistycznych maszyn, których próg odcięcia jest ustalany przez decydentów zajmujących się polityką zdrowotną.

Mowat i wsp. [8] w różny sposób stosowali testy FIT. Badali dynamikę wartości FIT przed i po kolonoskopii z polipektomią. Stwierdzili, że mediana f-Hb przed polipektomią była istotnie większa w gruczolakach zaawansowanych w porównaniu z gruczolakami niezaawansowanymi (6,0 vs. 1,0 µg/g kału, p < 0,0001). U pacjentów z FIT przed i po polipektomii dynamika wykazywała znaczny spadek w przypadku zaawansowanych gruczolaków (19,2 mikrog/g przed polipektomią spada do 3,5 mikrog/g po polipektomii, p=0,01) i pozostawała dość stała i niska w przypadku nie- zaawansowane gruczolaki (0,8 mikrog/g przed polipektomią do 1,0 mikrog/g po polipektomii, p = 0,96). Należy zauważyć, że autorzy zalecali pacjentom wykonanie drugiego testu FIT po 3 tygodniach, aby umożliwić zagojenie miejsca resekcji jelita grubego, w odstępie czasu wybranym arbitralnie na podstawie doświadczenia. Teoretycznie pozwoliłoby to uniknąć fałszywie dodatnich, podwyższonych wartości ilościowego testu FIT z powodu utajonego krwawienia z miejsca resekcji.

Może moglibyśmy użyć FIT do nadzoru DPPB. Istnieje jednak kilka przeszkód:

• Czas do nabłonka w miejscu resekcji jest nieznany, prawdopodobnie 3 tygodnie, jak zakładają Mowat i wsp. [8]. Zależy to od wielkości zmiany oraz od tego, czy miejsce resekcji zostało zamknięte metalowymi klipsami.
• Utajone krwawienie z miejsca resekcji uzależnione jest od czasu do nabłonka, profilaktycznej koagulacji naczyń pod koniec zabiegu (końcówka sidła, APC, CoagGrasper), zastosowania żelu hemostatycznego (Purastat).
• Prawdopodobieństwo dodatniego wyniku FIT zależy od utajonego krwawienia z miejsca resekcji, lokalizacji (odbytnica lub prawa okrężnica) oraz wartości odcięcia FIT.
• Centralny odczyt w laboratorium FIT w przypadku testów ilościowych zajmuje pewną ilość czasu (czas pocztowy), co stoi w sprzeczności z celem, jakim jest szybki wynik w celu uzyskania natychmiastowej indywidualnej informacji predykcyjnej.
• DPPB występuje najczęściej w pierwszym tygodniu po polipektomii, niezwykle rzadko w drugim tygodniu po polipektomii [4].

Jest wiele znanych niewiadomych i nieznanych niewiadomych.

Proponujemy stosowanie szybkiego jakościowego testu FIT do samodzielnego wykonywania przez pacjenta codziennie przez pierwsze 2 tygodnie po kolonoskopii, po każdym wypróżnieniu.

Mamy nadzieję, że pozwoli to zidentyfikować pożądany dynamiczny wzór wyników FIT:

• Dodatni codziennie aż do dnia X, później ujemny
• Dodatni wynik codziennie aż do dnia X, potem ujemny, ale potem ponownie pozytywny w dniu Y tuż przed DPPB. Hipotetycznie moglibyśmy wykonać szybki test w dniu Y i w przypadku negatywnego wyniku być może pozwolić pacjentowi zająć się jego zwykłymi zajęciami, hobby i wakacjami.

Proponowanym jakościowym szybkim FIT jest HEMOTRUST (Biosyntex, Szwajcaria, www.biosyntex.com). Wartość graniczna dla HEMOTRUST wynosi 6 mikrog/g, czyli jest niższa niż wartość przed polipektomią zaawansowanego gruczolaka i wyższa niż wartość po polipektomii, zarówno w przypadku gruczolaków zaawansowanych, jak i niezaawansowanych [8].

Cel projektu badawczego Naszym celem jest zbadanie wartości predykcyjnej FIT według DPPB po resekcji zaawansowanych gruczolaków jelita grubego.

Pytanie projektu badawczego Czy istnieje dynamika obecności f-Hb po resekcji zaawansowanych gruczolaków? Czy ta dynamika jest inna u pacjentów z DPPB po resekcji zaawansowanych gruczolaków? Czy możemy przewidzieć DPPB, badając dynamikę f-Hb za pomocą jakościowego szybkiego FIT?

Hipoteza Dynamika oceny f-Hb przy użyciu jakościowej szybkiej FIT może pomóc w przewidywaniu DPPB na poziomie indywidualnym.