Blødning etter polypektomi. Que Sera, Sera? Hva enn vil være, vil være? (FILLIP)

Hvorfor bør man være bekymret for forsinket blødning etter polypektomi (DPPB)? En av 40 pasienter med polypektomi for store polypper vil ha det. En stor systematisk gjennomgang av 50 studier inkludert 6779 store polypper > 20 mm reseksjonert ved polypektomi, endoskopisk slimhinnereseksjon (EMR) eller endoskopisk submukosal disseksjon (ESD), "en bloc" eller i stykker, har hatt en DPPB-forekomst på 2,6 % (2,1) % - 3,2 %) [1].

Kan vi generelt forutsi hvilken gruppe pasienter som er mer sannsynlig å ha DPPB? Jaruvongvanich et al [2] har designet en metaanalyse av 12 studier på 14 313 pasienter. Den samlede DPPB-raten var 1,5 % (0,7 % - 3,4 %). Kardiovaskulær sykdom (OR = 1,55), hypertensjon (OR = 1,53), polyppstørrelse > 10 mm (OR = 3,41) og polypper lokalisert i høyre kolon (OR = 1,60) ble identifisert som signifikante DPPB-risikofaktorer, mens alder, kjønn , alkoholbruk, røyking, diabetes, cerebrovaskulær sykdom, pedunkulert morfologi og karsinomhistologi var det ikke.

Huai et al [3] har designet et nomogram for DPPB-prediksjon, basert på 6 parametere, med en høy AUC på 0,824 i valideringsmodellen, som i figur 1, nedenfor. Modellen sier at eldre menn på antikoagulantia, med pedunkulerte polypper på høyre side, sannsynligvis vil blø oftere. Alder, kjønn og pedunkulert morfologi ble inkludert i modellen, som risikofaktorer, i motsetning til tidligere nevnt papir [2]. Juryen er trolig fortsatt ute for visse risikofaktorer.

Men hva kan en pasient gjøre på individnivå? Kan en form for aktiv overvåking for DPPB foreslås?

Her er en idé. Fekal immunkjemisk test (FIT). FIT kan oppdage små mengder hemoglobin i ansikter. Det brukes til populasjonsscreening av tykktarmskreft hos asymptomatiske individer med gjennomsnittlig risiko (f. 50 til 75 år) eller i primærhelsetjenesten i visse grupper av symptomatiske individer, uten åpenbar rektal blødning, som et tilleggsavgjørelsesverktøy for koloskopi-evaluering [5]. En fersk metaanalyse av mer enn 6 millioner asymptomatiske individer med gjennomsnittlig risiko, hvorav mer enn 2,6 millioner fullførte en FIT-screening-test, har funnet en positivitetsrate på 5,4 %, en fullføringsrate på 85 % for koloskopi, en adenomdeteksjonsrate på 47,8 %, en 25,3 %. avansert adenomdeteksjonsrate og 5,1 % kolorektal kreftrate [6].

Avføringsgrensen for hemoglobin (f-Hb) er satt til 10 eller 20 mikrog/g feces i de fleste screeningsprogrammene, avhengig av forekomst av kolorektal kreft og helsevesenets tilgjengelighet for koloskopi [7]. FIT-resultatet leses vanligvis i sentrallaboratoriet av spesialiserte maskiner med grenseverdi satt av helsepolitiske beslutningstakere.

Mowat et al [8] har brukt FIT-tester annerledes. De studerte dynamikken til FIT-verdier, før og etter koloskopi med polypektomi. De har funnet at median pre-polypektomi f-Hb var signifikant høyere i avanserte adenomer sammenlignet med ikke-avanserte adenomer (6,0 vs. 1,0 μg/g feces, p < 0,0001). For pasienter med både pre- og post-polypektomi FIT, viste dynamikken en signifikant reduksjon for avanserte adenomer (19,2 mikrog/g pre-polypektomi redusert til 3,5 mikrog/g post-polypektomi, p=0,01) og forble ganske konstant og lav for ikke- avanserte adenomer (0,8 mikrog/g pre-polypektomi til 1,0 mikrog/g post-polypektomi, p = 0,96). For å merke seg at forfatterne anbefalte pasienter at den andre FIT-testen ble tatt etter 3 uker for å tillate helbredelse av kolorektal reseksjonssted, et intervall som er vilkårlig valgt basert på erfaring. Dette vil teoretisk unngå falske positive forhøyede kvantitative FIT-testverdier på grunn av okkult blødning fra reseksjonsstedet.

Kanskje vi kan bruke FIT for DPPB-overvåking. Det er imidlertid få hindringer:

• Tiden til epitelisering av et reseksjonssted er ukjent, muligens 3 uker som Mowat et al [8] har antatt. Det avhenger av lesjonsstørrelse og om reseksjonsstedet er lukket med metallklemmer.
• Den okkulte blødningen fra reseksjonsstedet avhenger av tid til epitelisering, profylaktisk koagulering av kar ved slutten av prosedyren (snarespiss, APC, CoagGrasper), bruk av hemostatisk gel (Purastat).
• Sannsynligheten for positiv FIT avhenger av den okkulte blødningen fra reseksjonsstedet, plassering (rektum versus høyre kolon) og FIT-grenseverdi.
• FIT laboratorium sentral lesing for kvantitative tester tar en viss tid (postkontortid) som trosser hensikten med et raskt resultat for en umiddelbar individuell prediktiv informasjon.
• DPPB forekommer mest i den første uken etter polypektomi og ekstremt sjelden i den andre uken etter polypektomi [4].

Det er mange kjente ukjente og ukjente ukjente.

Vi foreslår å bruke en rask kvalitativ FIT-test for å bli selvadministrert daglig av pasienten de første 2 ukene etter koloskopi, etter hver passasje av avføring.

Dette vil forhåpentligvis identifisere et ønskelig dynamisk mønster av FIT-resultater:

• Positiv daglig frem til dag X, negativ etterpå
• Positiv daglig frem til dag X, negativ etterpå, men så igjen positiv på dag Y like før DPPB. Vi kunne hypotetisk tatt en hurtigtest på dag Y, og hvis negativt kanskje la pasienten fortsette med sine vanlige aktiviteter, hobbyer og ferier.

Den foreslåtte kvalitative raske FIT er HEMOTRUST (Biosyntex, Sveits, www.biosyntex.com). Cut-off for HEMOTRUST er 6 mikrog/g, som er lavere enn avanserte adenomer før polypektomiverdier og høyere enn postpolypektomiverdier for både avanserte og ikke-avanserte adenomer [8].

Mål med forskningsprosjektet Vi tar sikte på å studere den DPPB-prediktive verdien av FIT etter reseksjon av avanserte kolorektale adenomer.

Spørsmål til forskningsprosjektet Er det en dynamikk i f-Hb tilstedeværelse etter reseksjon av avanserte adenomer? Er denne dynamikken annerledes hos pasienter med DPPB etter reseksjon av avanserte adenomer? Kan vi forutsi DPPB ved å studere f-Hb-dynamikk ved å bruke kvalitativ rask FIT?

Hypotese F-Hb vurderingsdynamikken ved bruk av kvalitativ rask FIT kan bidra til å forutsi DPPB på individnivå.