Sanguinamento post polipectomia. Que Sera, Sera? Quel che sarà sarà? (FILLIP)

Perché preoccuparsi del sanguinamento ritardato post-polipectomia (DPPB)? Uno su 40 pazienti sottoposti a polipectomia per polipi di grandi dimensioni ne avrà. Un'ampia revisione sistematica di 50 studi comprendente 6.779 polipi di grandi dimensioni > 20 mm resecati mediante polipectomia, resezione endoscopica della mucosa (EMR) o dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD), "in blocco" o in pezzi, ha avuto un'incidenza di DPPB del 2,6% (2,1 % - 3,2%) [1].

Possiamo prevedere in generale quale gruppo di pazienti ha maggiori probabilità di avere DPPB? Jaruvongvanich et al [2] hanno progettato una meta-analisi di 12 studi su 14.313 pazienti. Il tasso DPPB aggregato è stato pari all’1,5% (0,7% - 3,4%). Malattia cardiovascolare (OR = 1,55), ipertensione (OR = 1,53), dimensione dei polipi > 10 mm (OR = 3,41) e polipi localizzati nel colon destro (OR = 1,60) sono stati identificati come fattori di rischio significativi per DPPB, mentre età, sesso , consumo di alcol, fumo, diabete, malattia cerebrovascolare, morfologia peduncolata e istologia del carcinoma non lo erano.

Huai et al [3] hanno progettato un nomogramma per la previsione del DPPB, basato su 6 parametri, con un'AUC elevata di 0,824 nel modello di validazione, come nella Figura 1, di seguito. Il modello afferma che gli uomini anziani in terapia anticoagulante, con polipi peduncolati sul lato destro hanno maggiori probabilità di sanguinare più spesso. Età, sesso e morfologia peduncolata sono stati inclusi nel modello come fattori di rischio, a differenza del documento precedentemente menzionato [2]. Probabilmente la giuria è ancora fuori per alcuni fattori di rischio.

Eppure, a livello individuale, cosa potrebbe fare un paziente? Si potrebbe proporre una forma di sorveglianza attiva per il DPPB?

Ecco un'idea. Test immunochimico fecale (FIT). FIT è in grado di rilevare piccole quantità di emoglobina nei volti. Viene utilizzato per lo screening della popolazione affetta da cancro del colon-retto in individui asintomatici a rischio medio (ad es. da 50 a 75 anni) o nelle cure primarie in alcuni gruppi di individui sintomatici, senza sanguinamento rettale evidente, come strumento decisionale aggiuntivo per la valutazione della colonscopia [5]. Una recente meta-analisi su oltre 6 milioni di individui asintomatici a rischio medio, di cui più di 2,6 milioni hanno completato un test FIT di screening, ha rilevato un tasso di positività del 5,4%, un tasso di completamento della colonscopia dell'85%, un tasso di rilevamento di adenoma del 47,8%, un tasso di completamento della colonscopia del 25,3% tasso di rilevamento di adenomi avanzati e un tasso di cancro del colon-retto del 5,1% [6].

I cut-off dell’emoglobina fecale (f-Hb) sono fissati a 10 o 20 microg/g di feci nella maggior parte dei programmi di screening, a seconda dell’incidenza del cancro del colon-retto e della disponibilità della colonscopia da parte del sistema sanitario [7]. Il risultato FIT viene solitamente letto nel laboratorio centrale da macchine specializzate con soglia limite fissata dai responsabili delle politiche sanitarie.

Mowat et al [8] hanno utilizzato i test FIT in modo diverso. Hanno studiato la dinamica dei valori FIT, prima e dopo la colonscopia con polipectomia. Hanno scoperto che la mediana di f-Hb pre-polipectomia era significativamente maggiore negli adenomi avanzati rispetto agli adenomi non avanzati (6,0 vs. 1,0 μg/g di feci, p < 0,0001). Per i pazienti con FIT sia pre che post polipectomia, la dinamica ha mostrato una diminuzione significativa per gli adenomi avanzati (19,2 microg/g pre-polipectomia che diminuiscono a 3,5 microg/g post-polipectomia, p=0,01) ed è rimasta abbastanza costante e bassa per i non-polipectomia. adenomi avanzati (da 0,8 microg/g pre-polipectomia a 1,0 microg/g post-polipectomia, p = 0,96). Da notare che gli autori raccomandavano ai pazienti di eseguire il secondo test FIT dopo 3 settimane per consentire la guarigione del sito di resezione del colon-retto, un intervallo scelto arbitrariamente in base all'esperienza. Ciò teoricamente eviterebbe valori elevati di test FIT quantitativi falsi positivi dovuti a sanguinamento occulto dal sito di resezione.

Forse possiamo usare FIT per la sorveglianza DPPB. Ci sono però alcuni ostacoli:

• Il tempo necessario per l'epitelizzazione di un sito di resezione non è noto, forse 3 settimane come hanno ipotizzato Mowat et al [8]. Dipende dalla dimensione della lesione e se il sito di resezione è stato chiuso con clip metalliche.
• Il sanguinamento occulto dal sito di resezione dipende dal tempo necessario all'epitelizzazione, dalla coagulazione profilattica dei vasi al termine della procedura (snare tip, APC, CoagGrasper), dall'uso del gel emostatico (Purastat).
• La probabilità di un FIT positivo dipende dal sanguinamento occulto dal sito di resezione, dalla posizione (retto rispetto al colon destro) e dal valore di cut-off del FIT.
• La lettura centralizzata del laboratorio FIT per i test quantitativi richiede una certa quantità di tempo (tempo dell'ufficio postale) che va contro lo scopo di un risultato rapido per un'informazione predittiva individuale immediata.
• La DPPB si verifica principalmente nella prima settimana dopo la polipectomia ed estremamente raramente nella seconda settimana dopo la polipectomia [4].

Ci sono molte incognite conosciute e incognite sconosciute.

Proponiamo di utilizzare un test rapido FIT qualitativo da autosomministrarsi quotidianamente dal paziente nelle prime 2 settimane dopo la colonscopia, dopo ogni passaggio di feci.

Si spera che ciò identifichi un modello dinamico desiderabile di risultati FIT:

• Positivo tutti i giorni fino al giorno X, negativo successivamente
• Positivo tutti i giorni fino al giorno X, negativo dopo, ma poi di nuovo positivo nel giorno Y subito prima del DPPB. Potremmo ipoteticamente fare un test rapido nel giorno Y e, se negativo, magari lasciare il paziente a svolgere le sue solite attività, hobby e vacanze.

Il FIT rapido qualitativo proposto è HEMOTRUST (Biosyntex, Svizzera, www.biosyntex.com). Il cut-off per HEMOTRUST è 6 microg/g, che è inferiore ai valori pre-polipectomia di adenoma avanzato e superiore ai valori post-polipectomia sia per gli adenomi avanzati che per quelli non avanzati [8].

Scopo del progetto di ricerca Il nostro obiettivo è studiare il valore predittivo del DPPB del FIT dopo resezione di adenomi colorettali avanzati.

Domanda progetto di ricerca Esiste una dinamica della presenza di f-Hb dopo resezione di adenomi avanzati? Questa dinamica è diversa nei pazienti con DPPB dopo resezione di adenomi avanzati? Potremmo prevedere il DPPB studiando la dinamica dell'f-Hb utilizzando un FIT rapido qualitativo?

Ipotesi La dinamica della valutazione di f-Hb utilizzando il FIT rapido qualitativo può aiutare a prevedere il DPPB a livello individuale.