Sangrado postpolipectomía. ¿Qué será, será? ¿Lo que sea sera? (FILLIP)

¿Por qué debería uno preocuparse por el sangrado pospolipectomía retardado (DPPB)? Uno de cada 40 pacientes con polipectomía por pólipos grandes la tendrá. Una gran revisión sistemática de 50 estudios que incluyeron 6.779 pólipos grandes > 20 mm resecados mediante polipectomía, resección endoscópica de la mucosa (REM) o disección endoscópica de la submucosa (ESD), "en bloque" o por partes ha tenido una incidencia de BPPD del 2,6 % (2,1 % - 3,2%) [1].

¿Podemos predecir en general qué grupo de pacientes tienen más probabilidades de tener DPPB? Jaruvongvanich et al [2] han diseñado un metanálisis de 12 estudios sobre 14.313 pacientes. La tasa DPPB combinada fue del 1,5% (0,7% - 3,4%). La enfermedad cardiovascular (OR = 1,55), la hipertensión (OR = 1,53), el tamaño de los pólipos > 10 mm (OR = 3,41) y los pólipos localizados en el colon derecho (OR = 1,60) se identificaron como factores de riesgo significativos de PPD, mientras que la edad, el sexo , el consumo de alcohol, el tabaquismo, la diabetes, la enfermedad cerebrovascular, la morfología pediculada y la histología del carcinoma no lo fueron.

Huai et al [3] han diseñado un nomograma para la predicción de DPPB, basado en 6 parámetros, con un AUC alto de 0,824 en el modelo de validación, como se muestra en la Figura 1 a continuación. El modelo afirma que los hombres mayores que toman anticoagulantes y con pólipos pediculados en el lado derecho tienen probabilidades de sangrar con más frecuencia. La edad, el sexo y la morfología pediculada se incluyeron en el modelo como factores de riesgo, a diferencia del artículo mencionado anteriormente [2]. Es probable que aún no se haya decidido sobre ciertos factores de riesgo.

Sin embargo, a nivel individual, ¿qué podría hacer un paciente? ¿Podría proponerse una forma de vigilancia activa de la DPPB?

He aquí una idea. Prueba Inmunoquímica Fecal (FIT). FIT puede detectar cantidades diminutas de hemoglobina en las caras. Se utiliza para la detección poblacional de cáncer colorrectal en individuos asintomáticos de riesgo promedio (p. ej. 50 a 75 años) o en atención primaria en ciertos grupos de individuos sintomáticos, sin sangrado rectal evidente, como herramienta de decisión complementaria para la evaluación de la colonoscopia [5]. Un metaanálisis reciente sobre más de 6 millones de personas asintomáticas con riesgo promedio, de las cuales más de 2,6 millones completaron una prueba FIT de detección, encontró una tasa de positividad del 5,4%, una tasa de finalización de colonoscopia del 85%, una tasa de detección de adenomas del 47,8% y una tasa de detección de adenomas del 47,8%. tasa de detección de adenoma avanzado y una tasa de cáncer colorrectal del 5,1% [6].

Los límites de hemoglobina fecal (f-Hb) se establecen en 10 o 20 microg/g de heces en la mayoría de los programas de detección, dependiendo de la incidencia del cáncer colorrectal y la disponibilidad de colonoscopias del sistema sanitario [7]. El resultado del FIT generalmente se lee en el laboratorio central mediante máquinas especializadas con un umbral de corte establecido por los responsables de las políticas de salud.

Mowat et al [8] han utilizado las pruebas FIT de manera diferente. Estudiaron la dinámica de los valores FIT, antes y después de la colonoscopia con polipectomía. Han descubierto que la mediana de f-Hb previa a la polipectomía era significativamente mayor en los adenomas avanzados en comparación con los adenomas no avanzados (6,0 frente a 1,0 μg/g de heces, p <0,0001). Para los pacientes con FIT tanto antes como después de la polipectomía, la dinámica mostró una disminución significativa para los adenomas avanzados (19,2 microg/g antes de la polipectomía disminuyendo a 3,5 microg/g después de la polipectomía, p = 0,01) y se mantuvo bastante constante y baja para los pacientes sin polipectomía. adenomas avanzados (0,8 microg/g prepolipectomía a 1,0 microg/g postpolipectomía, p = 0,96). Cabe señalar que los autores recomendaron a los pacientes que se realizara la segunda prueba FIT después de 3 semanas para permitir la curación del sitio de resección colorrectal, un intervalo elegido arbitrariamente según la experiencia. En teoría, esto evitaría valores elevados y falsos positivos de la prueba FIT cuantitativa debido a un sangrado oculto en el sitio de resección.

Quizás podamos utilizar FIT para la vigilancia DPPB. Sin embargo, existen algunos obstáculos:

• Se desconoce el tiempo transcurrido hasta la epitelización del sitio de resección, posiblemente 3 semanas, como supusieron Mowat et al [8]. Depende del tamaño de la lesión y de si el sitio de resección se ha cerrado con clips metálicos.
• El sangrado oculto en el sitio de resección depende del tiempo hasta la epitelización, la coagulación profiláctica de los vasos al final del procedimiento (punta de lazo, APC, CoagGrasper) y el uso de gel hemostático (Purastat).
• La probabilidad de un FIT positivo depende del sangrado oculto en el sitio de resección, la ubicación (recto versus colon derecho) y el valor de corte del FIT.
• La lectura central del laboratorio FIT para pruebas cuantitativas requiere una cierta cantidad de tiempo (tiempo de oficina de correos), lo que desafía el propósito de un resultado rápido para una información predictiva individual inmediata.
• El DPPB ocurre principalmente en la primera semana después de la polipectomía y muy raramente en la segunda semana después de la polipectomía [4].

Hay muchas incógnitas conocidas e incógnitas desconocidas.

Proponemos utilizar una prueba FIT cualitativa rápida que el paciente autoadministrará diariamente en las primeras 2 semanas después de la colonoscopia, después de cada evacuación de heces.

Se espera que esto identifique un patrón dinámico deseable de resultados FIT:

• Positivo diario hasta el día X, negativo después
• Positivo diariamente hasta el día X, negativo después, pero luego nuevamente positivo en el día Y justo antes de DPPB. Hipotéticamente podríamos hacer una prueba rápida en el día Y y, si es negativo, tal vez dejar al paciente con sus actividades, pasatiempos y vacaciones habituales.

El FIT rápido cualitativo propuesto es HEMOTRUST (Biosyntex, Suiza, www.biosyntex.com). El límite de HEMOTRUST es 6 microg/g, que es inferior a los valores previos a la polipectomía del adenoma avanzado y superior a los valores posteriores a la polipectomía tanto para los adenomas avanzados como para los no avanzados [8].

Objetivo del proyecto de investigación Nuestro objetivo es estudiar el valor predictivo de DPPB de FIT después de la resección de adenomas colorrectales avanzados.

Pregunta del proyecto de investigación ¿Existe una dinámica de presencia de f-Hb después de la resección de adenomas avanzados? ¿Esta dinámica es diferente en pacientes con DPPB después de la resección de adenomas avanzados? ¿Podríamos predecir DPPB estudiando la dinámica de f-Hb utilizando FIT rápido cualitativo?

Hipótesis La dinámica de evaluación de f-Hb utilizando FIT rápido cualitativo puede ayudar a predecir DPPB a nivel individual.