Polypektomian jälkeinen verenvuoto. Que Sera, Sera? Mitä tulee, tuleeko? (FILLIP)

Miksi pitäisi olla huolissaan viivästyneestä polypektomian jälkeisestä verenvuodosta (DPPB)? Yksi 40:stä potilaasta, joille on tehty polypektomia suurten polyyppien vuoksi, saa sen. Laajassa systemaattisessa katsauksessa 50 tutkimuksesta, mukaan lukien 6779 suurta yli 20 mm:n polyyppiä, jotka on leikattu polypektomialla, endoskooppisella limakalvoresektiolla (EMR) tai endoskooppisella submukosaalisen dissektiolla (ESD), "en bloc" tai pala-aterialla, DPPB-insidenssi on ollut 2,6 % (2,1). % - 3,2 %) [1].

Voimmeko yleisesti ennustaa, millä potilaiden ryhmällä on todennäköisemmin DPPB? Jaruvongvanich et al [2] ovat suunnitelleet meta-analyysin 12 tutkimuksesta 14 313 potilaalla. Yhdistetty DPPB-prosentti oli 1,5 % (0,7 % - 3,4 %). Sydän- ja verisuonisairaudet (OR = 1,55), verenpainetauti (OR = 1,53), polyyppien koko > 10 mm (OR = 3,41) ja oikeassa paksusuolessa sijaitsevat polyypit (OR = 1,60) tunnistettiin merkittäviksi DPPB-riskitekijöiksi, kun taas ikä, sukupuoli , alkoholinkäyttö, tupakointi, diabetes, aivoverisuonitaudit, morfologia, jossa ei ole kantaja, ja karsinoomahistologia eivät olleet.

Huai et al [3] ovat suunnitelleet nomogrammin DPPB-ennusteelle, joka perustuu 6 parametriin, korkealla AUC-arvolla 0,824 validointimallissa, kuten alla olevassa kuvassa 1. Mallissa todetaan, että vanhemmat miehet, jotka käyttävät antikoagulanttia ja joilla on polyyppeja oikealla puolella, vuotavat todennäköisesti useammin. Ikä, sukupuoli ja pedunculated morfologia sisällytettiin malliin riskitekijöinä toisin kuin aiemmin mainittiin [2]. Tuomaristo on luultavasti edelleen poissa tietyistä riskitekijöistä.

Mutta mitä potilas voisi tehdä yksilötasolla? Voidaanko DPPB:lle ehdottaa aktiivista valvontaa?

Tässä on idea. Ulosteen immunokemiallinen testi (FIT). FIT voi havaita pieniä määriä hemoglobiinia kasvoilta. Sitä käytetään paksusuolensyövän populaatioseulonnassa oireettomilla keskimääräisen riskin yksilöillä (esim. 50–75-vuotiaat) tai perusterveydenhuollossa tietyissä oireista kärsivien henkilöiden ryhmissä ilman selvää peräsuolen verenvuotoa apuvälineenä kolonoskopian arvioinnissa [5]. Äskettäinen meta-analyysi yli 6 miljoonasta oireettomasta keskiriskin yksilöstä, joista yli 2,6 miljoonaa suoritti FIT-seulonnan, on todennut positiivisuusasteen 5,4 %, kolonoskopian valmistumisaste 85 %, adenooman havaitsemisaste 47,8 % ja 25,3 %. edennyt adenooman havaitsemisprosentti ja 5,1 % paksusuolensyövän määrä [6].

Ulosteen hemoglobiinin (f-Hb) raja-arvot on asetettu 10 tai 20 mikrog/g ulostetta useimmissa seulontaohjelmissa riippuen kolorektaalisyövän ilmaantuvuudesta ja terveydenhuoltojärjestelmän kolonoskopian saatavuudesta [7]. FIT-tulos luetaan yleensä keskuslaboratoriossa erikoiskoneilla, joiden raja-arvot ovat terveyspolitiikan päättäjien asettamia.

Mowat ym. [8] ovat käyttäneet FIT-testejä eri tavalla. He tutkivat FIT-arvojen dynamiikkaa ennen ja jälkeen kolonoskopiaa ja polypektomiaa. He ovat havainneet, että mediaani ennen polypektomiaa oleva f-Hb oli merkittävästi suurempi edenneissä adenoomeissa verrattuna ei-edenneisiin adenoomeihin (6,0 vs. 1,0 μg/g ulostetta, p < 0,0001). Potilailla, joilla oli sekä ennen polypektomiaa että sen jälkeistä FIT-tapausta, dynamiikka osoitti merkittävää laskua edenneiden adenoomien osalta (19,2 mikrog/g ennen polypektomiaa laski 3,5 mikrogrammaan/g polypektomian jälkeen, p = 0,01) ja pysyi melko vakiona ja alhaisena ei-hoidolla. pitkälle edenneet adenoomat (0,8 mikrog/g ennen polypektomiaa - 1,0 mikrog/g polypektomian jälkeen, p = 0,96). Huomattakoon, että kirjoittajat suosittelivat potilaita ottamaan toisen FIT-testin 3 viikon kuluttua kolorektaalisen resektiokohdan paranemisen mahdollistamiseksi. Aikaväli valittiin mielivaltaisesti kokemuksen perusteella. Tällä vältettäisiin teoriassa väärät positiiviset kohonneet kvantitatiiviset FIT-testiarvot, jotka johtuvat piilevästä verenvuodosta resektiokohdasta.

Ehkä voimme käyttää FIT:tä DPPB-valvontaan. On kuitenkin olemassa muutamia esteitä:

• Aikaa resektiokohdan epitelisoitumiseen ei tunneta, mahdollisesti 3 viikkoa, kuten Mowat et al [8] ovat olettaneet. Se riippuu leesion koosta ja siitä, onko resektiokohta suljettu metalliklipsiin.
• Okkulttinen verenvuoto resektiokohdasta riippuu epiteelisoitumiseen kuluneesta ajasta, verisuonten profylaktisesta koagulaatiosta toimenpiteen lopussa (virvelen kärki, APC, CoagGrasper), hemostaattisen geelin (Purastat) käytöstä.
• Positiivisen FIT:n todennäköisyys riippuu piilevästä verenvuodosta resektiokohdasta, sijainnista (peräsuole vs. oikea paksusuole) ja FIT-raja-arvosta.
• FIT-laboratorion keskuslukeminen kvantitatiivisia tutkimuksia varten vie tietyn ajan (postiaika), mikä uhmaa nopean tuloksen tarkoitusta välittömälle yksilölliselle ennustetiedolle.
• DPPB esiintyy useimmiten ensimmäisellä viikolla polypektomian jälkeen ja erittäin harvoin toisella viikolla polypektomian jälkeen [4].

Tunnettuja tuntemattomia ja tuntemattomia on paljon.

Suosittelemme käyttämään nopeaa kvalitatiivista FIT-testiä, jonka potilas antaa itse päivittäin ensimmäisten 2 viikon aikana kolonoskopian jälkeen, jokaisen ulosteen läpikulun jälkeen.

Tämä toivottavasti tunnistaa FIT-tulosten toivotun dynaamisen mallin:

• Positiivinen päivittäin päivään X asti, negatiivinen sen jälkeen
• Positiivinen päivittäin päivään X, negatiivinen sen jälkeen, mutta sitten taas positiivinen päivänä Y juuri ennen DPPB:tä Voisimme hypoteettisesti tehdä pikatestin päivänä Y ja jos negatiivinen, ehkä jättää potilaan jatkamaan tavanomaisia ​​toimintojaan, harrastuksiaan ja lomapäiviään.

Ehdotettu laadullinen nopea FIT on HEMOTRUST (Biosyntex, Sveitsi, www.biosyntex.com). HEMOTRUSTin raja-arvo on 6 mikrog/g, mikä on pienempi kuin edenneen adenooman arvot ennen polypektomiaa ja korkeampi kuin polypektomian jälkeiset arvot sekä edenneissä että ei-edenneissä adenoomissa [8].

Tutkimusprojektin tarkoitus Tavoitteenamme on tutkia FIT:n DPPB-ennustetta pitkälle edenneiden kolorektaalisten adenoomien resektion jälkeen.

Tutkimusprojektin kysymys Onko f-Hb:n läsnäolo dynamiikkaa edenneiden adenoomien resektion jälkeen? Onko tämä dynaaminen erilainen potilailla, joilla on DPPB pitkälle edenneiden adenoomien resektion jälkeen? Voisimmeko ennustaa DPPB:tä tutkimalla f-Hb:n dynamiikkaa käyttämällä kvalitatiivista nopeaa sovitusta?

Hypoteesi F-Hb-arviointidynamiikka, jossa käytetään kvalitatiivista nopeaa FIT:tä, voi auttaa ennustamaan DPPB:tä yksilötasolla.